第一节 惊恐障碍
【案例】
女性，36岁，未婚，无业。主诉:反复发作性地紧张、窒息感、全身不适17年。患者17年前参加高考，坐公共汽车去考场时突感紧张恐惧，心悸，呼吸困难，全身不适，濒死感，路人将其送附近医院急诊，检查未发现明显躯体疾病，给予对症支持治疗，约半小时后缓解。以后患者常有类似发作，每年3～5次，患者无法预测它什么时候、什么场合发作，因此不敢独自出门，害怕在外面发作了没有人照顾;患者多次在发作时行心电图、血糖、电解质等检查，均未发现明显异常，患者知道自己的发作与躯体疾病没有关系，每次发作时自行服用阿普唑伦片1片后可缓解，但患者常担心会发病，并为此感到苦恼。
一、概述
惊恐障碍，又称急性焦虑障碍，其主要特点是反复突然性、不可预测性的惊恐发作。“惊恐”一词源于希腊神话，一位名为Pan的神，习惯在路边的岩穴中睡觉，当有人路过惊醒了他，他就会发出震人心魄的叫声，很多路人被他骇人的叫声吓死，这种突如其来的恐怖与惊吓被称为惊恐(Panic)。
惊恐障碍的患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴有濒死感或失控感，以及明显的自主神经症状，如心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻、出汗、发抖，患者惊恐万分，似乎死亡迫近，大声呼救。惊恐发作通常起病急骤，中止迅速，可反复发作多次。发作期间患者意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发。60%的患者因担心发病时得不到帮助而产生回避行为，不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所。
惊恐障碍是一种慢性复发性障碍，常伴随社会功能损害，患者不能正常地工作、学习、生活。其终生患病率约4.7%，女性多于男性;平均发病年龄约25岁，起病呈双峰模式，第一个高峰为15～24岁，第二个高峰为45～54岁，此期女性患者比男性多2～3倍。
惊恐发作也可以出现在任何焦虑障碍以及其他精神障碍中，如抑郁症、创伤后应激障碍、物质滥用，也可以出现于一些躯体疾病中，如心脏病、呼吸系统疾病、前庭及胃肠道疾病等。DSM-5提出:当患有上述疾病的患者确实有惊恐发作存在时，应该用特定词加以标注，例如“伴有惊恐发作的创伤后应激障碍”。
二、病因
(一)遗传因素
Crowe等(1983)，Harris等(1983)，Crow等(1983)分别发现惊恐障碍先证者的一级亲属中本病的发病风险率分别为24.7%、20%和17.3%;而正常对照组一级亲属的发病风险率则分为:2.3%、4.8%和1.8%;显示本病具有家族聚集性Torgersen(1983)报告一项双生子研究MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%，提示非遗传因素对本病的发生有重要作用。
(二)生化因素
1.乳酸盐
乳酸在体内代谢为碳酸，进而水解为CO2和水;CO2则通过血脑屏障，使脑干腹侧髓质的氧化还原状态发生改变或导致蓝斑核内去甲肾上腺素能神经元冲动发放增加正电子发射断层脑扫描和区域脑血流量。
2.CO2
Gorman等(1984)给焦虑症患者在室内吸入5%的CO2混合气体，像乳酸盐一样也可引起患者惊恐发作。从另一方面说明这类患者脑干的化学感受器可能对CO2过度敏感，从而促使蓝斑核的冲动发放增加。
3.神经递质
去甲肾上腺素能、多巴胺能、5-羟色胺能和γ-氨基丁酸这四种神经递质系统在脑的不同部位和不同水平相互作用这种复杂的细胞间信号的相互作用借助于第二信使，cAMP和Ca2+在亚细胞水平加以整合，在脑和身体的各部位引起不同的变化形成焦虑的各种临床表现。
4.受体
惊恐发作时患者出现的心悸、颤抖、多汗等症状都是β-肾上腺素能受体大量兴奋的征象。一些临床观察发现，β-肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔，有减轻惊恐发作和焦虑的作用;但这类药物并不能阻止自发的和乳酸钠诱发的惊恐发作。
(三)心理因素
1.精神分析理论
精神分析理论认为惊恐障碍是对未认识到的危险的一种反应。这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来，有时这种危险只是象征性的。神经症性焦虑可为过去童年、少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发。Pan(1924)强调产伤是各种焦虑之源，Klein(1948)则认为焦虑源于死亡本能，是对敌视和攻击的一种反应。
2.行为主义理论
行为主义理论则认为惊恐障碍是恐惧某些环境刺激形成的条件反射。以动物实验为例:如果动物按压踏板会引起一次电击，则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射。这种条件反射导致实验动物回避接触踏板，避免电击;回避电击这种无条件刺激的成功，使动物的回避行为得以强化，从而使其焦虑水平下降，这种动物模型可以说明焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。
三、临床表现
(一)临床症状
惊恐障碍的主要特点是突然莫名的惊恐发作，短时间内缓解;间歇期有预期焦虑，部分患者存在回避行为。
1.惊恐发作
在无任何危险困难的情景下突然感到一种突如其来的恐惧和担心，患者感觉好像死亡降至、大难临头的濒死感、失控感，或者冲动、尖叫、呼救;严重自主神经功能紊乱症状，如心悸、心跳快、胸闷、呼吸困难或过度换气、体表发冷或发热、恶心、头昏头晕、全身发抖或无力等，有的患者会出现现实解体或人格解体症状，感觉周围环境或自我不真实。惊恐发作一般急骤发生，快速达到高峰，历时数分钟至半小时，很少有患者的发作超过1小时，不久后可突然再发。患者在发作期间意识清楚，事后能够回忆。
2.预期焦虑
多数患者在惊恐发作之后仍然心有余悸，担心再次发作。
3.回避行为
有的患者由于担心发病时没有人照顾而出意外等原因，不敢单独出门，或回避与发作有关的场景，不敢去人多热闹的场合，部分患者发展为广场恐怖症。
(二)临床检查与评估
确定惊恐障碍的诊断之前需要判定患者的意识状态，双侧瞳孔是否等大等圆，有无皮肤黏膜发绀，肢体运动是否灵活等，以排除躯体疾病所致的异常。
惊恐障碍的严重程度可以采用惊恐障碍严重度量表(panic disorder severity scale，PDSS)，PDSS为他评量表，能够测查惊恐障碍各方面的症状及其严重程度，监测病情变化，评估治疗效果。
(三)其他检查
根据患者的具体情况选择进行血糖、血氧饱和度、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、肾上腺功能、心电图、心脏超声、脑电图、脑影像学等检查，以排除躯体疾病。如果患者有物质滥用的可能，应加以关注，有条件可行尿筛查试验。
四、诊断标准
DSM-5关于惊恐障碍的诊断标准:
A.反复的意想不到的惊恐发作。惊恐发作是突然激增的极度恐惧或强烈的不适感，在数分钟内达到顶峰，在此期间具有以下4个(或以上)症状:
注意:这种突然发作可以发生于平静状态或焦虑状态。
1.心悸，心脏剧烈跳动，或心率加快;
2.出汗;
3.颤抖;
4.感到气促或窒息感;
5.喉部被梗塞感;
6.胸痛或胸部不适感;
7.恶心或腹部不适感;
8.感觉头晕、不稳、头昏或晕厥;
9.身体发冷或发热感;
10.感觉异常(麻木或刺痛感);
11.现实解体(不真实感)或人格解体;
12.害怕自己失控或发疯;
13.濒死恐惧;
注意:文化特异性的症状(如耳鸣，脖子酸痛，头痛，无法控制的尖叫或哭泣)也可以被观察到，但是这些症状不应列为4个必需症状之一。
B.至少一次发作后，一个月内(或更长时间)伴随以下的一个或两个症状:
1.持续关注或担心再次惊恐发作，或其后果(如失控，心脏病发作，发疯)。
2.与发作相关的明显适应不良的行为改变(如旨在避免惊恐发作的行为，如避免运动或不熟悉的环境)。
C.这种障碍，不是因为物质的生理效应(如药物滥用、某种治疗药物)或其他躯体疾病引起(如甲状腺功能亢进、心肺疾病)。
D.这种障碍不能更好地被其他的精神障碍解释(如惊恐发作并非只是如在社交焦虑障碍中那样对恐惧的社交场合的反应、在特定恐惧障碍中对恐惧的对象或情境的反应、在强迫性障碍中对强迫意念的反应、在创伤后应激障碍中对创伤性事件的回忆的反应、在分离性焦虑障碍中对与依恋的对象分离的反应。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
1.患者以惊恐发作为主要临床表现，发作后至少1个月有担心再次发作或与发作相关的适应不良的行为改变;且发作出现在没有客观危险的环境，发作不局限于已知的或可预测的情境，发作间歇期除了预期焦虑外，没有其他的焦虑症状。
2.排除其他精神障碍、物质滥用、躯体疾病。
(二)鉴别诊断
1.首先要与躯体疾病所导致的惊恐发作相鉴别。心脏疾病如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、短暂性脑缺血发作、癫痫等均可表现惊恐发作，需要作相应的检查排除该类疾病。
2.某些药物或精神活性物质，前者如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRI或SNRI类药物以及苯二氮
类药物戒断，后者如酒、咖啡、苯丙胺类、可卡因等的使用或戒断。需要询问患者发作前是否使用了上述药物或物质。
3.其他精神障碍。如前所述，惊恐发作可以见于其他焦虑障碍，如广场恐怖、社交焦虑、特定恐怖、分离性焦虑等，但由于在这种疾病中惊恐障碍发作与特定的环境或情境有关，因而不诊断为惊恐障碍。
六、治疗
(一)治疗目标
惊恐障碍的治疗目标是减少或消除惊恐发作、预期焦虑或回避行为，减少慢性化，提高患者生活质量。在治疗开始前应告知患者，惊恐发作不会真的导致生命危险或精神崩溃，药物治疗和心理治疗有效。
(二)心理治疗
1.支持性心理治疗
理解患者及家属对于症状或疾病的担心和痛苦，给予恰当的解释;分析讨论可能的病因或诱因;告知患者该疾病预后良好，不必回避或过分关注;可以指导患者放松训练，制定简单的自助计划等。
2.认知行为治疗
惊恐障碍患者常常存在认知偏差和认知歪曲，如对惊恐发作症状的灾难化认知，认为自己的病治不好，认为别人会嘲笑自己等等，认知行为治疗分析患者个体化的认知模式，通过认知重建、放松训练、逐级递增的暴露疗法帮助患者逐渐适应躯体症状和内心恐惧。许多研究已经证实认知行为治疗对惊恐障碍的疗效确切，认知行为治疗联合药物治疗的疗效更好。
(三)药物治疗
1.苯二氮
类药物(BDZ)如阿普唑伦、氯硝西泮等，能快速有效缓解惊恐发作中的患者的症状，但长期使用可能导致药物依赖。
2.抗抑郁剂，5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取抑制剂(SNRI)、三环类抗抑郁剂(TCA)，如帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰，文拉法新、氯米帕明等，均可用于治疗惊恐障碍，一般2～3周起效。该药物无依赖性，长期使用能够有效减少疾病复发。三环类抗抑郁剂，由于有较多的不良反应，使用较少。
临床上治疗惊恐障碍，常以BDZ联合SSRI类药物，治疗初期患者的症状控制较单用SSRI快，待治疗数周后可停用BDZ;这样既可避免SSRI早期效果不佳，又可避免BDZ的长期使用。
惊恐障碍的急性期治疗一般8～12周，维持治疗6个月～1年，对于病程长、反复发作、疗效欠佳的患者维持治疗的时间更长。