第三节　社交焦虑障碍

【案例】

男性，21岁，主诉:与人交往困难6年余。患者初二转学，到新学校后感到与老师、同学交往不自在，怕别人看出他的不自在或言行举止不恰当，因而更加不愿与人交往，交流说话时不敢与别人对视，回避别人的注视，常常低头说话，紧张，脸红，心慌，出汗，因而尽量回避和人交流，见到老师、不熟悉的同学远远躲开或绕道走，以避免和人打招呼;从不主动在课堂上发言，公开场合讲话感到紧张，表现同上;与家人、熟悉的同学朋友在一起时轻松自如。上大学后想锻炼自己的社交能力，参加了学校的一些社团活动，自感进步很慢，与陌生人或不太熟悉的人在一起就不自在、紧张不安、脸红、心慌;在火车站排队买票时都有上述紧张的表现，实在受不了这种紧张不安的感觉，只好请好友帮忙买票。患者对此十分苦恼，寻求医疗帮助。

一、概述

社交焦虑障碍(social anxiety disorder)，也称为社交恐怖症(social phobia)，即对暴露于生人面前或可能被别人注视的社交、工作场合感到明显而持久的害怕;患者害怕的并非某个具体的事物或场所，而是害怕被他人评判或在他人面前出丑，患者因此而回避社交场所，患者的日常生活会受到严重干扰。许多人在当众发言或加入其他人的谈话时会有紧张或害羞的体验，但社交焦虑障碍的患者在社交场合的害怕和回避的程度远远超过这种常见的紧张感，如表现发抖、出汗、眩晕、心悸、头脑混乱甚至惊恐发作等，无法正常学习、工作或生活。

社交焦虑障碍的发病年龄较早，可以在儿童或青春期早期发病，持续至成年甚至老年;常与情绪失调、其他焦虑障碍、反社会人格障碍交织在一起，也是以后发生抑郁症、物质滥用等的危险因素。该疾病如果不治疗会长期影响困扰患者的生活;但只有约半数的患者寻求治疗，而且多在病后15～20年。西方国家的调查资料显示其终身患病率为10%～13%。美国Kessler等的调查显示其终生患病率约12%，约8%的成年美国人被诊断患有该病，每8个美国人中有1个曾有社交焦虑障碍的症状。女性较男性更容易罹患该疾病，有研究认为女性患者比男性患者的症状更严重，尤其在公开演讲等需要表现的场合。

二、病因

(一)生理因素

2000年在上海召开了有关社交恐怖症的研讨会，主讲人美国著名精神病学教授戴维西汉先生说，社交恐怖症的发病是因为人体内一种叫“5-羟色胺”的化学物质失调所致。这种物质负责向大脑神经细胞传递信息。这种物质过多或过少都可引起人们的恐惧情绪。

(二)心理社会因素

1.心理因素

患者一般自尊心较强，害怕被别人拒绝，或者对自己的外貌没有信心。

2.家庭因素

从小性格受到压抑，或者是父母没有教会他们社交的技能，或者是家庭搬迁过于频繁。

3.社会因素

本身所处的社会环境较为恶劣，与人交往时受到的挫折居多。

4.思维方式

性格其实就是人自身思维方式的一种外在体现，不正确的思维方式造就了社交焦虑障碍。比如过分的完美主义者受到打击后带来的过分自身反省，每个社交焦虑障碍患者都应该对“自己”(本我、自我、超我)有充分的了解。

三、临床表现

社交焦虑障碍的主要特点是惧怕在社交场所或公共场所出丑、被他人评判，逃避与人交流。社交焦虑障碍的表现可以有以下情况:

1.广泛性社交焦虑障碍

患者在对很多或所有社交场合均有强烈的恐惧;害怕自己成为别人注意的中心，害怕被介绍给陌生人，总感觉周围每个人都在看着自己，观察自己的小动作，担心别人对自己有看法;害怕在公共场所进餐、喝饮料，因为担心自己会发出声音或把物品掉在地上令自己尴尬;不敢当众书写或签名，担心别人看到其发抖的手;为避免难堪，回避到公共卫生间大小便等等。患者知道自己的紧张和恐惧不合理，但仍设法回避相关的社交场合。有的患者会表现与社会隔离，对必须参加的活动充满预期性的焦虑，承受强烈的焦虑和痛苦经历必须参加的社交活动，并尽可能提前结束活动提前离开。患者的这种回避行为会影响患者的个人生活、社交关系及职业功能等。

2.特定社交焦虑障碍

只害怕某些特殊的社交场合或情境，如当众发言、当众表演等，此时患者感到极度恐惧，变得说话结结巴巴，甚至愣在当场不知道该说什么;但在别的社交场合并不感到恐怖。

四、诊断标准

DSM-5关于社交焦虑障碍的诊断标准:

A.对暴露于可能被其他人仔细观察的社会情境，明显的害怕或焦虑，这些社交情境包括社交交流(如进行对话、与不熟悉的人会面等)，被别人观察(如吃、喝等行为)，在别人面前表演(如演讲等)。

注意:在儿童，必须有在与同龄人或小伙伴的交往中过度的焦虑恐惧，才能诊断社交焦虑障碍，仅在与成人交往的场合紧张害怕不能诊断该病。

B.患者担心自己的行为方式或表现出来的焦虑会导致别人负面的评价、令人羞辱或尴尬、导致别人的拒绝或冒犯他人。

C.某些社交场合几乎总是能够促发害怕或焦虑。

注意:在儿童，恐惧或焦虑可能通过哭泣、发脾气、战栗、紧抱、畏缩、或不能在社交场合说话表现出来。

D.患者回避这些社交场合或者带着强烈的恐惧和焦虑忍受这些社交场合。

E.害怕和焦虑与这些社会情境带来的实际威胁以及社会文化环境不一致。

F.害怕、焦虑、或回避行为是持续的，通常持续6个月或以上。

G.害怕、焦虑、或回避行为导致临床上显著的痛苦或社会功能、职业、或其他重要功能方面的损害。

H.害怕、焦虑、或回避行为，不是由于某些物质(如药物滥用、治疗药物)的生理效应或其他身体状况产生的。

I.害怕、焦虑或逃避行为不能以其他精神障碍如惊恐障碍、躯体变形障碍、自闭症谱系障碍的症状更好地解释。

J.如果存在其他的身体状况(如帕金森病、肥胖症、烧伤或外伤导致的畸形)，这种害怕、焦虑、或回避行为应该明显与其无关，或者明显过度。

标注如果是:

仅仅限于表演状态:恐惧限定于在公共场所演讲或者表演时。

(这种表演恐惧会严重影响患者的职业生涯，如经常参加表演的音乐家、舞蹈家、演员、运动员等、某些工作需要定期公开演讲的人或者工作、学习、学术活动经常需要公开演讲的人;但患者在其他非表演的社交场合并没有恐惧和回避行为。)

五、诊断与鉴别标准

(一)诊断要点

1.该疾病的主要特点是在可能被他人注视、评判的社交场合显著、强烈的恐惧或焦虑;儿童须在与同龄人或小伙伴的场合存在恐惧或焦虑。患者主要担心自己表现得紧张、虚弱、疯狂、愚蠢、无聊、凶狠、肮脏、不讨人喜欢，担心自己的紧张表现(如脸红、发抖、出汗、说话结巴、瞪着眼睛)会导致他人对其的负面评价，有的患者担心自己的表现冒犯了别人，被别人拒绝。某些社交场合几乎都会引起患者恐惧或焦虑，而不是偶尔引起恐惧或焦虑。患者恐惧或焦虑的程度与实际可能遭受他人负面评价、或负面评价带来的不良后果的风险明显不相称。症状持续6个月或以上，且导致个体显著的痛苦或社会功能、职业、某些重要领域的功能损害。如果某个人害怕当众讲话，但他的工作生活并不一定需要他当众发言，他对此不感到痛苦，那么就不能诊断社交焦虑障碍。

2.排除其他精神障碍、物质滥用或某些药物的作用、躯体疾病等。

(二)鉴别诊断

1.广场恐怖

广场恐怖障碍的患者可能表现恐惧、逃避社交场合，但他们主要是因为害怕发生意外时难以逃跑或不能及时得到救助，而社交焦虑障碍的患者主要是害怕被关注。另外，社交焦虑障碍的患者在完全独处时无异常，能保持平静，而广场恐怖障碍的患者则有困难。

2.惊恐障碍

社交焦虑障碍的患者可以表现惊恐发作，但其主要原因是对负性评价的恐惧;而惊恐障碍的发作不是由具体的环境或事件诱发，患者关注的惊恐发作本身。

3.广泛性焦虑障碍

这类患者也可能有对社交活动的担心，但他们担心的是正在发展的人际关系的质量，患者尤其是儿童患者可能会过分担心他们在人前的表现是否合适，还担心其他与社交表现无关的内容，如自己的身体是否有病、家人是否安全等等;社交焦虑障碍患者的焦虑则只集中于自己在人前的表现及他人的负性评价。

4.抑郁障碍

抑郁障碍患者由于自卑、认为自己不好或不值得被别人喜欢，因而担心别人的负面评价;而社交焦虑障碍患者担心别人的负面评价是由于自己某些社交行为或生理反应，如结巴、面红、出汗等。

5.其他躯体疾病

如帕金森病，表现震颤等躯体症状，患者因此感到尴尬，担心别人的负面评价;但如果患者过分担心，则需要考虑社交焦虑障碍的诊断。

六、治疗

(一)药物治疗

1.苯二氮类药物(BDZ)

有抗焦虑的作用，能够缓解患者的焦虑症状，但长期使用可能导致药物依赖。

2.抗抑郁剂

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如帕罗西汀是治疗社交焦虑障碍的一线药物，5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取抑制剂(SNRI)也可用于治疗该疾病。

3.β受体阻滞剂

特定社交焦虑障碍患者，可以在公众场合演讲或表演前1小时服用普萘洛尔10mg。

(二)心理治疗

1.行为治疗

行为理论认为经典条件反射导致人们对某些事物的恐惧，而操作性条件反射有助于此种恐惧的维持;社交焦虑障碍的患者常会逃避令他害怕的情况，逃避行为能够减轻其焦虑，因而得以强化，尽管该行为对患者的生活带来明显影响，而且由于逃避，患者没有机会消除他对社交场合的恐惧。行为治疗的目的是帮助患者接触他害怕的场景，消除他们对社交场合的恐惧。可以采用的方法有系统脱敏疗法、模仿疗法、暴露疗法等。

2.认知行为治疗

认知理论认为社交焦虑障碍的患者对自己的社会表现要求过高，其注意力和对社会环境的评价存在偏颇。他们通常不关心自己在人际交往中表现好的部分，反而在意自己不好的方面，极其苛刻地评价自己的行为;他们留意社交中的负性线索，如对方皱眉、不快的表情等，并因此自信心受损;过分在意自己的表现和内心感受，认为自己的焦虑是沟通不顺利造成的。认知行为治疗的目标是帮助患者确定他们紧张时产生的消极、灾难化的想法，并挑战这些想法。例如患者认为自己不知道如何与人交谈，总是把事情弄糟;治疗师可以指出其不合理的负性认知，让他了解其他人对他的真实评价，挑战其认为自己社交能力差、怕出丑的想法，缓解其临床症状。研究认为认知行为疗法能够有效缓解该疾病的临床症状，而且能有效预防复发。