第三节 治疗策略
根据异常心理的不同类型、特点和严重程度，对于异常心理的干预和治疗是全方位的综合治疗为主，到目前为止，有效的治疗方式主要有如下几个方面:
一、药物治疗
导致异常心理的原因尚未完全阐明，但精神药理和生化的一些研究结果表明，脑内多巴胺和5-羟色胺及其他神经递质功能紊乱与异常心理的产生相关。因此可以通过药物来改善和减轻异常的思维、情感和行为。目前临床上常用的药物大体可分为抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物和情感稳定剂类药物。
(一)抗精神病药物
1.治疗机理
目前应用的抗精神病药物多有阻滞中枢神经系统多巴胺受体的功能。通过阻断多巴胺受体，可使部分患者的幻觉、妄想、思维散漫和行为障碍等所谓的阳性症状得到缓解。而利培酮及以后的新型药物除多巴胺阻断功能外，还有强烈的中枢抗5-羟色胺的作用，因而对思维贫乏、情感淡漠、意志减退等阴性症状也有较好的疗效。
2.治疗原则
在使用抗精神病药物治疗时，应遵循以下基本原则:①原则上采用单一用药治疗，一般从小剂量开始，缓慢加量，2周内加到治疗量;②对治疗依从性极差的患者最好使用长效制剂;③对于伴有抑郁焦虑、药源性反应和难治性病例，可考虑合并用药;④症状控制后仍要小剂量维持2～3年。
(二)抗抑郁药物
1.治疗机理
不同种类的抗抑郁药作用机制不同，单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibators.MAOIs)通过抑制中枢神经系统内单胺氧化酶的活性，抑制单胺类神经递质氧化代谢从而使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高，发挥抗抑郁作用。三环类抗抑郁药(tricyclic antidepresants，TCAs)主要通过对突触前单胺类神经递质再摄取的抑制，使突触间隙NE和5-HT含量增高从而达到治疗目的，以增加突触间隙单胺递质的浓度。四环类抗抑郁药(tetracyclic antidepressants)的作用机制是选择性抑制去甲肾上腺素的再摄取，对其他递质系统的影响小。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors.SSRIs)通过选择性抑制5-羟色胺的再摄取而使突触间隙5-羟色胺增多，该类药物对焦虑的疗效也比较好，对老年患者的安全性高，成为全球公认的一线抗抑郁药物。5-羟色胺和去甲肾上腺素双重摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，高剂量对多巴胺再摄取抑制作用，此类药物的特点是疗效与剂量有关。NE能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)主要是通过阻断中枢突触前NE能神经元α2自身受体及异质受体，增强NE和5-HT的释放。
2.治疗原则
在使用抗抑郁药物时应遵守如下基本原则:①诊断要确切，要全面考虑患者特点，坚持用药个体化原则;②早发现早治疗，抑郁症的演变通常是由轻度到重度，如果在轻度忧郁的时候及早发现与及早治疗，预后通常会比较好，且治疗时间可缩短;③坚持从小剂量开始用药，逐步递增的原则，采用最小有效量，可使不良反应减至最少，小剂量疗效不佳时，可根据不良反应和耐受情况。再增至足量并使用足够长的疗程;④尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，一般不主张联合应用抗抑郁药;⑤要坚持长期维持性治疗，确认无效者，方可考虑换药。
(三)抗焦虑药物
1.治疗机理
苯二氮
类药物的中枢作用部位主要在边缘系统和网状结构。对大脑边缘系统选择性地抑制，通过与GABA受体的专一位点结合，增加了GABA受体与其神经递质的GABA的亲和力，从而减轻焦虑紧张情绪，同时也会起到助眠作用。非苯二氮
类的目前常用药物为丁螺环酮和坦度螺酮。该类药为5-HT1A受体激动剂，与特异的5-HT受体结合，尤其是边缘系统部位，从面发挥其抗焦虑作用。
2.治疗原则
苯二氮
类药物应该明确临床症状，根据药物的药理学特点和产生依赖的潜伏期决定治疗期限。治疗时应避免驾驶和操纵机器等作业。避免长期大量用药及突然停药，妊娠期女性应禁用。非苯二氮
类药物长期治疗优于苯二氮
类药物，根据病情逐渐加量，老年人适当减量。
(四)心境稳定剂
1.治疗机理
碳酸锂是治疗躁狂症的标准药物，其作用机制尚未完全阐明。一般认为其作用在于抑制去甲肾上腺素的释放，并增加其回收，使突触后膜的受体部位去甲肾上腺素的含量减少。另一作用机制是:锂能取代钠透过细胞膜，但不能为钠泵有效地运转，锂在细胞内逐渐累积，从而改变了膜的性质，抑制神经传导过程。此外，锂还可影响钙离子代谢，改变中枢神经系统的兴奋性。此外，碳酸锂尚可促进5-羟色胺合成，使5-羟色胺含量增加，亦有助于情绪的稳定。卡马西平为钠通道调节剂，可通过增强钠通道的灭活效能，限制突触后神经元高频动作电位的发散，以及通过阻断突触前钠通道和动作电位发散，阻断神经递质的释放。治疗作用通过对多巴胺和肾上腺素积累的抑制和增加中枢5-羟色胺的传递作用实现的。丙戊酸盐则可能通过对脑内γ-氨基丁酸代谢的调节发挥作用。
2.治疗原则
小剂量开始，逐渐加至治疗量，维持治疗时间取决于发作的频率及以往每次发作的持续时间。缓解不全者往往需连续服用维持量多年。双相障碍反复发作，特别是三环类药物用后促使患者由抑郁转为躁狂状态，较长时间服用药物，有助病情稳定。
二、心理治疗
心理治疗(psychotherapy)亦称为精神治疗，就是应用心理学的理论和方法，通过改变患者的认知情绪和行为，调整与保持个体与环境之间的平衡，从而达到治疗目的。心理治疗的远期目标是使患者自我成长，改善生活质量，恢复健全的生理、心理、社会功能，从而提高适应自然环境的能力。按照理论流派来讲，常见的流派有心理动力学或精神分析治疗、行为治疗、认知治疗、人本主义治疗等。
(一)治疗机制
精神分析治疗的原理为通过挖掘患者的潜意识，把患者的潜意识变为意识化，通过其心理冲突得到解决，从而起到治疗作用。行为治疗则是帮助患者通过学习，改变不良行为，塑造健康的行为方式。认知疗法的原理是通过分析，找出来访者的错误的或为合理的思维方式或信念，加以纠正，代之以合理的认知方式，达到治疗效果。而人本主义治疗则相信每个人都有自我痊愈的潜力，治疗过程就是帮助来访者挖掘这种潜力，从而治愈自己。
(二)治疗原则
1.和谐性
主要包括两个方面，一是患者、医生、治疗方法之间的和谐，指治疗室及其周围环境与所选择治疗方法的和谐，也包括社会文化环境与所选择的治疗方法的和谐。
2.针对性
应根据患者的诊断、病情、心理状态、问题性质、个性基础、文化程度、家庭情况及社会文化背景等，选取全程的治疗方法。
3.计划性
有明确的治疗方案和治疗目标，包括采用的具体手段、时间、步骤，并预测治疗过程中可能出现的各种问题及相应措施。
4.灵活性
根据新的情况灵活地变化治疗程序和方法。
5.保密性
心理治疗往往涉及患者或来访者的各种隐私，除有合法的法律需要证明外，治疗师不得将患者的具体材料泄露给任何人或任何机构。
6.综合性
每一种心理治疗方法都不是万能的，可以整合各种心理治疗，也可以和其他的生物学手段共同进行。
三、物理治疗
主要通过声、光、冷、热、电、力等物理因子进行治疗，针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理及心理功能。目前常见的有效的治疗主要有无抽搐电休克治疗(MECT)和经颅磁刺激治疗(transcranialmagnetic stimulation，TMS)。
(一)无抽搐电休克治疗
又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，是在通电治疗前，先注射适量的肌肉松弛剂，然后利用一定量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐以达到控制精神症状的一种治疗方法。尤其对严重的抑郁、自伤和拒食、极度兴奋、冲动伤人和毁物、药物疗效不佳的患者疗效显著。
(二)经颅磁刺激治疗
重复经颅磁刺激(rTMS)用于治疗主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激的作用则相反，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病。对rTMS刺激的局部神经通过神经网络之间的联系和互相作用对多部位功能产生影响;对于不同患者的大脑功能状况，需用不同的强度、频率、刺激部位、线圈方向来调整，从而取得良好的治疗效果。