第二节　广泛性焦虑障碍

【案例】

男性，56岁，已婚，工程师。主诉:反复紧张不安、心悸不适20余年。患者20余年可能因家里经济负担重、工作压力大，逐渐出现紧张焦虑，似乎有不好的事情要发生，坐立不安，注意力难以集中，心悸，心慌，失眠，入睡困难，梦多，无法工作，电视也看不进去，感到难受，严重时想一死了之。当时在当地医院给予阿米替林口服治疗，剂量不详，治疗半月后症状缓解，恢复如常，阿米替林维持治疗半年后自行停药。近2月无明显诱因病情复发，表现基本同上，担心自己的病情严重治不好，整日忧心忡忡，愁眉不展，反复向医生诉说自己的病情，感到心悸、气短、头昏，担心自己有心脏病，3天前割腕企图自杀，次日清晨被家属发现送医院包扎缝合。问起割腕的原因，说是心里难受，感到痛苦，同时胡思乱想，觉得自己的病好不了了，所以才想到要自杀。经家属和医生反复劝说，患者暂时放下自杀的念头，决定配合治疗。

一、概述

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)是最常见的焦虑障碍，在成人中的终生患病率为4.1%～6.6%，女性患者约为男性患者的两倍。GAD多缓慢起病，尽管部分患者可自行缓解，但多反复发作，病程呈慢性化。GAD患者治疗意愿不强，很多“慢性忧虑”的患者很少寻求精神科服务，也有部分患者因躯体不适而认为是患有某种躯体疾病辗转于临床内、外科检查治疗;在明确诊断本病之前很多患者的症状已存在多年。国内外的研究显示大部分患者合并至少一种其他的精神障碍，如社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、心境障碍、酒精或物质依赖等。合并抑郁的患者自杀风险明显增高。

GAD的主要临床特点是持久的、过分地对各种事情的焦虑和担心，焦虑指向具有“广泛性”，患者难以控制，因难以忍受而感到痛苦;且患者有躯体症状，包括烦躁、坐立不安、容易疲乏、不能集中注意或者头脑空白、易激惹、肌肉紧张、睡眠障碍、心悸、多汗、头晕等。

二、病因

(一)遗传因素

本病的遗传度约为30%。一些研究表明，本病的遗传倾向不如惊恐障碍显著。遗传Noyes等(1987)报告广泛焦虑障碍患者的亲属中本病的患者风险率为19.5%，而正常对照组的亲属广泛性焦虑障碍患病风险率为3.5%。Torgersen(1983)的双生子研究未能发现广泛性焦虑障碍的MZ-DZ同病率有显著差异。Kendler等(1992)报告广泛性焦虑障碍的一组女性双生子。

(二)生化因素

基于苯二氮类常用于治疗广泛焦虑性障碍取得良好的效果，提示脑内苯二氮受体系统异常可能为焦虑的生物学基础。苯二氮受体的浓度以枕叶为最高，提示广泛焦虑障碍可能有枕叶功能异常。一些脑功能显像研究发现本病患者枕叶有异常存在。临床前和临床脑显像表明各种类型焦虑和应激反应还涉及边缘叶、基底节和前额叶。非苯二氮类抗焦虑剂丁螺环酮为5-HT1A激动剂，治疗广泛性焦虑障碍有效，表明5-羟色胺系统对广泛性焦虑障碍发病有重要作用。

(三)心理因素

弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的无意识冲突。自我不能运用有效的防御机制，便会导致病理性焦虑。贝克的认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应。信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。病理性焦虑则与对威胁的选择性信息加工有关。焦虑患者还感到他无力对付威胁。对环境不能控制是使焦虑持续下去的重要因素。David Barlow把焦虑与恐惧区别开来，认为广泛性焦虑障碍的特征在于对失去控制的感受而不是对威胁的恐惧。Noyes等(1987)报告，约1/3广泛性焦虑障碍患者伴有人格障碍，最常见者为依赖型人格障碍。

三、临床表现

(一)临床症状

1.精神性焦虑

焦虑症状的核心是精神上的过分担心。有的患者表现自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)，患者不能明确意识到他担心的对象或内容，只是感到提心吊胆、惶恐不安的体验，总好像有最坏的事情要发生;有的患者表现对现实生活中可能会发生的事情担心、烦恼，其程度与现实不符，即预期焦虑(apprehensive expectation)，如担心自己的病很严重治不好怎么办，家人外出是否有危险，孩子找不到工作怎么办等等。患者还可表现为注意力集中困难;对外界刺激敏感，易出现惊跳反应;入睡困难，睡中易醒，情绪易激惹。

2.躯体性焦虑

(1)肌肉紧张:

患者感到一组或多组肌肉有不舒服的紧张感，甚至肌肉酸痛感，多见于颈部、肩背部、胸部肌肉，有的患者有紧张性头痛，还有的患者表现肢体震颤、语音发颤。

(2)运动性不安:

患者表现坐立不安，不停地来回走动，搓手顿足，无目的的小动作增多。

3.自主神经功能紊乱

表现胸闷气短、心悸心慌、头痛头晕、皮肤潮红、出汗或苍白、胃部不适、恶心、腹痛腹胀、便秘或腹泻、尿急尿频等。有的患者有阳痿、早泄、性欲缺乏、月经紊乱等症状。

(二)临床检查与评估

GAD患者可见焦虑面容，有的患者表现血压升高、心率快、肢体震颤、腱反射活跃。可以采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)，测查焦虑的严重程度，监测病情变化，评估治疗效果。HAMA总分≥14分提示肯定有焦虑，≥21分提示有明显焦虑，≥29分提示为严重焦虑，如HAMA总分小于7分，则没有焦虑症状。SAS量表的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

四、诊断标准

DSM-5关于广泛性焦虑障碍的诊断标准:

A.至少六个月以上的多数时间里，对许多事件或活动(诸如工作或学习成绩等)过度的焦虑和担心(预期焦虑)。

B.患者自觉很难控制这种担忧。

C.焦虑和担心伴随以下六个症状中的三项或者三项以上(至少有些症状在过去的六个月的多数时间存在)，但在儿童可以只有一项:

1.坐立不安或感觉紧张、烦躁。

2.容易疲劳。

3.注意力难以集中或头脑一片空白。

4.易激惹。

5.肌肉紧张。

6.睡眠障碍，如入睡困难或无法入睡、易醒、睡眠质量不满意等。

D.焦虑、担心或躯体症状导致临床上明显的痛苦或社交、职业能力、其他重要功能领域的损害。

E.这种障碍不能归因于某种物质的生理效应(如药物滥用、药物)或其他躯体疾病(如甲状腺功能亢进)。

F.这种障碍不能更好地被其他精神障碍解释(如惊恐障碍中对惊恐发作的焦虑或担心、社交焦虑障碍中对负面评价的焦虑或担心、强迫症中对脏东西或强迫观念的焦虑或担心、分离性焦虑障碍中对与依恋的对象分离的焦虑或担心、创伤后应激障碍对创伤事件有关的回忆的焦虑或担心、神经性厌食对体重增加的焦虑或担心、躯体化障碍对躯体不适的焦虑或担心、躯体变形障碍对感觉到的身体的缺陷的焦虑或担心、疑病症对罹患重病的焦虑或担心、精神分裂症或妄想障碍中对妄想的内容的焦虑或担心)。

五、诊断与鉴别标准

(一)诊断要点

患者在6个月以上的大部分时间里存在焦虑症状，包括:

1.担心、焦虑、恐慌。

2.运动性不安、坐卧不宁、颤抖、无法放松。

3.自主神经功能紊乱症状。

(二)鉴别诊断

1.躯体疾病所导致的焦虑　甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等疾病均可表现焦虑症状，需要作相应的检查排除该类疾病。

2.某些药物如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物等以及精神活性物质的使用或戒断可引起焦虑症状，需要询问患者的用药情况，以资鉴别。

3.其他精神障碍，如心境障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍、疑病症、精神分裂症或妄想障碍等都可以有焦虑症状，要区分焦虑症状是否继发于其他的精神症状、或是与服用的精神药物有关、焦虑症状是否仅出现于上述精神障碍过程中，以帮助鉴别。

抑郁障碍和GAD常常有症状重叠，GAD患者可能有轻中度的抑郁症状，抑郁症患者常常有焦虑症状;但抑郁症患者的抑郁症状是原发性的、且先于焦虑症状出现或与焦虑症状同时出现，抑郁的程度较重;而GAD患者的抑郁症状一般较焦虑症状晚，多是由于焦虑症状使患者感到痛苦继而出现抑郁情绪，其程度多为轻度或中度;可以分别评估抑郁和焦虑症状的严重程度，了解两组症状的发生时间和症状转归过程，以帮助鉴别。也有抑郁症患者焦虑症状的程度、病程符合GAD的诊断标准，可以作共病的诊断。

六、治疗

(一)治疗原则

GAD是一种慢性、容易复发的疾病，在急性期治疗控制症状后，需要继续巩固和维持治疗以预防复燃或复发，巩固期治疗2～6个月，维持治疗至少12个月。药物治疗和心理治疗均有效，两者合用有助于更好地改善预后。

(二)心理治疗

1.支持性心理治疗

帮助患者了解疾病的性质、正确认识焦虑的临床症状，讨论可能有关的社会心理因素的影响，对患者给予健康指导，鼓励其参加体育锻炼，尽量避免过分地关注症状，也可以指导患者进行放松训练。

2.认知行为治疗

发现患者的认知偏差和认知歪曲，例如过分高估负性生活事件发生的可能性，尤其是与自己及家人有关的事情;过分戏剧化或灾难化地想象时间的不良后果。治疗师帮助患者分析和认识其歪曲的认知，进行认知重建。

(三)药物治疗

1.苯二氮类药物(BDZ)

如前所述的阿普唑仑、氯硝西泮等能快速缓解患者的焦虑症状，但长期使用可能导致药物依赖;因此临床上常在治疗早期与抗抑郁剂合用2～4周，然后逐渐停用。很少单独用BDZ类药物长期治疗GAD。

2.抗抑郁剂

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如帕罗西汀、氟西汀、艾司西酞普兰;5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取抑制剂(SNRI)如文拉法新、度洛西汀等均可用于治疗GAD;三环类抗抑郁剂(TCA)如丙米嗪、阿米替林等也有较好的疗效，但因其抗胆碱能不良反应及心脏毒性作用，目前在临床上较少使用。

3.其他药物

β受体阻断剂普萘洛尔具有抗焦虑的作用，尤其对于自主神经功能紊乱的躯体症状如心悸、心动过速等有效。5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮、坦度螺酮，也可用于GAD的治疗，没有镇静、肌松、乙醇增效和滥用等苯二氮类药物的不良反应，一般用药1周后逐渐起效。氟哌噻吨/美利曲辛(黛力新)也有抗焦虑的作用，但不宜长期使用。