第六章 内分泌科疾病
第一节 内分泌科常见疾病护理
一、糖尿病患者的护理
糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用缺陷，或两者同时存在而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质的代谢紊乱。随着病程延长可出现眼、肾、神经、心脏、血管等全身多系统损害。糖尿病分为4型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。
【病因】
不同类型糖尿病的病因及发病机制不同，即使在同一类型中也有差异，总体来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。
1.1型糖尿病
（1）大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传和环境因素共同参与其发病过程。
（2）病毒感染、化学毒物和饮食等环境因素作用于有遗传易感性的个体，激活一系列自身免疫反应，引起胰岛β细胞破坏和衰竭，导致胰岛素绝对缺乏。
2.2型糖尿病
胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足，有明显的遗传基础，发病年龄相对较晚。目前认为2型糖尿病的发生、发展分为4个阶段：
（1）遗传易感性。
（2）胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷。
（3）糖耐量减低和空腹血糖调节受损：这两种情况是发生心血管病的危险标志。
（4）临床糖尿病。
【临床表现】
1.糖尿病的临床特点
大多数在30岁以前的青少年期起病，体型消瘦，起病急，症状明显，有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。
多发生在40岁以上的成年人和老年人，近年来发病趋向低龄化，尤其在发展中国家，儿童发病率上升。患者多肥胖，发病隐匿、相对缓慢，部分患者无明显症状，常在体检中发现，常有家族史。
其主要危害是母亲可发展成为糖尿病、胎儿发育异常、新生儿畸形、巨大儿等。血糖波动大者需用胰岛素治疗。
2.代谢紊乱症候群
多尿、多饮、多食和体重减轻，即“三多一少”。
由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多，特别是夜尿增多；而多尿导致失水，使患者口渴而多饮。因胰岛素不足，葡萄糖在外周组织利用障碍，脂肪和蛋白质消耗增加，导致患者消瘦、乏力、体重降低。为补充糖分，维持机体活动，患者常易饥多食。
由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，患者常有皮肤瘙痒。女性患者可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。
四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘、视物模糊等。
3.并发症
1）糖尿病酮症酸中毒：是内科常见急症之一。
糖尿病病情加重时，因胰岛素不足、升糖激素不适当升高，糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢紊乱，血糖升高，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏组织经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时，血中酮体升高并从尿中排出，称为糖尿病酮症（轻度）。乙酰乙酸、β-羟丁酸为较强的有机酸，大量消耗体内碱储备，当代谢紊乱进一步加剧，超过机体酸碱平衡的调节能力时，即发生糖尿病酮症酸中毒（中度）。出现意识障碍时则为糖尿病酮症酸中毒昏迷（重度）。
诱因：1型糖尿病有自发酮症的倾向。2型糖尿病患者在下列情况下也可发生酮症，如胰岛素治疗突然中断或不适当减量、饮食不当、感染、创伤、手术、妊娠和分娩、脑卒中、心肌梗死、精神刺激等。
临床表现：早期为糖尿病原有症状加重，出现四肢乏力、口干、食欲不佳、恶心、呕吐伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。晚期各种反射迟钝甚至消失、昏迷。部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，少数患者表现为腹痛等急腹症表现。
2）高渗高血糖综合征：是糖尿病急性代谢紊乱的另一类型。
以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍和昏迷。常见诱因：急性感染、外伤、手术、脑卒中、严重肾疾患、透析治疗、静脉内高营养、水分摄入不足或失水，以及使用糖皮质激素、利尿剂等药物。起病缓慢，常先有多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退；逐渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭，无酸中毒样深大呼吸。与糖尿病酮症酸中毒相比，失水更严重，神经精神症状更突出。
3）感染：疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见。女性患者常并发真菌性阴道炎、肾盂肾炎和膀胱炎，常反复发作。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。
4）低血糖：一般将血糖≤2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴，但因个体差异，有的患者血糖值不低于此值也可出现低血糖症状。临床上低血糖有2种类型，即空腹低血糖和餐后（反应性）低血糖。临床表现有头晕、心悸、出汗、手抖、饥饿感、软弱无力等，严重者面色苍白、心率加快、四肢冰冷、思维和语言迟钝、嗜睡，并有躁动、易怒、认知障碍，甚至发生抽搐、昏迷。
1）糖尿病大血管病变：糖尿病患者大、中动脉粥样硬化主要侵及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、外周动脉等，引起冠心病、脑卒中、高血压、下肢动脉硬化症等，临床上表现为下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，严重者血管完全阻塞可引起肢体坏疽。
2）糖尿病微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病视网膜病、糖尿病肾病最为重要。
糖尿病视网膜病变：为糖尿病微血管病变最常见的表现，常见于糖尿病病史超过10年者，为成人失明的主要原因。
糖尿病肾病：常见于糖尿病病史超过10年者，为1型糖尿病患者死亡的主要原因。对于2型糖尿病患者，其严重性仅次于心、脑血管疾病，最终发展为尿毒症。
其他：糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死，预后较差。
3）糖尿病神经病变：糖尿病神经病变可累及神经系统的任何部分。
中枢神经系统病变：伴严重糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖时出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速、老年性痴呆等。
周围神经病变：最常见。多为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展较慢，患者常表现为肢端感觉异常，如麻木、针刺感、灼热、踏棉垫感及感觉迟钝等，呈手套或短袜状分布，有时痛觉过敏，随后再出现肢体疼痛（隐痛、刺痛、烧灼样痛），寒冷季节及夜间加重，后期感觉丧失。
自主神经病变：较常见，出现较早，影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等。表现为胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻、便秘等胃肠功能紊乱；持续性心动过速和直立性低血压等心血管自主神经功能紊乱；泌尿系统出现尿潴留、尿失禁；排汗异常（无汗、少汗或多汗）等。
4）糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者截肢、致残的主要原因之一。其基本发病因素是神经病变、血管病变和感染等因素共同作用，症状轻者表现为足部畸形、皮肤干燥、发凉等，重者可出现足部溃疡与坏疽。
5）其他：糖尿病还可引起白内障、青光眼；牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症。糖尿病患者癌症（如乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌等）的患病率升高。此外，抑郁、焦虑及认知功能损害等也较常见。
【治疗原则与要点】
糖尿病治疗强调早期、长期、积极、理性、个体化原则。糖尿病治疗的五个要点（有“五驾马车”之称）：糖尿病教育、医学营养治疗、运动疗法、血糖监测和药物治疗。控制血糖是糖尿病治疗的关键，糖尿病防治策略应为全面治疗心血管危险因素，纠正脂代谢紊乱，控制血压，抗血小板治疗，控制体重和戒烟。
1.糖尿病健康教育
是重要的基础管理措施之一，建立以患者为中心的团队式管理模式，使每位糖尿病患者及家属均接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病，掌握自我管理技能。
2.医学营养治疗
是糖尿病长期治疗的基础。饮食治疗可以控制和维持理想体重，从而纠正代谢紊乱，维持血糖血脂接近或达到正常。
3.运动疗法
运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重，改善血脂紊乱，还可减轻紧张情绪，使人心情舒畅。
4.血糖监测
定期监测血糖，建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测。每3～6个月定期复查糖化血红蛋白，了解血糖总体情况，及时调整治疗方案。
5.药物治疗
包括口服药物治疗、胰岛素治疗、GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂治疗。
6.手术治疗
近年IDF和ADA已将减重手术（代谢手术）推荐为肥胖2型糖尿病的可选择的治疗方法之一，但应注意规范手术适应证，权衡利弊，并加强术前、术后的管理。
7.胰腺和胰岛细胞移植
近年来胰腺和胰岛细胞移植取得了一定进展，但胰腺移植由于其复杂的外分泌处理及严重的并发症而受到限制，尚处在临床试验阶段。
8.糖尿病急性并发症治疗
主要包括糖尿病酮症酸中毒、髙渗高血糖综合征、低血糖等。
9.糖尿病慢性并发症的防治原则
糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。应定期进行筛查，以早期诊断、处理。
10.糖尿病合并妊娠的治疗
在妊娠过程中糖尿病病情控制良好对确保母婴安全至关重要。饮食治疗原则与非妊娠患者相同。应用胰岛素治疗，禁用口服降血糖药。在整个妊娠期间严密监测孕妇血糖水平和胎儿情况。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
【护理评估】
1.健康史
详细了解患者的患病及治疗经过，用药情况和体重控制情况，询问患者有无家族遗传史，近期有无感染等。了解患者的生活方式、饮食习惯、运动状况、有无特殊嗜好。对于长期患病者，如糖尿病症状加重并伴头晕、头痛、烦躁、恶心、呕吐等症状时，警惕酮症酸中毒的发生。
2.身体评估
评估患者生命体征、面色、精神和神志等情况。评估体温、血压、心率及节律有无异常，呼气中有无烂苹果味等。注意患者瞳孔大小及对光反射情况。
评估糖尿病患者时需要看是否有视力减退、视物模糊等。糖尿病除视网膜病变外，还可以引起青光眼、白内障、黄斑病变、虹膜睫状体、屈光病变等。
有无发凉、破溃、发绀、坏疽；有无伤口愈合不良；有无皮肤瘙痒、干燥；有无皮肤疖、痈等化脓性感染。
评估患者有无足溃疡的危险因素：既往有无糖尿病足溃疡史；有无神经病变及缺血性血管病变的体征；有无严重的足畸形等。
注意评估患者四肢感觉有无异常，有无痛、温、触觉异常；肌力、健反射有无异常；有无间歇跛行。评估有无瞳孔改变、排汗异常、胃肠功能失调、心动过速、尿潴留、尿失禁等。
3.辅助检查
尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。
是诊断、监测糖尿病的重要依据，也是评价疗效的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。
当空腹血糖高于正常范围但又未达到诊断糖尿病的标准时，应进行OGTT试验。
反映患者近8～12周平均血糖水平。作为糖尿病血糖控制的指标。
有助于了解胰岛β细胞功能和指导治疗。
血脂测定可有甘油三酯和总胆固醇升高。血肌酐、尿素氮有无升高，有无蛋白尿，血钾、钠、钙是否正常。
4.心理-社会评估
评估患者对疾病的认知程度，有无焦虑、烦躁，患者家属对病情的态度等。有无自卑、抑郁等表现。
【护理措施】
1.病情观察
观察患者“三多一少”症状有无加重或减轻；监测患者血糖变化情况及尿糖情况；是否出现酮症酸中毒等并发症；观察患者眼部、皮肤及足部是否出现异常等。
2.一般护理
（1）病房环境与卫生：病房清洁，床单位平整、无渣屑，为患者创造良好病房环境。
（2）皮肤护理：加强对皮肤的保护及护理。建议患者穿纯棉、宽松的衣物。保持皮肤清洁，勤洗澡、勤更换衣物。做好晨晚间护理，患者洗脸、洗脚水温适宜，不可过烫，以免发生烫伤。有糖尿病足者注意足部护理，预防感染。
3.饮食护理
总的原则是确定合理的总热量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。
（1）确定总热量：根据理想体重，参照原有的生活习惯等，计算每日所需总热量，[总热量=理想体重×每日每千克理想体重所需热量]。理想体重的简易公式为：[理想体重（kg）=身高（cm）−105]，成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量（25～30kcal），轻体力劳动（30～35kcal），中度体力劳动（35～40kcal），重体力劳动（40kcal）以上。儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减。
（2）营养物质含量及分配：碳水化合物占饮食总热量50%～60%，脂肪约占总热量30%，蛋白质含量一般不超过总热量15%。提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）。蛋白质成人每日每千克理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g。蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。每日胆固醇摄入量不宜超过300mg。每日饮食中纤维素含量不宜少于40g，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗粮谷物、含糖成分低的水果等。每日摄入食盐应限制在6g以下，高血压患者应更严格。限制饮酒。确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7kJ（4kcal），每克脂肪产热37.7kJ（9kcal），将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
（3）注意事项：
1）严格控制甜食摄入，包括各种糖果、食糖、点心、干果等，血糖控制好者，可在两餐间加增含糖量低的水果，如梨、樱桃、柚、苹果。
2）限制总热量，在保证总热量不变的情况下，每增加一种食物的摄取应相应减少另一种食物的摄入。当患者因控制饮食而出现饥饿感时，可增加蔬菜、水果等。
3）为预防低血糖的发生，糖尿病患者要随身携带糖果，出现头晕、乏力、手抖、出汗等症状时可及时进食。
4）监测体重：每周定期测量体重1次，如果体重改变>2kg，及时汇报医生查找原因。
4.休息与运动
（1）选择合适的运动方式及强度：以有氧运动为主。一般分轻度、中度、强度运动三类。轻度运动如散步、打太极拳等；中度运动如慢跑、快步走等；强度运动如跳绳、球类运动等。步行活动安全，并且容易坚持，为中老年患者运动首选。最佳的运动时间为从第一口饭算起的餐后一小时，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。
（2）运动时注意事项
1）运动前做好评估，注意安全。做好运动前的准备活动及运动后的整理活动，不要在运动后即坐、即躺、即餐、即浴。
2）运动不宜在空腹时进行，以防止低血糖发生。运动中随身携带糖果，出现低血糖症状时及时食用。身体出现不适立即停止活动。
3）运动时随身携带糖尿病卡，卡上应有本人的姓名、年龄、家庭住址、联系方式和病情以备急需。
5.心理护理
由于糖尿病病程长，并发症多，患者易产生焦虑、烦躁、易怒等情绪。安慰关心患者，耐心为患者讲解糖尿病相关知识，使患者都建立战胜疾病的信心和决心。
6.药物治疗的护理（见专项护理）。
7.潜在并发症护理（见专项护理）。
8.足部护理（见专项护理）。
【健康指导】
1.疾病知识指导
糖尿病是一种需要终生治疗的慢性病，病程长，因此要向患者及家属耐心讲解糖尿病相关知识，充分调动患者及家属的主动性，配合完善治疗。鼓励患者戒烟戒酒、减轻体重防止肥胖、注意预防感染等。
2.指导患者合理饮食，适当运动，告知饮食和运动对糖尿病治疗的重要性。
3.指导患者学会自我监测及自我护理
教会患者正确的自测血糖的方法。学会自我观察病情，告知患者常见并发症的表现及预防。注射胰岛素者应教会注射方法。
4.定期复查
每2～3个月复查一次糖化血红蛋白，了解近期血糖控制情况。如原来有血脂异常，应每1～2个月复检，防止慢性并发症的发生。
二、甲状腺功能亢进症患者的护理
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。
Graves病（GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿，临床特征以甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼为主。
【病因】
1.遗传因素
GD有显著的遗传倾向。
2.免疫因素
GD的体液免疫研究较为深入。
3.环境因素
环境因素对本病的发生发展有重要影响，可能是疾病发生和病情恶化的重要诱因。
【临床表现】
1.甲状腺毒症表现
患者常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦等，危象时可有高热。
精神紧张、多言好动、烦躁易怒、失眠、记忆力减退、注意力不集中、手和眼睑震颤，腱反射亢进。
心悸、气短、心动过速、第一心音亢进。心律失常、心脏增大、心衰；收缩压增高、舒张压降低、脉压增大，并可出现周围血管征。
食欲亢进、多食消瘦。因甲状腺激素可促使胃肠蠕动增快，排便次数增多。重症可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。
周期性瘫痪，多见于青年男性，常在剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等情况下诱发，伴有低血钾。
女性常有月经减少或闭经，男性偶有乳房发育。
外周血白细胞计数偏低，分类淋巴细胞比例增加，单核细胞增多。可伴发血小板减少性紫癜。
2.甲状腺肿
多数患者有不同程度的甲状腺肿大，常为弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，久病者质地较韧。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要体征。
3.眼征
约有25%～50%患者有眼征，其中突眼为重要而特异的体征之一。按病因分为单纯性突眼和浸润性突眼。
【特殊的临床类型】
1.甲状腺危象
是甲状腺毒症急性加重的表现，原因可能与短时间内大量T3、T4释放入血有关。
2.甲状腺毒症性心脏病。
3.淡漠型甲状腺功能亢进症。
4.妊娠期甲状腺功能亢进症。
5.T3型甲状腺毒症。
6.Graves眼病。
【治疗原则及要点】
治疗方法包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗3种，临床上辅以各种支持疗法，给予患者充足的热量和营养，以补充本病引起的消耗，限制碘的摄入，情绪焦虑、精神兴奋、失眠者可给予地西泮类镇静剂。
1.抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗，常用药物为硫脲类和咪唑类。
2.其他药物治疗
包括复方碘口服液和β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂可阻断甲状腺素对心脏的兴奋作用，常用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。但伴有支气管哮喘者禁用。
3.放射性131I治疗
131I被甲状腺摄取后释放β射线，破坏甲状腺组织细胞。
4.手术治疗
甲状腺次全切除术的治愈率可达95%以上。
5.甲状腺危象的治疗
避免和去除诱因，预防感染，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键。
6.浸润性突眼的防治
高枕卧位，限制食盐摄入，适当使用利尿剂，以减轻球后水肿。
7.妊娠期甲亢的防治
妊娠可加重甲亢，指导患者甲亢治愈后再妊娠。
8.甲亢性心脏病的治疗
首选放射碘治疗。
【护理评估】
1.健康史
询问患者患病的起始时间，主要症状及其特点，有无疲乏无力、怕热、多汗、多食、急躁易怒以及心悸、胸闷、气短等表现。了解有无家族史，有无精神刺激、感染、创伤等诱因存在。详细询问既往及目前的检查治疗经过，用药情况等。女性患者应了解月经、生育史。
2.身体评估
1）生命体征：观察有无体温升高、脉搏加快、脉压增大等表现。
2）意识精神状态：观察患者有无兴奋易怒、失眠不安等表现或神志淡漠、嗜睡、反应迟钝等。
3）营养状况：评估患者有无消瘦、体重下降、贫血等营养状况改变。
评估患者有无兴奋易怒、手指震颤或嗜睡、反应迟钝等。评估有无眼球突出、眼裂增宽等表现，有无视力疲劳。评估甲状腺肿大程度，是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。评估心脏、血管：有无心率加快、脉压增大等。
3.辅助检查
评估基础代谢率、血清中T3、T4的含量及甲状腺彩超等。
4.心理-社会评估
评估患者是否有睡眠及活动耐力的改变。评估患者有无焦虑、恐惧、多疑等心理变化。评估患者及家属对疾病知识的了解程度。
【护理措施】
1.一般护理
保持病室环境安静、阴凉，避免声、光刺激。甲亢患者因怕热多汗，应安排通风良好的环境，保持室温恒定，经常开窗通风。
甲亢患者因基础代谢率亢进，活动耐力下降，活动时以不感疲劳为度，适当增加休息时间，维持充足的睡眠，防止病情加重。病情重、有心衰或严重感染者应严格卧床休息。
协助患者完成日常的生活护理。对大量出汗的患者，加强皮肤护理，应随时更换浸湿的衣服及床单、防止受凉。
观察患者精神状态和手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静剂。
2.饮食护理
忌碘饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，增加奶类、蛋类、瘦肉等优质蛋白质，多食新鲜蔬菜和水果。给予充足的水分，每天饮水2000～3000ml，但对并发心脏疾病的患者应避免大量饮水。禁止摄入刺激性的食物和饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起患者精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。
3.心理护理
耐心细致地解释病情，提高患者对疾病的认知水平，让患者及家属了解其情绪、性格改变是暂时的，可因治疗而得到改善。鼓励患者表达内心感受，理解和同情患者，建立互信关系。尽可能有计划地集中进行治疗和护理，以免过多打扰患者。鼓励患者参加团体活动。
4.用药护理
有效治疗可使病情稳定，护士应指导患者正确用药，不可自行减量或停药，并密切观察药物的不良反应，及时处理。抗甲状腺药物的常见不良反应有：
（1）粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症，因此必须复查血象。
（2）药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药；如严重皮疹则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。
（3）若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药治疗。
5.对症护理
采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。外出戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导患者勿用手直接揉眼睑。睡觉或休息时，抬高头部，限制钠盐摄入，遵医嘱适量使用利尿剂，以减轻水肿。定期行眼科检查以防角膜溃疡。
指导患者自我心理调整，避免感染、创伤、过度疲劳及精神刺激等诱因。观察神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（体温>39℃）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率达140次/分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲亢危象发生，立即报告医师并协助抢救。
【健康指导】
1.疾病知识指导
指导患者有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法，学会自我护理。指导患者加强自我保护，衣领易宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免加重病情。对有生育需求的女性患者，应告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。鼓励患者保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。
2.用药指导
指导患者坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。服药开始的3个月，每周查血象一次，每隔1～2个月测定甲状腺功能。每天清晨卧床时自测脉搏，定期测体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等警惕甲状腺危象，应及时就诊。对妊娠期甲亢的患者，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。
3.生活指导
指导患者合理安排工作和学习，注意休息，避免过度紧张和劳累，戒烟戒酒，禁饮刺激性饮料，禁食含碘丰富的食物。鼓励亲友与患者建立良好的家庭、社会关系，增强自信心。
4.复诊指导
指导患者出院后定期门诊复诊，以了解甲状腺功能，教会患者识别甲亢危象，当出现心悸、手足震颤、抽搐时及时就诊。
三、甲状腺功能减退症患者的护理
甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。
【病因】
1.成人原发性甲减
是甲状腺本身疾病所引起。如自身免疫损伤，甲状腺破坏，碘缺乏或碘过量，抗甲状腺药物等。
2.中枢性（继发性）甲减
由于垂体或下丘脑疾病导致，如肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。
【临床表现】
1.一般状态
表情淡漠，颜面、眼睑水肿，口唇宽厚、舌大，声音嘶哑，言语、动作缓慢，面色苍白，皮肤干燥发凉，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，全身皮肤呈非凹陷性水肿、蜡黄色，畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加等。
2.心血管系统
心肌黏液性水肿导致心肌收缩力减弱、心动过缓、心排血量下降。血胆固醇增高而易并发冠心病。
3.消化系统
患者有畏食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。
4.神经系统
患者有表情呆滞、反应迟钝、记忆力减退、智力低下，出现嗜睡、头晕、头痛、耳鸣、眼球震颤、共济失调、腱反射迟钝。
5.血液系统
患者常伴发贫血症状。
6.内分泌生殖系统
女性患者表现为月经过多或闭经、溢乳等，男性患者可出现勃起功能障碍。
7.肌肉与关节
肌肉乏力，肌肉萎缩，偶见重症肌无力。部分患者可有关节病变。
8.黏液性水肿昏迷
见于病情严重者，常在冬季寒冷时发病。临床表现为嗜睡、低体温<35℃、呼吸减慢、心动过缓、血压下降，四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，严重者可出现昏迷、休克、心肾功能不全而危及患者生命。
【治疗原则及要点】
1.替代治疗
各种类型的甲减均需用TH替代，永久性甲减者需终身服用。首选左甲状腺素（L-T4）口服。治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围内。
2.对症治疗
积极治疗原发病的同时改善患者的贫血症状，应补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸。
3.亚临床甲减的处理
近年来受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。
4.黏液性水肿昏迷的治疗
补充甲状腺激素，首选L-T3静脉注射，每4小时10µg，直至患者症状改善，清醒后改口服维持治疗。保温，给氧，保持呼吸道通畅。氢化可的松200～300mg/d持续静滴，待患者清醒后逐渐减量。根据需要补液，但补液量不宜过多。控制感染，治疗原发病。
【护理评估】
1.健康史
询问患者有无手术史或放疗损伤史、家族史，是否畏食、少汗、懒动、食欲减退、记忆力减退等。
2.身体评估
是否有表情淡漠，颜面、眼睑水肿，口唇宽厚、舌大，声音嘶哑，言语、动作缓慢，面色苍白，皮肤干燥发凉，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，全身皮肤呈非凹陷性水肿、蜡黄色，畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加等。
观察患者是否怕冷、少汗、易疲劳等。是否出现心动过缓、心排血量下降。是否出现畏食、腹胀、便秘等。是否有反应迟钝、记忆力减退、智力低下。是否伴发贫血症状。是否出现肌肉萎缩，短暂性肌痛、关节病变。是否有黏液性水肿昏迷征象。
3.辅助检查
查看血常规、血生化、甲状腺功能、TRH兴奋试验等。查看影像学、X线检查等。
4.心理-社会评估
甲减患者因外形改变而易产生自卑心理，不愿与人交往。评估患者有无焦虑、抑郁等心理问题，评估家属对疾病的了解情况，是否有足够的社会支持。
【护理措施】
1.一般护理
居住环境应安静舒适，室温22～23℃，湿度为55%～70%，室内应温暖、干燥、通风、阳光充足，避免寒冷、潮湿。
合理安排休息与活动，病情轻者鼓励适当活动，以无不适或疲劳为度，并逐渐增加活动量，病情重者应卧床休息。
指导患者加强保暖，以适当方法使体温缓慢升高，如添加衣物、包裹毛毯、睡眠时加盖棉被或用热水袋保暖等。冬天外出时戴手套、穿棉鞋，以免四肢暴露在冷空气中。长期卧床患者应勤翻身，按摩受压部位，防止压疮，指导患者定时排便，预防便秘。
观察神志、生命体征的变化及全身黏液性水肿情况，每天记录患者体重。患者若出现体温低于35℃、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡等表现，或出现口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症状，立即通知医师处理。
2.心理护理
关心、体贴患者，耐心倾听其内心感受，解除其思想顾虑，鼓励亲友多与患者交流，保持社会联系，增强战胜疾病的信心。
3.饮食护理
给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，少量多餐，并细嚼慢咽。进食粗纤维食物，促进肠蠕动。每天摄入足够水分，大约2000～3000ml，以保证大便通畅。
4.用药护理
临床上首选左甲状腺素（L-T4），需根据TSH水平确定最佳替代治疗量。指导患者尤其是老年人服药应从小剂量逐渐开始，并观察疗效。向患者介绍服药注意事项，用药过程中若出现心悸、烦躁、多汗、兴奋、脉搏大于100次/分、多食、腹泻等甲亢表现时，应考虑药物过量，及时报告医生调整剂量。
5.对症护理
（1）便秘的护理：建立正常的排便型态
指导患者每天定时排便，养成规律排便的习惯，并为卧床患者创造良好的排便环境。教会患者腹部按摩，促进肠蠕动，鼓励患者每天进行适度的运动，如散步、慢跑等，增加食物中粗纤维的摄入，刺激肠蠕动，必要时给予缓泻剂。
（2）黏液性水肿昏迷的护理
1）建立静脉通道，按医嘱给药。
2）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开。
3）监测生命体征和动脉血气分析的变化，记录24小时出入量。
4）注意保暖，避免局部热敷，以免烫伤和加重循环不良。
5）昏迷患者注意变换体位，定时翻身，按摩受压部位，防止压疮。
【健康指导】
1.疾病知识指导
向患者介绍甲减相关知识、发病原因及注意事项，教会患者自我观察病情。告知患者黏液性水肿昏迷发生的原因、临床表现，避免寒冷、感染、手术、使用麻醉镇静剂等诱发因素，若出现低血压、体温低于35℃，心动过缓等症状应及时就诊。
2.用药指导
对需终身替代治疗者，向其解释终身坚持服药的重要性和必要性。不可随意停药或变更剂量。指导患者自我监测甲状腺素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏大于100次/分，心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告处理。慎用催眠、镇静、镇痛、麻醉等药物。
3.生活指导
教会患者避免寒冷、感染、精神刺激等诱因，指导合理饮食，调整饮食结构。注意个人卫生，冬季注意保暖，减少外出，以防感染和创伤。根据病情合理安排休息和活动，保证充足的睡眠。鼓励亲友多与患者沟通交流，减少孤独感。
4.复诊指导
指导患者长期替代治疗者至少6～12月检测1次甲状腺功能及各脏器功能。
四、库欣综合征患者的护理（皮质醇增多症）
库欣综合征（Cushing综合征）又称皮质醇增多症，是指由多种病因引起肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中以垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起者最为多见，称为库欣病。主要临床表现有满月脸、多血质外观、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血糖、高血压、低血钾和骨质疏松等。
【病因】
1.ACTH依赖性Cushing综合征
最常见，约占70%。指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。
系垂体以外的恶性肿瘤分泌大量ACTH。最常见的是肺癌、其次是胸腺癌、胰腺癌和甲状腺髓样癌等。
2.ACTH非依赖性Cushing综合征
（1）肾上腺皮质腺瘤。
（2）肾上腺皮质癌。
（3）不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生。
（4）不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生。
3.医源性皮质醇增多症
系长期或大量使用ACTH或糖皮质激素所致。
【临床表现】
1.满月脸、水牛背、向心性肥胖
高皮质醇水平引起脂肪代谢障碍、脂肪重新分布。特征性表现：满月脸、水牛背、腹大隆起似球形、四肢相对瘦小。
2.皮肤表现
皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微损伤即可引起淤斑；患者下腹两侧、大腿外侧等处可出现典型的皮肤紫纹。皮肤色素沉着。
3.代谢障碍
肝糖原异生，胰岛素抵抗，血糖升高，出现类固醇性糖尿病。部分患者因钠水潴留伴有轻度水肿。大量皮质醇有潴钠排钾作用而出现低血钾。
4.心血管病变
高血压常见，并伴肾小动脉硬化。
5.对感染抵抗力减弱
肺内感染多见，化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝组织炎、菌血症、败血症。
6.性功能异常。
7.神经系统
情绪不稳定、烦躁、焦虑、失眠、记忆力减退等。
【治疗原则及要点】
1.库欣病
本病治疗有手术、放疗、药物3种方法。经蝶窦显微手术切除垂体微腺瘤为近年治疗本病的首选方法。
2.肾上腺肿瘤
明确部位后手术可根治。
3.不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生
行双侧肾上腺切除，术后激素替代治疗。
4.异位ACTH综合征
积极治疗原发肿瘤。
5.医源性者
一般在停药后1年左右可恢复正常。
【护理评估】
1.健康史
详细评估库欣病的病因，是否患过垂体疾病；了解患病的起始时间，诱因、主要症状及特点。有无腰背部疼痛，有无肌无力，有无情绪改变。评估目前使用药物情况。既往有无肿瘤史，有无高血压、糖尿病、骨质疏松等。了解患者生活史。
2.身体评估
患者的精神、意识状态、生命体征、面容、体型等有无异常。
有无皮肤变薄、淤斑、皮肤紫纹、色素沉着、痤疮等。
有无心室肥大、心衰。
有无骨关节疼痛、骨折畸形，儿童生长发育受限等。
3.辅助检查
查看血浆皮质醇、24小时尿17-羟皮质类固醇、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试验，查看B超、CT、MRI等。
4.心理-社会评估
患者是否有情绪不稳定、烦躁、焦虑、失眠、记忆力减退等。有无性格改变、应对能力下降。评估患者患病后的精神、心理变化，家庭成员对本病的认识程度和态度等。
【护理措施】
1.一般护理
提供安全舒适的环境，保证充足的睡眠，变换体位时应轻柔，防止骨折。重者卧床休息，轻者鼓励患者多参加体育锻炼。逐步提高活动耐力，避免过劳等。
2.饮食护理
进食低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低脂肪的食物，预防和控制水肿。鼓励患者食用含钾高的食物，避免刺激性食物。鼓励患者摄取富含钙及维生素的食物以预防骨质疏松。若出现糖尿病时严格按照糖尿病饮食进食。
3.病情观察
评估患者水肿情况，每天测量体重的变化，记录24小时液体出入量，监测电解质浓度和心电图变化。观察患者有无关节痛或腰背痛等情况。密切观察体温变化，注意有无感染征象。观察患者有无血糖升高表现。注意患者有无情绪认知改变。
4.心理护理
多与患者沟通，交谈时要有耐心、语言温和，建立良好的信任关系。详细讲解疾病知识，消除紧张心理，树立战胜疾病信心。向患者讲解体态变化的原因，指导患者适当进行修饰，增加美感，建立自信。鼓励家属参与疾病的护理。对有明显精神症状者，避免刺激患者，减少情绪波动。
【健康指导】
1.疾病知识宣教
告知患者有关疾病的基本知识和治疗方法，让患者了解本病的主要治疗方法是手术，使其做好心理准备。
2.指导患者遵医嘱正确用药并掌握药物疗效和不良反应的观察，了解激素替代治疗的注意事项。告知患者进食低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低脂肪的食物。鼓励患者食用含钾高的食物，避免刺激性食物。鼓励患者摄取富含钙及维生素的食物。
3.告知患者防止摔伤，避免感染的重要性，并使其掌握预防措施。
4.鼓励患者学会自我护理措施，恰当修饰，增加心理舒适感。鼓励适当从事力所能及的活动，以增强患者的自信心和自尊感。
5.定期门诊复查，避免加重病情的因素，如有病情变化及时就诊。
第二节 内分泌科常用专业技术
一、血糖监测技术
（一）便携式血糖仪监测技术
【目的】
1.了解患者的血糖变化，为调整治疗方案提供依据。
2.及时发现低血糖，区分低血糖或低血糖反应。
3.确定食物、药物及运动对血糖的影响。
【监测时间】
1.空腹（至少8～12小时）。
2.午、晚餐前及三餐后2小时。
3.睡前（晚9点）、凌晨零点、凌晨3点。
【护理评估】
1.患者的年龄、意识情况、血糖水平、能否配合。
2.患者双手采血部位的皮肤情况，有无淤青、瘢痕，是否疼痛，双手是否清洁。血液循环较差患者可嘱其温水泡手或做小臂活动，保证采血顺利进行。
3.患者的心理情况及配合度，是否了解血糖监测的目的及操作方法。
【操作前准备】
1.病房内环境安静整洁，光线充足，30分钟内无打扫。
2.护士仪表端庄，服装整洁，洗手、戴口罩及帽子。
3.准备用物
血糖仪，试纸，采血针，棉签，75%酒精，治疗盘，治疗车，垃圾袋（生活垃圾袋和医用垃圾袋），锐器盒，手消毒液，笔及记录本。
【操作步骤】
1.检查血糖仪、试纸及采血针。
（1）血糖仪处于完好备用状态，外观无破损，电量充足。
（2）血糖试纸是否在有效期内，包装密闭，无潮湿、破损，条码准确。
2.核对患者身份，解释操作目的，协助患者取舒适体位。
3.酒精消毒采血部位，消毒范围直径>2cm，消毒两遍待干。
4.在待干过程中可取出试纸插入血糖仪，盖紧试纸盒，再次核对条码。
5.正确采血
（1）让被采血者手臂下垂10～15秒。
（2）捏紧手指皮肤，用采血针在指端两侧采血。捏紧皮肤既可减少疼痛感，也可使血液充分溢出，手指两侧采血神经末梢分布少，痛感较轻。
6.使用吸入式血糖仪时应保持血糖仪水平位吸血，以保证数值的准确性。使用滴入式血糖仪可先将血滴在试纸上，再插入血糖仪即可。
7.协助患者用棉签按压采血点直至停止出血，将棉签放入医疗垃圾袋内。
8.读取监测结果并告知患者。
9.消毒双手后记录结果，并通知医生。
【正常值】
空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。
【注意事项】
1.防止试纸超过有效期或没有保存好，造成试纸被氧化、失效等造成结果不准确。
2.确定血糖仪条码与试纸条码一致。
3.避免采血量不够或采血后用力挤压指尖出血影响结果。
4.避免酒精消毒后手指未待干即开始检测。
5.消毒禁止使用含碘成分的消毒剂（如碘酊、聚维酮碘）。
6.“Hi”值的临床意义：这种情况叫“亥”。说明患者的血糖非常高，已经超过血糖仪最大测量数值33.3mmol/L。遇到这种情况要立即报告医生进行处理，嘱患者卧床休息。
（二）动态血糖监测技术
动态血糖监测是通过对皮下组织液葡萄糖浓度的持续测量，准确、细致地了解患者的血糖变化规律的技术。监测仪一般佩戴3天（72小时），每3分钟记录1个平均血糖值，装置包括感应探头、血糖记录器、助针器、信息提取器、软件，监测结束后将血糖资料下载至电脑，通过数据处理，形成连续的血糖图谱。
【目的】
通过监测探头实时传输，了解患者血糖动态变化、波动规律及原因，可捕捉到苏木杰反应和黎明现象，可对药物和胰岛素疗效进行精确动态评估。
【适应证】
1.1型糖尿病或2型糖尿病患者血糖波动较大、较难控制的患者。
2.夜间频发低血糖的糖尿病患者。
3.空腹高血糖不明原因的患者。
【护理评估】
1.患者的年龄、血糖控制水平，是否有其他疾病，意识情况，配合度。
2.患者腹部、上臂处皮肤有无瘢痕、炎症、硬结、淤青等，保证腹部、上臂处皮肤清洁。
3.患者对动态血糖监测的了解程度、接受程度、心理反应等。
【操作前准备】
1.病室内环境整洁，光线充足，30分钟内无打扫。
2.护士仪表端庄，服装整洁，洗手、戴口罩及帽子。
3.准备用物
探头，注针器，仪器皮套，仪器夹子，7号电池2个，3M透明贴，棉签，75%酒精，垃圾袋（生活垃圾袋和医用垃圾袋），锐器盒，手消毒液。
4.患者能够配合操作，了解动态血糖监测的使用方法、目的、注意事项等。
【操作步骤】
（以美敦力为例）
1.给仪器更换电池，保证72小时内电量充足。
2.开机，清除末次记录。
3.调整准确时间，设置仪器代码。
4.教会患者仪器操作
记录进食、注射胰岛素等时间；记录饮食、运动具体情况。协助患者取舒适体位，放松身体。
5.选择注射部位
保证注射部位皮肤无瘢痕、炎症、硬结、淤青等。传感器最佳植入位置为腹部，其他部位可选择上臂、臀部、后腰、大腿外侧，注意置针部位与胰岛素注射部位相距7～10cm。
6.75%酒精消毒注射部位皮肤2次，消毒直径>5cm，自然待干。
7.安装探头于助针器上，摘掉探头上的胶布及探头针套。
8.绷紧注射部位的皮肤，注针。小心地将助针器与探头分离，摘掉探针上的胶布，将探针与仪器连接，摘掉针头，予无菌透明敷料固定。
9.查看电流水平，应在“20～200”mA之间。
10.启动仪器，进入1小时倒计时，1小时后测一次指尖血糖录入仪器，仪器正式启动。
11.整理用物，放回原处。消毒手后再次核对医嘱，签字，记护理记录。
【注意事项】
1.将探头提前30分钟从冰箱内取出，恢复室温后使用。
2.安装前嘱患者洗澡。
3.佩戴期间禁止进行X线、CT等放射性检查。
4.一般佩戴3天时间。
5.如机器出现报警，应及时联系护士。
6.根据不同品牌机器每天测量1～4次血糖并输入仪器内。
二、胰岛素注射技术
（一）胰岛素笔
胰岛素笔外形酷似钢笔，该装置将胰岛素和注射装置合二为一。胰岛素被储存在笔芯中，笔芯可放入笔芯架中。笔芯架与笔身相连，笔身可调节剂量并进行注射。注射针头可方便安装和拆卸。
【目的】
用于胰岛素注射，保证剂量准确，方便操作者。
【护理评估】
1.患者的年龄、病情、血糖水平、意识情况、进餐时间。
2.注射部位皮肤有无瘢痕、炎症、硬结、淤青等。
3.患者对注射胰岛素的耐受情况及心理反应。
【操作前准备】
1.病室内环境整洁，光线充足，30分钟内无人员打扫。
2.护士仪表端庄，服装整洁，洗手、戴口罩及帽子。
3.准备用物
胰岛素笔，BD针头，胰岛素笔芯，棉签，75%酒精，治疗车，治疗盘，治疗巾，垃圾袋（生活垃圾袋和医用垃圾袋），锐器盒，手消毒液。
4.患者能够配合操作，了解注射胰岛素的方法、目的、注意事项等。
【操作步骤】
1.核对患者身份，说明操作目的。协助患者坐位或立位，注意保暖。
2.核对医嘱，准备好药物，检查药物剂型是否符合、是否过期，有无混浊、沉淀、裂纹。检查药物有效期，开启日期。检查胰岛素笔是否处于完好备用状态。
3.正确安装胰岛素笔、胰岛素笔芯及胰岛素注射针头。
4.排气
针头垂直向上，轻弹笔芯架数次，使空气积聚在笔尖部。调节剂量旋钮至1（调节窗口处刻度即表示胰岛素剂量），推按注射栓至刻度为零（说明药液全部按剂量注射），有药液连续滴出证明气体完全排出。
5.将安装好的胰岛素笔做好标记，放于铺好的无菌盘内备用。
6.选择部位
腹部、上臂、大腿外侧、臀部，避开皮肤发炎、硬结或皮肤病变处。经常注射者应定时更换注射部位。
7.皮肤消毒
75%酒精旋转消毒注射部位2次，消毒范围直径大于5cm。
8.预混胰岛素注射前应轻轻摇动8～10次，以保证药液混匀。酒精自然待干后90°进针，进针前评估患者皮下脂肪厚度，如患者体型匀称，可不捏起皮肤；如患者较瘦，可以拇指和其余四指距离3～5cm处捏起皮肤注射。注射药物速度适宜；注射后等待5～10秒后拔针。
9.拔出针头后无出血可不用棉签按压，防止药液回吸，导致注射剂量不准确。
10.操作完毕后，再次核对。消毒手后签字记录并整理用物。
【注意事项】
1.胰岛素安装在胰岛素笔上使用后可不再放冰箱内保存，室温下根据药液种类可保存4～6周。
2.胰岛素笔保存时避免阳光直射及长时间震荡。
3.根据患者皮下脂肪厚度选择长短合适的针头，并做到每次更换针头。
（二）胰岛素泵
胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟人体胰岛素的生理性分泌。
【原理】
模拟胰岛细胞的生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注模拟人体正常的基础胰岛素分泌，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。餐前量：模拟人体进餐后胰岛素的快速分泌，主要用于控制餐后血糖。
【目的】
模拟人体胰腺分泌胰岛素的功能，全面有效的控制血糖水平。可根据患者血糖变化及饮食运动规律个体化调整胰岛素剂量。
【适应证】
1.主要适用于1型糖尿病患者，尤其是血糖波动较大、难以控制的患者。
2.2型糖尿病患者，用皮下注射胰岛素难以很好地控制血糖或合并较严重感染时；新诊断、需进行手术、有严重的和症状不明显的低血糖患者。
3.妊娠糖尿病患者或糖尿病患者希望妊娠者。
4.黎明现象严重的糖尿病患者。
5.有糖尿病慢性并发症的患者。
6.糖尿病急性并发症患者。
7.伴胃轻瘫的糖尿病患者。
8.因工作生活不规律，胰岛素注射治疗控制血糖困难的患者。
【护理评估】
1.患者的年龄、血糖控制水平、是否有其他疾病，意识情况、配合度。
2.注射部位皮肤有无瘢痕、炎症、硬结、淤青等，保证皮肤清洁。
3.患者对胰岛素泵安装的了解程度、接受程度及心理反应等。
【操作前准备】
1.病室内环境整洁，光线充足，30分钟内无人员打扫。
2.护士仪表端庄，服装整洁，洗手、戴口罩及帽子。
3.准备用物
胰岛素泵，胰岛素泵管路及储药器，助针器，仪器皮套，仪器夹子，胰岛素笔芯，7号电池2个，3M透明贴，棉签，75%酒精，治疗车，治疗盘，治疗巾，垃圾袋（生活垃圾袋和医用垃圾袋），锐器盒，手消毒液。
4.患者能够配合操作，了解胰岛素泵的使用方法、目的、注意事项等。
【操作步骤】
1.更换电池，开机，调整准确时间。
2.协助患者取舒适体位。
3.遵医嘱调整胰岛素的基础量，并与医生核对，正确安装药液，排出输注管路内空气。
4.选择注射部位
最佳部位为腹部，距脐5cm，避开腰带。
5.皮肤消毒
75%酒精旋转消毒注射部位2次，消毒范围直径大于5cm。
6.置针
将输注针头刺入消毒部位的皮肤，按实胶贴固定。
如为不锈钢针头，则先取下输注导管针头帽，一手捏起皮肤，另一手将针头垂直90°进针。如为软管式针头，则先将针头装入助针器内，将助针器贴紧皮肤进针，退出助针器及针芯，贴好敷料。
7.置针后告知患者，固定好管路，将泵妥善固定或安置在患者皮带或衣兜内。
8.向患者详细说明胰岛素泵使用方法、报警设置及注意事项。
9.整理用物，消毒手，再次核对医嘱，签字并做好护理记录。
【注意事项】
1.根据医嘱调整胰岛素泵的基础量及餐前量，每日检查核对。
2.每次交接班时均需检查输注管路是否通畅及皮肤情况，发现问题及时解决。
3.遵医嘱监测患者血糖变化，做好记录，及时通知医生。
4.宣教到位
嘱患者不要随意按胰岛素泵的按键，避免错误输注；当胰岛素泵出现报警和输注部位不适时，应及时通知医护人员；带泵期间不要擅自离开医院，避免在院外发生低血糖而导致危险；避免带泵进入CT、磁共振、放射性等强磁场区域，以免损坏泵装置。
第三节 内分泌科常见急危重症的急救配合
一、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的急性并发症。
【目的】
紧急对症治疗，及时纠正酸中毒，降低血糖，降低病死率。
【适应证】
糖尿病酮症酸中毒者。
【处理原则】
1.补液
对抢救DKA患者十分关键，补液治疗不仅能纠正失水，快速恢复肾灌注，还有利于降低血糖、排出酮体。通常先补充生理盐水，补液量和速度可根据患者体重和失水程度来估算。如患者无心衰，开始时补液速度较快，以尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。患者若清醒，可鼓励饮水。
2.胰岛素治疗
目前均采用小剂量（短效或速效）胰岛素治疗方案。通常先将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。当血糖降至13.9mmol/L时，开始输入5%葡萄糖溶液，按比例加入胰岛素。根据血糖监测结果，调节输液中胰岛素比例。患者尿酮消失、血糖平稳后常规胰岛素皮下注射。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调
轻、中度DKA经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，一般不必补碱。患者有不同程度失钾，在治疗过程中需注意补钾。
4.处理诱因和防治并发症
在抢救患者的过程中需重视防治并发症，尤其是脑水肿和肾衰竭，以维持重要脏器功能。
【急救措施】
1.病情评估
评估患者症状及体征，DKA临床表现为恶心、呕吐、口渴、头痛，严重者可发生嗜睡或烦躁，呼吸加深，伴有烂苹果味，晚期血压下降，四肢厥冷，甚至昏迷，因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。
2.密切观察生命体征，并观察神志及瞳孔变化——六联观察，准确记录出入量。
3.迅速建立两路静脉通路（使用留置针），及时补液。补液是抢救糖尿病酮症酸中毒的关键措施。故液体应在规定的时间内完成，并遵医嘱给予小剂量胰岛素治疗。
4.持续吸氧、心电监护。备好各种抢救物品、药品，如吸引器、开口器、急救车等。
5.遵医嘱1～2小时监测血糖1次，测定尿酮体、电解质及肝肾功能检查，并做好记录。
6.防止意外的发生，对意识障碍者，要加床档，使用约束带予以保护，避免抓伤，防止自行拔除各种管路及坠床。
7.积极防治并发症，消除诱因。
【注意事项】
1.准确记录出入量，保证患者液体的输入。
2.清醒患者因病情重，心理负担重，不但要严格遵医嘱给药，还要加强患者的心理护理，给患者更多的安慰和解释，提供优质的护理服务和优良的护理技术，解除患者的焦虑、恐惧心理。
3.加强健康教育
指导定时定量进餐；外出携带急救卡和糖块；血糖控制应良好；使用降糖药时应从小剂量开始，逐步调整；掌握低血糖的自救方法；养成良好的血糖监测习惯等。一旦出现问题及时就医。
【应急流程】
二、糖尿病并发低血糖
低血糖是糖尿病药物治疗的常见不良反应之一，也是急性并发症。
【目的】
紧急对症治疗，迅速提高血糖水平，降低病死率。
【适应证】
糖尿病药物治疗中的低血糖患者。
【急救措施】
1.病情评估
根据血糖值及症状判断低血糖的严重程度。
2.严密观察病情，当血糖<3.9mmol/L时患者会出现交感神经兴奋的表现如心悸、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、意识障碍、甚至昏迷。老年人及部分患者在多次低血糖发作后可出现无警觉性低血糖，患者无心悸、出汗、视物模糊、饥饿等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为>6小时），且严重的低血糖可导致中枢神经系统的不可逆损害。
3.低血糖的护理
立即平卧、测血糖、通知医师，补充葡萄糖，意识清楚者立即给予15～20g含糖饮料，或进食糖果、面包、馒头等，15分钟后监测，若血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服。神志不清者，切忌喂食以免发生窒息。意识障碍者应立即建立静脉通路，遵医嘱给予50%的葡萄糖20ml静脉注射。意识转清者，嘱其再进食少许，防止再次发生低血糖。对于使用长效胰岛素或磺脲类药物所致的低血糖，因其不易纠正，需要长时间静脉滴注葡萄糖。
4.每15分钟监测血糖1次，直至血糖正常。
5.查明低血糖发生的原因，同时注意低血糖诱发的心、脑血管意外事件。
【注意事项】
低血糖纠正后，应对患者及时实施糖尿病教育，指导患者携带糖尿病急救卡，对于儿童或老年患者的家属也要进行相关的培训。
【应急流程】
三、甲状腺功能亢进症危象
甲亢危象是甲状腺毒症病情加重的一个综合征，严重者危急患者生命。
【目的】
及时处理甲亢危象，尽快度过危险期，降低病死率。
【适应证】
甲状腺功能亢进症危象者。
【急救措施】
1.全面评估患者
包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征、神志、精神状态、行为能力等。
2.病情监测
观察神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（体温>39℃）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率达140次/分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助抢救。
3.紧急处理配合
（1）迅速建立静脉通道，纠正休克和脱水等电解质紊乱。注意保证足够的热量及液体补充，每日补充液体3000～6000ml。
（2）保持呼吸道通畅，平卧位，头偏向一侧，呼吸困难者给予氧气吸入。
（3）及时准确按医嘱使用PTU（丙硫氧嘧啶）、复方碘溶液、β-受体阻滞剂如普萘洛尔、氢化可的松等药物。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。
（4）加强心理护理，指导患者自我心理调整，解除患者的紧张、焦虑、恐惧等。
（5）嘱患者绝对卧床休息，躁动不安者使用护栏保护，昏迷者加强基础护理。
（6）高热患者应迅速降温，多饮水，及时补液。必要时给予人工冬眠。
（7）密切观察病情变化，定期测量生命体征，准确记录24小时出入量，并做好记录。
【注意事项】
避免诱发因素，如感染、创伤、手术、精神刺激等。当甲亢患者出现原有症状加重，体温升高、心率增快、大汗淋漓、严重乏力时，应立即通知医师并协助抢救。
【应急流程】
第四节 内分泌科常用药物相关知识
一、降糖药物
降糖药物包括口服降糖药、胰岛素、GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂。
（一）口服降糖药物
目前临床上应用的口服降糖药物主要有磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。
1.磺脲类
属于胰岛素促泌剂。第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等已很少应用。第二代有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。第三代有格列美脲等。
单药治疗应用于新诊断的2型糖尿病非肥胖患者且饮食和运动治疗血糖控制不理想者。
建议小剂量开始，根据血糖调整剂量，餐前30分钟服用。
（1）低血糖反应：最常见，常发生于60岁以上的老年患者、肝肾功能不全或营养不良者。
（2）体重增加：可能与刺激胰岛素分泌增多有关。
（3）皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。
（4）消化系统：上腹不适、食欲减退等。偶见肝功能损害。
格列本脲作用强、价廉，但容易引起低血糖，老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用；不宜同时使用两种磺脲类药物，也不宜与其他胰岛素促泌剂（如格列奈类）合用。
1型糖尿病，有严重并发症或晚期β细胞功能很差的2型糖尿病，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰岛切除术后，对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者等忌用此药。
2.格列奈类
非磺脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈和那格列奈。
较适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍类、噻唑烷二酮类等联合使用。
（1）瑞格列奈常用剂量为0.5～4mg/次，每天3次。
（2）那格列奈常用剂量为0.5～4mg/次，每天3次。
常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类轻。
在餐前或进餐时口服，不进餐不服药。
】禁忌证和不适应证与磺脲类药物相同。
3.双胍类
目前广泛应用的是二甲双胍（如格华止、迪化唐锭等）。
是肥胖或超重的2型糖尿病者第一线药物，可单用或联合其他药物；1型糖尿病者不宜单独使用本药，但与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。
二甲双胍500～1500mg/d，分2～3次口服，最大剂量一般不超过2g/d。进餐时服药，从小剂量开始。
胃肠道反应；皮肤过敏反应；乳酸性酸中毒，为最严重的不良反应。
老年患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。行静脉注射碘造影剂检查前、后暂停服用至少48小时。
（1）肝、肾功能不全、高热患者、慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用该药。
（2）80岁以上者禁止用本药，以防发生乳酸性酸中毒。
（3）2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等。
（4）对药物过敏或有严重不良反应者。
（5）酗酒者。
4.噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）
属于胰岛素增敏剂，有罗格列酮和吡格列酮。
TZDs可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
罗格列酮4～8mg/d，每日1次或分2次口服。吡格列酮15～30mg/d，每日一次口服。
水肿、体重增加是其常见不良反应。
因近年来发现罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件发生率，现在我国使用受到严格限制，应权衡利弊后才决定是否选用。
不宜用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童；有心脏病、心力衰竭或肝病者慎用；65岁以上老人禁用。
5.α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独使用或与其他降糖药物合用。
（1）卡波糖：每次50～100mg，每日3次。
（2）伏格列波糖：每次0.2mg，每日3次。
（3）米格列醇：每次50～100mg，每日3次。AGI应在进食第一口食物时，与食物一同嚼服。
为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。
单用本药不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。
肝、肾功能不全者应慎用；胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童不宜使用；1型糖尿病不宜单独使用。
（二）胰岛素
【适应证】
1型糖尿病；2型糖尿病患者经饮食、运动治疗和口服降糖药治疗无效者；糖尿病患者发生急性和严重慢性并发症者；糖尿病在妊娠、分娩、严重创伤、需要进行大手术或合并急性心肌梗死及慢性消耗性疾病时。
【胰岛素制剂】
按来源和化学结构的不同，分为动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按起效快慢和维持时间，又可分为速效（超短效）、短效、中效、长效、预混胰岛素见表2-6-1。
【胰岛素的保存】
胰岛素为小分子蛋白质，其稳定性易受各种因素，如温度、光照和震动等的影响，其中最主要的因素是温度。因此保存胰岛素时应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素应储藏在2～8℃的环境中可保存至有效期，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封使用的胰岛素可室温下根据药液种类保存4～6周（以说明书为准）。
【胰岛素注射途径】
胰岛素注射途径有2种，静脉滴注和皮下注射。皮下注射有胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素泵及无针注射器等几种方式，见表2-6-2。
【注意事项】
1.遵医嘱选择合适剂型
速效及短效胰岛素起效快可用于静脉注射；速效胰岛素餐前即刻皮下注射，短效胰岛素餐前30分钟皮下注射。
2.短效与长效胰岛素合用时，应先抽短效胰岛素，后抽长效胰岛素，以免长效胰岛素混入到短效胰岛素中。使用中、长效胰岛素及预混胰岛素，应先轻摇药瓶混匀药液后使用。
3.采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为：
（1）夜间胰岛素作用不足。
（2）“黎明现象”：即夜间血糖控制较好，且无低血糖发生，仅在黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。
（3）Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，但在睡眠中未察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反射性高血糖。
夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别清晨高血糖的原因。
【注射部位的选择与更换】
根据可操作性、神经血管距离以及皮下组织状况，选择合适的注射部位。根据吸收快慢分为腹部、上臂三角肌下缘、大腿前外侧、臀部。注射部位需要轮换，不能经常注射同一部位，以免发生不良反应。首先是不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素，选择左右对称的部位注射，并左右对称轮换。其次是同一注射部位内的轮换要有规律，间距2cm（约两个手指的宽度）。
【不良反应】
是注射胰岛素最常见的不良反应。表现为头晕、心慌、出汗、手抖，严重者甚至昏迷。护士应及时为其测血糖，并通知医生。根据病情进食糖果或饮食，轻者15分钟左右即可缓解。必要时静脉注射50%葡萄糖溶液40～60ml。
表现为注射部位瘙痒、荨麻疹等。
可导致胰岛素吸收不良。应指导患者经常更换注射部位。
（三）GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂
1.GLP-1受体激动剂
GLP-1由肠道L细胞分泌。目前临床上使用的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽和利拉鲁肽。
单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病，尤其是肥胖伴胰岛素抵抗明显者。
（1）艾塞那肽临床应用初始剂量为每次5μg，每日2次，早、晚餐前1小时给药，1个月后，可根据效果将每次剂量增加至10μg。
（2）利拉鲁肽的初始剂量为每日0.6mg，至少1周后，剂量增加至每日1.2mg，部分患者可能需增加至每日1.8mg，每日1次，可选择每日任何时间注射，与进餐无关，建议选择每日同一时间进行注射。
治疗初期常见轻、中度胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等）。
利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。
有胰腺炎病史者禁用；不用于1型糖尿病或DKA的治疗。
2.DPP-Ⅳ抑制剂
临床上使用的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀。
单药使用，或与二甲双胍合用治疗2型糖尿病。
（1）西格列汀100mg，每日1次。
（2）沙格列汀5mg，每日1次。
（3）维格列汀50mg，每日1次。
可出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应。
在肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书减少药物剂量。
禁用于孕妇、儿童和对DPP-Ⅳ抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、1型糖尿病或DKA患者的治疗。
二、抗甲状腺药物
抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。常用的药物分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI，他巴唑）和卡比马唑等。我国普遍使用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，两药比较，倾向优先选择甲巯咪唑，因为丙硫氧嘧啶的肝毒性大。有两种情况选择PTU，即妊娠期1～3个月甲亢、甲状腺危象。
【适应证】
1.病情轻、中度患者。
2.甲状腺轻度至中度肿大者。
3.年龄在20岁以下、孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者。
4.手术前或放射性碘治疗前的准备。
5.手术后复发而不宜放射碘治疗者。
【剂量与疗程】
1.治疗期
甲巯咪唑10～20mg，每天1次口服；或PTU每次50～150mg，每天2～3次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平。
2.维持期
当血清甲状腺激素达到正常后减量。维持剂量甲巯咪唑5～10mg，每天1次口服或PTU每次50mg，每天2～3次口服。维持时间12～18个月；每2个月复查血清甲状腺激素。
【不良反应】
1.粒细胞缺乏症
中性粒细胞<1.5×109/L时应当停药，也不应当换用另外一种抗甲状腺药物，因为它们之间存在交叉反应。发生白细胞减少（<4.0×109/L），但中性粒细胞>1.5×109/L时，通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，同时加用促白细胞增生药，如鲨肝醇等。由于甲亢也可引起白细胞减少，所以要注意区分，应当在用药前检查白细胞数目作为对照，并定期观察白细胞数目变化。
2.皮疹
轻度皮疹可以给予抗组胺药物，或换另一种抗甲状腺药物。发生严重皮疹反应者，需要停药但不能换用其他抗甲状腺药，可选择手术治疗或放射性碘治疗。
3.中毒性肝病
甲亢本身可以引起轻度肝功异常，需要与药物性肝损害相鉴别。主要发生在大剂量和老年患者，所以抗甲状腺药物治疗前后需要监测肝功能，优先选择甲巯咪唑治疗。
4.血管炎
注意观察。
【用药护理】
1.护士应告知患者抗甲状腺药物的疗效、起效时间及不良反应，一般抗甲状腺药物4周左右才开始显效，应提前告诉患者，做好解释，减轻患者心理负担。
2.指导患者不可随意增减药量或擅自停药，应按初治期、减量期和维持期的不同阶段医生建议的剂量正确服用，总疗程需1.5～2年，并定期随访。
3.指导患者服药期间注意观察药物不良反应，掌握应对措施。
（1）粒细胞减少：多发生在用药2～3月内，故指导患者定期复查血常规，在用药第1个月，每周复查血常规1次，如外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应考虑停药，若伴有发热、咽痛等症状应进行保护性隔离。
（2）药疹：出现药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药。但如果出现皮肤瘙痒、团块状严重皮疹应立即停药，以免引起剥脱性皮炎。
（3）其他：告知患者用药后3周易发生中毒性肝病、肝坏死、胆汁淤积综合征，应定期检查肝功能，若转氨酶显著升高应立即停药。一旦出现中毒性肝病、肝坏死、胆汁淤积性黄疸、狼疮样综合征、急性关节痛等应立即停药并告知医生处理。
第五节 内分泌科常用化验检查项目
一、血糖检验
【参考区间】
成人空腹血浆（清）葡萄糖3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）。
【临床意义】
1.血糖升高主要见于：
饭后1～2小时，摄入高糖食物，情绪激动或剧烈运动等。
空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服糖耐量试验中2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L同时伴有糖尿病症状，血糖是诊断糖尿病的重要指标。
嗜铬细胞瘤、甲亢、皮质醇增多症、生长激素释放增多等空腹血糖水平也增高。
急性或慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺大部分切除术后等。
肝功能障碍使葡萄糖向肝糖原转化能力下降，餐后血糖升高。
颅脑损伤、脑卒中、心肌梗死等。
激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药等。
妊娠呕吐、脱水、缺氧、窒息、麻醉等。
2.血糖降低主要见于：
（1）生理性低血糖：饥饿及剧烈运动后。
（2）胰岛素分泌过多：胰岛素瘤、胰岛β细胞增生或肿瘤，口服降糖药等。
（3）升高血糖的激素分泌不足如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素等。
二、糖化血红蛋白HbA1c检验
【参考区间】
2010年美国糖尿病协会（ADA）发布以HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。2011年世界卫生组织（WHO）也推荐HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断切点。
【临床意义】
1.HbA1c与红细胞寿命和平均血糖水平相关，可反映过去2～3个月血糖的平均水平，不受每天血糖波动的影响。但对于贫血和血红蛋白异常疾病患者，HbA1c的检测结果不可靠，不能用于评价患者的血糖控制水平。
2.与微血管和大血管并发症的发生关系密切。HbA1c水平升高，糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心血管事件发生风险均相应增加。
3.HbA1c对于糖尿病发生有较好的预测能力。
三、尿糖检验
【参考区间】
成人尿糖定性试验阴性。
【临床意义】
尿糖阳性主要见于糖尿病患者，某些肾脏疾病、老年人或妊娠等肾糖阈降低时也可出现尿糖阳性。
四、尿酮体检验
【参考区间】
成人尿酮体定性试验阴性。
【临床意义】
尿酮体阳性见于妊娠剧吐、长期饥饿、营养不良、剧烈运动后。严重未治疗的糖尿病酮症酸中毒患者，尿酮体呈强阳性反应。
五、甲状腺激素测定
目前临床上甲状腺激素测定主要包括游离T（3FT3）、游离T（4FT4）和TSH，而总T（3TT3）、总T（4TT4）和反T（3rT3）也是反映甲状腺功能状态的重要指标。
1.TSH测定
【参考区间】
（IRMA法）正常参考值0.4～3.0mU/L或0.4～2.5mU/L。
【临床意义】
甲状腺功能异常时，TSH变化较迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的首选指标。对甲亢和甲减的诊断均有重要意义。一般甲亢时TSH <0.1mU/L，甲状腺性甲减时，多数>10mU/L。
2.血清TT3和TT4测定
【参考区间】
方法：ICMA法。
成人TT3正常参考值0.7～2.1nmol/L（44.5～136.1ng/dl）。
成人TT4正常参考值58.1～154.8nmol/L（4.5～11.9µg/dl）。
【临床意义】
甲亢时多增高，且TT3增高较TT4增高出现更早，所以TT3是诊断早期甲亢、观察治疗中疗效及评估停药后复发的较敏感指标，是诊断T3型甲亢的特异性指标。甲减时则降低，TT4降低早于TT3。同时血清中TT3、TT4水平受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。
3.血清FT3和FT4测定
【参考区间】
方法：ICMA法。
成人FT3正常参考值2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dl）。
成人FT4正常参考值9.0～23.9pmol/L（0.7～1.8ng/dl）。
【临床意义】
两者升高见于甲亢，降低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病。FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性高于TT3、TT4。
4.血清rT3测定
【参考区间】
方法：RIA法和化学发光免疫法。
成人rT3正常参考范围0.15～0.45nmol/L。
【临床意义】
rT3是甲状腺激素之一，无明显生物活性，在血液中含量甚微，其血液浓度变化与T3、T4维持一定比例，尤其与T4变化一致。甲亢时血清rT3升高；甲减时血清rT3降低；非甲状腺疾病如心肌梗死、糖尿病、肝硬化、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者血清中rT3升高，但T3/rT3比值降低；羊水中rT3低下，有助于宫内先天性甲减的诊断。
第六节 内分泌功能试验及临床意义
一、口服葡萄糖耐量试验OGTT
【原理】
口服葡萄糖耐量试验OGTT是检测机体对葡萄糖负荷能力的经典试验，是目前评价糖代谢的金标准。
【目的】
对于血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病的标准者，需要进行口服葡萄糖耐量试验。
【方法】
1.早晨空腹进行，一般于7～9时开始，受试者空腹8小时以上，但不超过16小时，口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予1.75g/kg体重，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。（嘱患者缓慢喝下，如喝的过快，可能会出现恶心等不适。在实验过程中，患者若有恶心、呕吐、面色苍白、晕厥等不适，应停止实验）。
2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后120分钟分别在前臂采血测血糖。有特殊需要时可增加采血时间点（如30分钟、60分钟、90分钟等），也可视具体情况延长试验时间。
3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，保持坐位，但也无须绝对卧床。
4.血标本应尽早送检。
5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。
6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天。
【临床意义】
1.糖耐量正常
静脉空腹血糖<6.1mmol/L，OGTT 2小时血糖7.8 <mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力正常，称之为糖耐量正常。
2.空腹血糖受损
静脉空腹血糖介于6.1～7mmol/L之间，且OGTT 2小时血糖≤7.8mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力减退，可以诊断空腹血糖调节受损。
3.糖耐量减低
静脉空腹血糖<7.0mmol/L，并且OGTT 2小时血糖介于7.8～11.1mmol/L，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，可以诊断糖耐量减低。
4.糖调节受损
同时存在空腹血糖受损和糖耐量减低时，称作糖调节受损。
5.糖尿病
静脉空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L，说明人体处理进食后葡萄糖的能力明显降低，可以确诊糖尿病。
【影响因素】
1.饮食
OGTT试验前，过分限制碳水化合物的摄入可使胰岛β细胞分泌胰岛素过低，出现OGTT减低而呈假阳性，因此，应在试验前3天摄入足够的碳水化合物，一般应250g/d，最少不少于150g/d。对严重营养不良者应延长碳水化合物的准备时间，为1～2周。试验前禁食，可以饮水。
2.体力活动
长期卧床不活动患者可使糖耐量受损。而试验前剧烈活动虽可加速葡萄糖的利用，但由于交感神经兴奋，也可使血糖明显升高，故试验前患者应静坐或静卧至少半小时。
3.精神因素
情绪激动可使血糖升高，故在试验期间应避免精神刺激。
4.应激
各种应激，如心脑血管意外、创伤、发热、感染、手术等可使血糖暂时升高，糖耐量减低，称应激性高血糖，故需待患者恢复正常时再进行此试验。
5.疾病
肝脏、肾脏、胰腺疾病以及内分泌疾病（如库欣综合征、肾上腺皮质功能减退、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、嗜铬细胞瘤等）等均会导致血糖变化。
6.药物及食物可以使血糖升高，为排除药物对OGTT的影响，若患者病情允许，检查前应停用以下药物3天以上如噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、依他尼酸、避孕药、吲哚美辛、氯丙嗪、咖啡、尼古丁。
二、胰岛素及C肽释放试验
【目的】
血胰岛素和C肽水平测定是评价胰岛β细胞胰岛素分泌功能的重要方法。有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。
【方法】
该试验常与口服葡萄糖耐量试验同时进行，应禁食一夜后次日清晨空腹和口服葡萄糖后（或进食后）30分钟、60分钟、90分钟、120分钟静脉采血，也可视情况适当延长采血间隔时间。影响口服糖耐量的因素同样也会影响胰岛素和C肽释放试验。
成年人空腹基础胰岛素正常参考值5～20mU/L。空腹C肽的正常值因试验室不同而异。
正常人餐后血清胰岛素值为空腹时的5～10倍，正常人餐后血清C肽值为空腹时的1.5～3倍。峰值一般出现在餐后30～60分钟（与进食种类有关，饮用葡萄糖峰值出现早，食用馒头则峰值出现晚），3～4小时后接近空腹数值。
【临床意义】
1.糖尿病患者的胰岛素及C肽释放试验曲线可分为3种类型。
（1）胰岛素分泌不足型：常呈无高峰的低平曲线，有些患者甚至不能测得。试验曲线呈低水平状态，空腹血浆胰岛素及C肽水平明显低于正常，其基值一般在5mU/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升。提示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏、胰岛素分泌绝对不足。1型糖尿病属于此种类型。
（2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，呈分泌延迟、高峰后移。高峰出现在餐后2小时或3小时，多数为餐后2小时，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于肥胖的2型糖尿病患者。
（3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常，刺激后曲线上升迟缓，峰值低于正常。多见于成年起病、体型消瘦的糖尿病患者。
2.C肽释放试验的临床意义
（1）对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，一般只测C肽，以判断患者的胰岛β细胞功能。因为其反映内源性胰岛素水平，而且不受胰岛素抗体干扰。
（2）C肽释放试验还可用于鉴别低血糖的原因。若C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常，则为其他原因所致。
（3）C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及手术效果评价。胰岛素瘤患者血中C肽水平偏高，若手术后血中C肽水平仍高，说明有残留的瘤组织，若随访中C肽水平不断上升，提示肿瘤复发或转移的可能。
三、禁食和运动试验
【目的】
利用禁食和运动诱发低血糖。
【试验方法】
患者于晚餐后禁食，次晨8时采血测定血糖和胰岛素，如无明显空腹低血糖，在严密观察下继续禁食（可饮水），每4～6小时或出现低血糖症状时采血测血糖、胰岛素、胰岛素原和C肽，一旦出现低血糖发作，即终止试验，并让患者进食或静脉注射葡萄糖液。本试验不应超过72小时。如一直不出现低血糖，则于禁食后12、24、36、48、72小时加做2小时运动，以促进发作。
【临床意义】
胰岛素瘤患者几乎全部在24～36小时出现低血糖发作，并伴胰岛素不适当分泌，空腹血浆胰岛素升高达100～220μU/ml（717～1434pmol/L）。正常人胰岛素原占总免疫活性胰岛素的15%以下，胰岛素瘤有较多的胰岛素原释放入血，其比值升高，可达50%以上，C肽也明显增高。
四、地塞米松抑制试验
【原理】
正常情况下，糖皮质激素对垂体前叶分泌ACTH有负反馈作用，其水平升高时可抑制ACTH分泌，从而使肾上腺皮质激素分泌减少，血、尿中的皮质醇降低。地塞米松是一种合成的类固醇，其效应相当于皮质醇的30～40倍，对垂体ACTH分泌的抑制作用很强，而本身剂量很小，对血、尿皮质醇测定影响不大。所以血、尿皮质醇以及血浆ACTH在地塞米松用药前、后的变化，可以反映下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能是否正常。
（一）小剂量地塞米松抑制试验
【方法】
8：00采血，测血浆ACTH和血浆皮质醇留为对照。留24小时尿测UFC。
口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，连服2日。
再次留24小时尿测UFC。
8：00采血测抑制后血浆ACTH和皮质醇。
【正常参考值】
服药后8：00的血清皮质醇水平正常切点值定位50nmol/L，其敏感性>95%，特异性约80%。24小时UFC的正常切点值定为<27nmol/24h。
【临床意义】
1.该试验是确诊库欣综合征的最经典定性试验。正常人口服小剂量地塞米松后可以抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，血、尿皮质醇水平随之下降。而库欣综合征患者由于长期高皮质醇水平已经抑制了下丘脑-垂体功能，所以不能体现出外源性地塞米松的负反馈抑制作用。
2.正常人服药后血清皮质醇水平抑制到50nmol/L以下。24小时UFC抑制到27nmol/24h以下。
3.对于一些单纯性肥胖者，午夜1mg法不能将血清皮质醇水平抑制到正常人水平，本试验可将其降至50nmol/L以下。
4.库欣综合征患者服药后24小时UFC、血浆ACTH及血清皮质醇均无明显下降。
（二）大剂量地塞米松抑制试验
【方法】
8：00采血，测血浆ACTH和血浆皮质醇留为对照。留24小时尿测UFC。
口服地塞米松2mg，每6小时1次，连服2日。
再次留24小时尿测UFC。
8：00采血测抑制后血浆ACTH和皮质醇。
【正常参考值】
抑制后24小时UFC、血清皮质醇及血浆ACTH值比正常对照值下降50%。
【临床意义】
1.大剂量地塞米松抑制试验是ACTH依赖性库欣综合征重要的定位试验。库欣病患者的ACTH肿瘤细胞对大剂量地塞米松负反馈抑制作用有一定反应，而异位ACTH综合征患者对此无明显反应。所以，该试验主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征。
2.库欣病患者抑制后24小时UFC、血清皮质醇及血浆ACTH值比对照值下降50%以上，少数患者（20%～30%）抑制值下降<50%。
3.异位ACTH综合征患者抑制后24小时UFC、血清皮质醇及血浆ACTH值比对照值下降<50%。
4.肾上腺皮质腺瘤或皮质腺癌抑制后24小时UFC、血清皮质醇值比对照值下降<50%。
五、TRH兴奋试验
【目的】
TRH兴奋试验利用的是促甲状腺激素释放激素（TRH）具有兴奋腺垂体（垂体前叶）合成分泌TSH的作用。当给受试者外源性TRH后，连续采血观察血清中TSH浓度的变化，可以反映垂体对TRH的反应能力，用于评价下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节功能，仅用于诊断困难时。
【方法】
1.经典静脉给药法
受试者空腹，休息30分钟，取TRH制剂300µg用2ml生理盐水稀释后缓慢静脉注射，并于注射前及注射后15、30、60及120分钟分别采静脉血1ml，测定血清TSH浓度，以时间为横坐标，TSH浓度为纵坐标，绘制TSH的反应曲线。
2.静脉给药两次采血法
其方法与经典法相同，只是减少采血次数，于注射TRH前和注射后15分钟或30分钟两次采血，测定其TSH浓度。
3.喷鼻给药两次采血法
受试者取端坐位，头后仰，用1ml生理盐水将TRH 1.2mg稀释后，用喷雾器轮流喷入双侧鼻内，2分钟内喷完，并避免其流入食管内或鼻腔外。于喷鼻前和喷鼻后30分钟分别采血测TSH浓度。
【注意事项】
对于甲状腺功能减退的患者，如果怀疑为继发性，则应采用多次取血法，因两次取血法不能反映峰值的延迟表现。
【临床意义】
根据注射前的基础TSH和兴奋后TSH计算出TSH增加值（ΔTSH），然后再根据ΔTSH值将垂体对TRH的反应分为以下五型：
1.正常反应型
ΔTSH 5～25mIU/L，高峰时间在30分钟。
2.过度反应型
ΔTSH >25mIU/L。
3.低弱反应型
ΔTSH <5mIU/L。
4.无反应型
ΔTSH=0mIU/L。
5.延迟反应型
高峰出现在30分钟以后。
TRH兴奋试验是诊断原发性甲减最灵敏的指标，呈过度反应或延迟反应。垂体性甲减呈低弱反应或无反应。下丘脑性甲减呈过度反应或延迟反应，其基础TSH低于正常，病程长者最初对TRH兴奋试验可能呈低弱反应，加大TRH剂量后仍可呈延迟反应。甲状腺性甲亢时，呈无反应型。
第七节 糖尿病足的护理
糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。糖尿病足是糖尿病致残的主要原因。
【病因及危险因素】
1.周围神经病变
感觉（易损伤）、运动（肌肉萎缩）、自主神经（皮肤干燥）退化，神经营养障碍。
2.周围血管病变
血管硬化、闭塞，血栓形成，动脉供血不足，静脉回流障碍，缺氧和营养物质供应障碍。
3.合并感染。
4.足部畸形。
【临床表现】
1.症状轻者表现为足部畸形、皮肤干燥、发凉等。
2.重症者表现为足部溃疡与坏疽。
【治疗原则】
强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。
1.基础治疗
积极控制血糖、血压、血脂，改善营养状况。
2.神经性溃疡
减压、清创是关键，特别要注意患者的鞋袜是否合适。
3.缺血性溃疡
需首先解决下肢缺血的问题，轻至中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术，通过以上治疗仍不能改善者，才考虑截肢。
4.感染的治疗
清除感染和坏死组织。若患者局部供血良好，对于溃疡组织，必须彻底清创，根据创面的性质和渗出量，选择适当的敷料。对足分泌物进行细菌培养，并选择敏感抗生素进行治疗。
【护理要点】
1.护理评估
评估患者有无足溃疡的危险因素
（1）既往有无糖尿病足溃疡史。
（2）有无神经病变的症状和体征（下肢麻木、刺痛、疼痛，尤其是夜间疼痛、胼胝等）、缺血性血管病变的体征（间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失、与体位有关的皮肤呈暗红色）。
（3）有无严重的足畸形，如鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍。
（4）有无其他的危险因素，如不合适的鞋袜、视力障碍等。
（5）个人因素：经济条件差、不享受医保、老年人等。
如在护理评估中出现糖尿病足，应评估糖尿病足程度以进一步加强护理。
2.足部护理
造成糖尿病足的病变主要有：大血管病变、微血管病变及神经病变。这些病变都会使糖尿病患者足部感觉缺失，同时足部对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失，如果再有烫伤、异物、创伤等因素的作用，就会发生足部溃疡。糖尿病足的治疗困难，但预防则十分有效，因此应加强糖尿病足的预防。
（1）定时观察：每天检查足部。有无足部感觉改变，观察皮肤温度、颜色、足背动脉搏动，患者有无趾甲、趾间、足底感染等，如果有变化及时通知医生，定期做足部保护性感觉测试，常用尼龙单丝测试，及时了解足部感觉功能。
（2）注意足部的清洁及卫生：每日洗脚，水温控制在37℃以内，开始清洗前用手先试水温，清洗时动作轻柔。选择柔软且吸水性强的毛巾轻轻擦干（尤其是趾间），待干后可涂润肤露按摩，使皮肤柔软促进血液循环。洗完脚后，正常修剪脚趾甲，不要把趾甲剪得过短，勿剪破甲床，以免引起感染。
（3）预防外伤：避免赤脚走路，外出时不可穿拖鞋，选择宽松透气的鞋袜，避免潮湿，不可太紧。穿鞋前检查鞋内有无异物，选择冬季的鞋子，应注意保暖。应尽量避免使用电热毯、水袋等过冷或过热的物品，以免发生烫伤或冻伤。夏天避免蚊虫叮咬。
（4）促进肢体血液循环：指导患者采用多种方法促进血液循环，避免盘腿或跷二郎腿。
（5）积极控制血糖、戒烟，血糖与糖尿病足的发生与发展息息相关，积极控制血糖是预防糖尿病足的首要措施。同时，吸烟导致患者局部血管收缩加重足溃疡，应要积极说服患者戒烟。
（6）其他：足部有伤口或破溃，不可擅自乱用外用药。每日适量散步或足部按摩，促进足部血液循环。避免在足部输液。
（刘玉荣）