第五章 肾脏内科疾病
第一节 肾脏内科常见疾病的护理
一、急性肾小球肾炎患者的护理
急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组起病急、病程短，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现的肾小球疾病。
【病因】
本病多由β溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（如扁桃体、咽炎）或皮肤脓疮后出现。
【临床表现】
典型者呈急性肾炎综合征的表现
1.尿液异常
见于大部分患者起病初期，1～2周后逐渐增多，极少数发展为无尿。
是最常见的症状，几乎见于所有患者，常为首发症状，约半数为肉眼血尿。
2.水肿
80%以上患者的首发症状，非凹陷性。
3.高血压
见于80%的患者，多为一过性的轻、中度高血压，严重时可发生高血压脑病。
4.肾功能异常
部分患者在起病早期可出现一过性轻度氮质血症，1～2周后随尿量增加而恢复，仅极少数患者出现急性肾衰竭。
5.并发症
（1）急性充血性心力衰竭
（2）高血压脑病
（3）急性肾衰竭
【治疗要点和原则】
1.一般治疗
急性期应卧床休息、待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但肾功能不全时可考虑限制蛋白质摄入并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应注意控制液体入量。
2.治疗感染灶
由于本病主要为链球菌感染后造成的免疫反应所致，急性肾炎发作时感染灶多数已经得到控制。
3.对症治疗
包括利尿消肿、降血压、预防心脑并发症的发生。
4.透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。
【护理评估】
1.健康史
详细了解患者的基本资料，重点了解有无反复咽炎、扁桃体炎和皮肤脓疱疮等感染史，了解患者以往用药、生活习惯，不良嗜好等。
2.身体评估
评估患者的精神状态、营养状态、意识状态、生命体征、尿量和体重等有无异常；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部啰音、胸腔积液、心界是否扩大；检查有无腹部膨隆和移动性浊音。
3.辅助检查
了解尿常规、血清电解质、肾功能指标等有无异常。了解患者有无肾活检等检查，其结果如何。
4.心理-社会评估
由于起病急，可能让患者出现焦虑、抑郁等负性情绪。对日常生活、学习或工作有影响，应注意评估患者患病后的日常活动、社会活动有无改变及其程度。
【护理措施】
1.一般护理
急性期应绝对卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。2～3个月后尿液检查各项指标正常，可考虑上学，但避免劳累及体育活动。病情稳定6个月后，恢复正常活动。
水肿较重患者应注意衣服柔软、宽松；长期卧床者，经常更换体位，避免皮肤长时间受压；年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿患者做好皮肤的清洁，避免损伤皮肤。此外，水肿患者肌注时，应将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。
2.饮食护理
急性期一般每日盐的摄入量应低于3g，病情好转，水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。肾功能正常者蛋白摄入每日每千克体重1g。氮质血症时限制蛋白摄入并给予富含必需氨基酸的优质蛋白。
3.病情观察
（1）记录24小时出入液量，监测尿量和尿色的变化。
（2）监测患者的生命体征，尤其是血压的变化。
（3）定期测量患者体重，观察水肿的消长情况。
（4）监测实验室检查包括尿常规、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白等。
（5）观察皮肤有无红肿、破损和化脓等症状发生。
4.用药护理
遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应。利尿过快过猛可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性晕厥、口干、心悸等症状。利尿剂副作用有耳毒性，可引起耳鸣、眩晕、听力丧失，应避免与链霉素等具有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时使用。
有上呼吸道或皮肤感染者，选用无肾毒性抗生素治疗，一般不主张长期预防性使用抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后，行扁桃体摘除术。
【健康指导】
1.预防指导
平时注意加强锻炼，增强体质。注意个人卫生，防止化脓性皮肤感染。有上呼吸道或皮肤感染时，应及时治疗。注意休息和保暖，限制活动量。
2.生活指导
急性期严格卧床休息，按照病情进展调整作息制度。掌握饮食护理的意义及原则，切实遵循饮食计划。指导患者及其家属掌握本病的基本知识和观察护理方法，消除各种不利因素，防止疾病进一步加重。
3.用药指导
遵医嘱正确使用抗生素、利尿药及降压药等，掌握不同药物的名称、剂量、给药方法、观察各种药物的疗效和副作用。
4.心理指导
增强战胜疾病的信心，保持良好的心境，积极配合诊疗计划。
二、慢性肾小球肾炎患者的护理
慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。
【病因】
仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。
【临床表现】
临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。
【治疗原则及要点】
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。
1.积极控制高血压和减少尿蛋白。
2.限制食物中蛋白及磷的入量。
3.根据病理类型应用糖皮质激素和细胞毒药物。
4.避免加重肾脏损害的因素。
【护理评估】
1.健康史
应详细询问其主要症状及伴随情况。同时需了解患者的心理状态，特别注意询问患者的职业及工作条件，居住环境等这些与泌尿系统疾病关系密切的因素。
2.身体评估
评估患者的精神状态、营养状态、意识状态、生命体征、尿量和体重等有无异常；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部啰音、胸腔积液、心界是否扩大；检查有无腹部膨隆和移动性浊音。
3.辅助检查
了解患者血、尿常规，血清电解质，肾功能指标等有无异常。了解患者有无肾活检等检查，其结果如何。
4.心理-社会评估
由于病程迁延，患者易出现焦虑，忧郁，甚至绝望等负性情绪，不利于患者疾病治疗。而病情未控制，反复发作，预后差等因素又会使患者的负性情绪加重。故应注重对患者心理-社会状况的评估。
【护理措施】
1.一般护理
严重水肿患者应卧床休息，以增加肾血流量和尿量。
2.饮食护理
慢性肾炎患者肾功能减退时应给优质低蛋白、低磷、低盐、高热量、高维生素饮食。
3.病情观察
记录24小时出入液量，监测尿量变化；定期测量体重，观察水肿的消长情况；观察有无胸腔、腹腔和心包积液；监测患者的生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现；密切监测实验室检查结果包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等。
4.营养监测
观察并记录进食情况，观察口唇、指甲和皮肤色泽有无苍白；定期监测体重和上臂肌围；检测血红蛋白浓度和血浆清蛋白浓度是否降低。
5.用药护理
应用血管紧张素转换酶抑制剂时观察有无咳嗽、低血压、头疼等以及高血钾的表现等；使用降压药要注意体位性低血压的发生；使用利尿剂时应观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒等电解质紊乱。
6.心理护理
充分了解患者的心理状况，耐心倾听患者的倾诉，了解患者的感受，及时给予安慰和支持，鼓励患者和家属共同树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1.合理饮食
向患者及家属解释限制钠盐摄入、控制饮水量、注意摄入优质低蛋白、保持充足热量和摄入富含多种维生素的食物的意义。
2.教育患者清楚卧床休息的意义。
3.丰富患者的疾病相关知识，提高自我监测和保护意识，使患者有能力进行家庭自我护理；注意防寒保暖；注意个人卫生；避免剧烈运动和过重的体力劳动；育龄妇女注意避孕；避免应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、磺胺类及抗菌药物等）。
4.用药指导
介绍各类药物的疗效，不良反应，需做肾活组织检查者，应做好解释和术前准备工作。
5.定期复查尿常规和肾功能
教育患者坚持定期随访。
三、肾病综合征患者的护理
肾病综合征（NS）是指由各种肾小球疾病引起的以大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。
【病因】
NS分为原发性和继发性两大类，其中原发性肾病综合征病因不明，可表现为：
1.微小病变型肾病。
2.系膜增生性肾小球肾炎。
3.局灶节段性肾小球硬化。
4.膜性肾病。
5.系膜毛细血管性肾小球肾炎。
继发性肾病综合征可由感染性、药物或毒物损伤、过敏性、肿瘤代谢性、系统性及遗传性疾病等引起，病理表现各有特征。
【临床表现】
引起原发性NS的肾小球疾病的病理类型有五种，各种病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预后不尽相同。
1.微小病变型肾病
典型临床表现为NS，15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%。
2.系膜增生性肾小球肾炎
此类型约50%于前驱感染后急性起病，甚至出现急性肾炎的表现。对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与病理改变轻重有关，轻者疗效好，重者疗效差。50%以上的患者经激素治疗后可获完全缓解。
3.系膜毛细血管性肾小球肾炎
约半数患者有上呼吸道的前驱感染史。约50%～60%表现为NS。20%～30%的患者表现为急性肾炎综合征。75%的患者有持续性低补体血症，是本病的重要特征之一。糖皮质激素及细胞毒性药物对成人疗效差，发病10年约50%的病例将进展为慢性肾衰竭。肾移植术后常复发。
4.膜性肾病
起病隐匿，约70%～80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿。单用激素治疗无效；必须与细胞毒性药物联合使用可使部分患者缓解。此外，应适当使用降脂药和抗凝治疗。患者常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。
5.局灶性节段性肾小球硬化
多隐匿起病，NS为主要临床表现，对激素和细胞毒性药物治疗的反应性较差，激素治疗无效者达60%以上。激素治疗反应性好者，预后较好。
【治疗原则及要点】
治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治并发症。
1.一般治疗
（1）适当休息，预防感染。
（2）限制水钠，优质蛋白饮食。
2.对症治疗
一般患者在使用激素并限制水、钠摄入后可达到利尿消肿的目的。
血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频、过多使用。心力衰竭者慎用。
持续性大量蛋白尿可促进肾小球硬化，影响肾小球疾病预后。
高脂血症可加速肾小球疾病的发展，因此，NS患者合并高脂血症应使用降脂药。
可使用普通肝素或低分子肝素。
一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。
3.抑制免疫与炎症反应
使用原则和方案是起始足量、缓慢减药、长期维持。NS患者对激素治疗的反应可分为三种类型：激素敏感型、激素依赖型、激素抵抗型。
常用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”NS，配合激素治疗的可能提高缓解率。一般不首选及单独应用。
该药已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，但其停药后易复发，使其广泛应用受到限制。
该药对部分难治性肾病综合征有效。
4.中医药治疗
单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。
【护理评估】
1.健康史
应详细询问患者水肿的发生时间、部位、程度、特点、消长情况，以及有无胸闷、气促、腹胀等胸腔、腹腔、心包积液的表现。有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染和尿路刺激征等感染征象并详细询问以往的用药情况，尤其是利尿剂、激素、细胞毒药物等药物的类型、剂量、用法、疗程及不良反应等。
2.身体评估
评估患者的精神状态、营养状况、生命体征和体重有无异常。观察患者水肿的程度、特点以及有无胸腔、腹腔、心包积液和阴囊水肿。
3.辅助检查
了解患者血、尿常规、血清电解质、肾功能指标等有无异常。了解患者有无肾活检等检查、其结果如何。
4.心理-社会评估
评估时应注意了解患者的心理反应和患者的社会支持状况，如家庭成员的关心程度、医疗费用来源是否充足等。
【护理措施】
1.一般护理
严重水肿患者应卧床休息，下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下肢。阴囊水肿者可用吊带托起。待水肿消退，病情好转后，可逐步增加活动量，防止血栓发生。
2.饮食护理
给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的饮食，适当补充铁、钙等微量元素。
3.用药护理
密切观察肾上腺素糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂的疗效和不良反应。必要时需对患者实施保护性隔离。
4.病情观察
记录24小时出入液量，监测尿量变化。
观察皮肤黏膜有无红肿、破损、压疮、感染发生。
监测生命体征，观察有无尿路刺激征。
定期监测血浆清蛋白、血红蛋白；记录进食情况，评估饮食结构是否合理，热量是否充足。
密切监测实验室检查结果包括尿常规、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血浆蛋白、血清电解质等。
5.皮肤护理
见急性肾小球肾炎患者的护理。
6.预防感染
（1）保持环境清洁。
（2）预防感染指导：告知患者预防感染的重要性，加强营养和休息。
7.心理护理
护理过程中应关爱患者，鼓励其说出内心感受，耐心回答问题，稳定情绪，增强信心。并给予针对性的心理疏导。
【健康指导】
1.疾病知识指导
向患者及其家属介绍本病的特点，讲解常见的并发症，疾病的转归，减轻患者的焦虑。
2.饮食指导
指导患者坚持服用高热量、低盐、低脂、高维生素、高膳食纤维及优质蛋白饮食。
3.休息活动
嘱患者充分休息，必要时卧床休息。
4.预防感染
指导患者衣着宽松、防止擦伤；避免呼吸道感染等。
5.用药指导
告诉患者不可擅自减量或停用激素。
6.病情监测
指导患者自我监测，定期随访。
四、尿路感染患者的护理
尿路感染，简称尿感，是指各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。可分为上尿路感染和下尿路感染，前者指肾盂肾炎，后者包括膀胱炎和尿道炎。
【病因】
单纯性尿路感染病原菌菌群中，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌最为常见，约占70%以上，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。此外，结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染
【临床表现】
尿路感染常见的临床表现是尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，发生上尿路感染时可出现全身症状，伴发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。查体可见一侧或两侧肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。
【治疗原则及要点】
尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染治疗。
1.急性期应注意休息，多饮水，勤排尿。
2.发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。
3.膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠以碱化尿液、缓解症状。
4.选择致病菌敏感、在尿和肾内的浓度高、肾毒性小、副作用少的抗生素，并根据尿路感染的类型决定疗程的长短。
5.尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时袪除诱发因素。
【护理评估】
1.健康史
询问患者排尿情况，有无导尿、尿路器械检查等明显诱因，有无泌尿系统畸形，前列腺增生、妇科炎症等相关疾病病史；询问患病以来的治疗经过，药物使用情况，包括曾用药物的名称、剂量、用法、疗程及其疗效，有无发生不良反应。
2.身体评估
评估患者的精神、营养状况、体温有无升高。肾区有无压痛、叩击痛，输尿管点有无压痛、尿道口有无红肿等。
3.辅助检查
通过尿液检查了解有无白细胞尿（脓尿）、血尿和菌尿，24小时尿量有无异常，有无夜尿增多和尿比重降低，通过影像学检查了解肾脏大小、外形有无异常，尿路有无畸形或梗阻。
4.心理-社会评估
应评估患者有无紧张、焦虑等不良心理反应。
【护理措施】
1.一般护理
急性期应卧床休息，养成良好的个人卫生习惯。
2.饮食护理
饮食宜清淡、富含营养、易消化，高热患者在无禁忌的情况下，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2500ml以上。注意营养搭配以提高机体抵抗力。
3.病情观察
监测体温、尿液的变化，观察有无腰痛加剧。如高热持续不退或体温升高，且出现腰痛加剧等，应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，需及时通知医生。
4.对症护理
给予物理降温。
加强个人卫生，女性患者月经期尤需注意会阴部的清洁。
保持心情舒畅，可指导患者从事一些自己感兴趣的活动，缓解紧张情绪，减轻尿频症状。
指导患者进行膀胱区热敷或按摩，减轻疼痛。
5.用药护理
（1）遵医嘱给予抗菌药物，嘱患者按时，按量，按疗程服药，勿随意停药。
（2）使用复方磺胺甲
唑期间要注意多饮水。并同时服用碳酸氢钠，以增强疗效和减少磺胺结晶形成。
（3）尿路感染的疗效评价标准
1）见效：治疗后复查菌尿转阴。
2）治愈：完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，于停药2周和6周分别复查1次，如为无菌尿，则可认为已治愈。
3）治疗失败：治疗后持续菌尿或复发。
【健康指导】
1.知识宣教，为患者讲解疾病知识，寻找慢性复发的病因，去除发病因素。
2.养成良好的卫生习惯，注意个人清洁卫生，尤其注意保持会阴部及肛周皮肤的清洁，女性忌盆浴。育龄期妇女在急性期治愈后1年内避免怀孕。
3.避免劳累，坚持适当的体育锻炼，以提高机体抵抗力。
4.多饮水、勤排尿（2～3小时排尿一次）是最实用而有效的预防方法。尽量避免不必要的导尿等操作，如必须留置导尿管，需严格执行无菌操作。
5.及时治疗局部炎症，注意性生活后即排尿和清洁外阴，并口服抗菌药物预防尿感的发生。
6.用药指导，嘱患者按时、按量、按疗程服药，勿随意停药并按医嘱定期随访。
五、急性肾衰竭患者的护理
急性肾衰竭（ARF），是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。肾小球滤过率（GFR）下降的同时临床表现为氮质废物、血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，50%的患者出现少尿（<400ml/d）的表现。
【病因】
急性肾衰竭根据病理生理可分为三大类：肾前性、肾实质性和肾后性。
肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性急性肾衰竭源于急性尿路梗阻。肾实质性急性肾衰竭有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。肾小管性急性肾损伤的常见病因是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死。
【临床表现】
急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的常见类型，通常其病因分为缺血性和肾毒性。临床病程可分为三期。
1.起始期
此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾衰竭是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，肾小球滤过率（GFR）下降，则进入维持期。
2.维持期
又称少尿期。该期一般持续7～14天，但也可短至数天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。
许多患者可出现少尿（<400ml/d）和无尿（<100ml/d）。但也有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。
（1）急性肾衰竭的全身症状
1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
2）呼吸系统：表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。
3）循环系统：出现高血压及心力衰竭表现；各种心律失常及心肌病变。
4）神经系统：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
5）血液系统：可有出血倾向及轻度贫血表现。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为
1）代谢性酸中毒。
2）高钾血症。
3）低钠血症，此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。
3.恢复期
从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
【治疗原则及要点】
早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。
1.尽早纠正可逆病因
ARF治疗首先要纠正可逆的病因。
2.维持体液平衡
每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。
3.饮食和营养
补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。尽量减少钠、钾、氯的摄入量。
4.高钾血症
血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。包括：
（1）钙剂：10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射（5分钟）。
（2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。
（3）50%葡萄糖溶液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动。
（4）口服聚磺苯乙烯15～30g，每日3次。以上措施无效，或为高分解代谢型急性肾小管坏死的高钾血症患者，血液透析是最有效的治疗。
5.代谢性酸中毒
应及时治疗，对于严重酸中毒患者，应立即予以透析治疗。
6.感染
是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒性或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂量。
7.肾脏替代疗法
严重高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH <7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。对非高分解型、无少尿患者，可试行内科综合治疗。重症患者倾向于早期进行透析。
8.多尿期治疗
此期的治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，积极治疗原发病，防止各种并发症。
9.恢复期治疗
一般无需特殊处理。定期随访监测肾功能，避免使用肾毒性药物。
【护理评估】
1.健康史
详细了解症状和体征。及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生急性肾衰竭的关键。老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重病患者尽可能避免应用肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物，并避免肾缺血及容量缺失。
2.身体评估
评估患者的精神状态、营养状态、意识状态、生命体征、尿量和体重等有无异常；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部啰音、胸腔积液、心界是否扩大；检查有无腹部膨隆和移动性浊音。
3.辅助检查
了解尿常规、血清电解质、肾功能指标等有无异常。了解患者有无B超、肾活检等检查，其结果如何。
4.心理-社会评估
患者常有焦虑、恐惧心理。故需要评估患者的心理反应，以便及时给予针对性心理疏导和支持。
【护理措施】
1.一般护理
病室保持安静，温度、相对湿度要适宜。少尿期要绝对卧床休息，减轻肾脏负担，待尿量增多，病情好转时，可逐渐增加活动量。
2.饮食护理
对少尿期能进食的患者，给予高生物效价的优质蛋白饮食，给予充足热量，少尿期患者尽可能减少钠、钾、氯的摄入量，禁用库存血，如有低钙血症，多饮牛奶或可遵医嘱使用维生素D及钙剂。
3.病情观察
（1）监测患者的意识、生命体征、尿量、体重、尿常规、肾功能及血气分析的变化，观察有无高血钾、低血钠及代谢性酸中毒的发生；有无严重头痛、恶心、呕吐及意识障碍等高血压脑病的表现；有无呼吸困难、胸闷及肺部湿性啰音等急性左心衰竭的征象；有无水中毒、稀释性低钠血症的症状，如头疼、嗜睡、意识障碍、共济失调、昏迷及抽搐等。
（2）严密观察患者有无出现体液过多的表现
1）有无水肿。
2）每日的体重是否增加，若1天增加0.5kg，提示补液过多。
3）血清钠浓度是否正常，如偏低且无失盐，提示体液潴留。
4）正常中心静脉压为6～10cmH2O，若高于12cmH2O，可提示体液过多。
5）胸部X线片有无肺充血征象，若有提示体液潴留。
6）若无感染征象，出现心率加快，呼吸加速及血压增高，应考虑体液过多。
4.维持与监测水平衡
坚持“量出为入”的原则，严格记录24小时出入液量。
5.监测营养状况
监测反映机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等。
6.预防感染
感染是急性肾衰少尿期的主要死亡原因，故应采取有效的护理措施：
（1）尽量将患者安置在单人房间，做好病室的清洁和消毒，避免与上呼吸道感染的患者接触；避免不必要的检查和留置导尿。
（2）需留置导尿的患者应加强消毒，定期更换尿管，定期检查以确定有无尿路感染。
（3）卧床及虚弱的患者应定期翻身，做好皮肤护理，防止压疮和皮肤感染的发生。
（4）口腔中的尿素可引起口角炎及口腔溃疡，协助患者做好口腔护理，以促进食欲，防止口腔感染。
（5）意识清醒者，鼓励患者进行深呼吸和有效排痰，意识不清者定期抽取气管内分泌物，以防止肺部感染的发生。
（6）对于进行腹膜透析、血液透析的患者，应严格按无菌操作原则进行操作。
7.用药护理
遵医嘱合理使用对肾脏无毒性或肾毒性小的药物。输血禁用库存血。
8.心理护理
护理人员应加强与患者的沟通，关心、帮助和安慰患者，介绍本病治疗的新进展，告知患者治疗效果，帮助患者树立战胜疾病的信心，以配合治疗。
【健康指导】
1.生活指导
合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，并注意加强营养；注意个人清洁卫生，注意保暖。
2.病情监测
学会自测体重、尿量；明确高血压脑病、左心衰竭、高钾血症及代谢性酸中毒的表现；定期门诊随访，监测肾功能、电解质等。
3.心理指导
在日常生活中能理智调节自己的情绪，保持愉快的心境；遇到病情变化时不恐慌，能及时采取积极的应对措施。
4.预防指导
禁用库血；慎用氨基糖苷类抗生素；避免妊娠、手术、外伤；避免接触重金属、工业毒物等；误服或误食毒物，立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂。
六、慢性肾衰竭患者的护理
慢性肾衰竭，简称慢性肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，出现肾功能进行性减退，表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统症状的一组临床综合征。慢性肾衰竭晚期称为尿毒症。
【病因】
在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰的主要病因。另有部分慢性肾脏病患者起病隐匿，直到慢性肾衰竭晚期才就诊，此时双肾已萎缩，往往很难确定其病因。
【临床表现】
慢性肾衰竭临床表现可涉及各个系统。
1.消化系统
是最常见症状，可出现厌食、恶心、呕吐、腹胀甚至消化性溃疡、出血。
2.循环系统
早期就出现高血压、后期出现心脏扩大，心功能不全、少数患者出现心包炎；动脉粥样硬化和血管钙化。
3.神经系统
呃逆，不安腿综合征；中枢神经系统包括嗜睡，反应迟钝，注意力不集中，记忆力减退，癫痫等尿毒症脑病。
4.骨骼系统
肾衰竭时出现低钙血症、高磷血症、继发性甲旁亢，活性维生素D缺乏等可导致骨骼系统异常，统称为肾性骨病。患者可出现骨折、骨痛等症状。
5.呼吸系统
可出现胸膜炎、肺炎、支气管炎。
6.皮肤
可出现色素沉着、皮肤瘙痒、皮肤钙化。
7.内分泌系统
继发性甲旁亢、性腺功能障碍、部分患者闭经不育。
8.血液系统
可出现与肾衰竭相平行的贫血，凝血障碍，出血倾向。
【治疗原则及要点】
慢性肾衰竭应重视原发疾病的治疗，积极防治各种加重慢性肾衰竭进展的危险因素，保护健存肾单位，延缓慢性肾衰竭的进展，防止尿毒症的发生。
1.原发疾病和加重因素的治疗
积极治疗原发病，纠正某些可逆因素，延缓或防止肾功能减退，保护健存肾单位。
2.营养治疗
以低蛋白饮食为主。
3.降压治疗
良好的血压控制是延缓慢性肾衰竭进展的重要措施之一，首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
4.肾性贫血治疗
肾性贫血常用重组人促红细胞生成素。
5.纠正水、电解质和酸碱度衡。
6.控制感染。
7.促进尿毒症毒物的肠道排泄
可采用刺激肠蠕动、增加肠内压及结合肠道内毒性物质等方式，达到促进毒物经肠道排出的目的。
8.肾脏替代疗法
适用于尿毒症终末期患者。
【护理评估】
1.健康史
询问本病的有关病史，如有无各种原发肾脏病史；有无其他导致继发性肾脏病的疾病史；有无导致肾功能进一步恶化的诱因
2.身体评估
评估患者的临床症状，如有无出现厌食、恶心、呕吐、口臭等消化道症状；有无头晕、胸闷、气促等缺血的表现；有无出现皮肤瘙痒及鼻、牙龈、皮下等部位出血等症状；有无兴奋、淡漠、嗜睡等精神症状。评估患者的体征，如生命体征、精神意识状态有无异常；有无出现贫血面容、尿毒症面容；皮肤有无出血点、淤斑、尿素霜的沉积等；皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腔、心包积液、腹水征；有无心力衰竭、心包填塞征的征象；肾区有无叩击痛；神经反射有无异常等。
3.辅助检查
判断患者的辅助检查结果，如有无血红蛋白含量降低；血尿素氮及血肌酐升高的程度；肾小管功能有无异常；血电解质和二氧化碳结合力的变化；肾影像学检查的结果。
4.心理-社会评估
应注意评估患者及其家属的心理变化及社会支持情况，如有无抑郁、恐惧、绝望等负性情绪；家庭、单位、社区的支持度如何等。
【护理措施】
1.一般护理
休息与活动：慢性肾衰竭患者应以休息为主，避免过度劳累。
2.饮食护理
（1）蛋白质：根据患者的GFR来调整蛋白质的摄入量。而且50%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉及鱼等，减少植物蛋白的摄入。一般蛋白质的摄入量为每日0.6～0.8g/kg，可维持体内的氮平衡。
（2）热量：每日供应的热量主要由碳水化合物和脂肪供给。
（3）水、钠：慢性肾衰末期，应注意限制水、钠的摄入，入液量一般为前一日尿量加500ml。当患者蛋白质摄入低于0.6g（/kg·d），应补充必需氨基酸或ɑ-酮酸。
（4）改善食欲。
3.病情观察
严密监测生命体征，准确记录24小时出入量。注意观察有无体液过多的表现，关注肾功能，电解质提示结果。
观察是否出现感染征象，准确留取各种标本，如尿液、痰液及血液等及时送检。
评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、瘢痕、感染、脱屑等。
4.对症护理
（1）皮肤护理保持皮肤清洁，防止皮肤抓伤，必要时，给予抗组胺类药物和止痒剂，如炉甘石洗剂等。
（2）预防感染
1）有条件时将患者安置在单人房间，病室定期通风并进行空气消毒。
2）各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的侵入性治疗与检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染。
3）加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床患者应定期翻身，指导有效咳嗽。
4）患者应尽量避免去人多聚集的公共场所。
5）接受血液透析的患者，可进行乙肝疫苗的接种并尽量减少输注血液制品。
（3）电解质紊乱的护理：监测血清电解质的变化，发现异常及时通知医生。
5.心理护理
【健康指导】
1.预防指导
早期发现和积极治疗各种可能导致肾损害的疾病，如高血压、糖尿病等。老年、高血脂、肥胖、有肾脏疾病家族史是慢性肾脏病的高危因素，此类人群应定期检查肾功能。已有肾脏病变者，注意避免肾功能减退的各种因素，如血容量不足、肾毒性药物的使用、尿路梗阻等。
2.疾病知识指导
向患者及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高患者的生存质量。指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持。
3.饮食指导
教会患者在保证足够热量供给，限制蛋白质摄入的前提下，选择适合自己病情的食物品种及数量。指导患者在血压升高、水肿、少尿时，应严格限制水钠的摄入，有高钾血症时，应限制含钾量高的食物。
4.病情监测
指导患者准确记录尿量和体重，掌握自我监测血压的方法。
5.治疗指导
遵医嘱用药，不要自行用药，避免使用肾毒性药物。
6.透析指导
慢性肾衰竭患者应有计划地使用和保护血管，尽量保留前臂、肘部等部位的大静脉，以备血透治疗。已行血液透析者应指导其保护好动-静脉瘘管，腹膜透析者保护好透析管道。
7.定期随访
定期复查尿常规、血常规、肾功能及血清电解质等。
第二节 肾脏内科常用专业技术
一、肾穿刺术
肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术，是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助检查方法。肾穿刺术创伤小、操作简单、成功率高（可达90%以上），对明确肾脏病的诊断、病理类型和指导治疗、判断预后具有重要价值。
【适应证】
凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。
1.肾病综合征。
2.肾炎综合征。
3.急进性肾炎综合征。
4.持续性无症状尿检异常[蛋白尿和（或）肾小球源性镜下血尿]。
5.原因不明的急性肾功能减退。
6.原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。
7.移植肾活检
各类非外科因素导致的移植肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。
8.根据病情需要，可以行重复肾活检。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）明显的出血倾向。
（2）不配合的操作者。
（3）固缩肾、小肾和孤独肾。
（4）肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。
2.相对禁忌证
（1）活动性肾盂肾炎。
（2）肾脏异位或游走。
（3）未控制的严重高血压病。
（4）过度肥胖。
（5）高度腹水。
（6）其他：剧烈咳嗽、腹痛及腹泻，严重贫血，心功能不全，妊娠或高龄。
【护理措施】
1.术前准备
明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意
（1）详问病史，特别注意出血病史。
（2）了解患者全身情况，心肺功能、肾功能，B超测定双肾大小、位置及活动度。
（3）有效控制高血压病。
（4）检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。
（5）术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。
（6）出血风险大的肝病患者可术前2～3日口服或肌注维生素K1。
（7）训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。
（8）要求受检患者术前12～24小时内排便。
（9）非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。
（10）严重肾衰竭术前应加强透析。
（11）过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。
2.术中配合
（1）置患者俯卧位，腹下垫10cm厚的硬枕将肾脏顶向背侧和避免穿刺时滑动移位。
（2）在B超定位下确定穿刺部位，常取右肾下极。
（3）协助术者常规消毒局部皮肤，穿刺点局麻。
（4）穿刺针刺入肾包膜脂肪囊时指导患者吸气末屏气，穿刺针拔出后，告知患者恢复正常呼吸。
（5）穿刺部位压迫5分钟，然后置小沙袋，再用腹带包扎腰腹部，安置患者俯卧休息。
3.术后护理
（1）术后绝对卧床24小时，先俯卧4～6小时，定时测量血压及脉搏，6小时后血压无异常且无持续性腰痛、腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改为仰卧，如血压、脉搏稳定，术后24小时解除腹带，协助下床活动。
（2）密切观察病情，如出现血尿、呼吸困难、面色苍白、出冷汗等，立即通知医生处理。
（3）鼓励患者多饮水，以尽快排出尿路中凝血块。
（4）术后连续留尿3次，做尿常规检查；术后第3天复查肾脏B超，了解穿刺局部有无血肿。
（5）术后应用抗生素及止血药3天，防止感染及出血；术后10天内避免举重物及其他剧烈活动。
（6）术后并发症的观察及处理，见表2-5-1。
【健康指导】
1.向患者说明肾活检的必要性和安全性，减轻其心理负担。
2.避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。
3.术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。
4.肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。
5.多数发生动静脉瘘患者能在1～2年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。
6.进食低盐、低脂、优质蛋白饮食，进食适量水果蔬菜，避免增加腹压而诱发出血，少食多餐。
二、血液透析
血液透析是目前最常用的血液净化疗法之一。其方法是将血液引出体外，经带有透析器的体外循环装置，通过生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运。其基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使透析患者机体内环境接近正常，从而达到治疗的目的。
【适应证】
1.终末期肾脏病
2.急性肾损伤，合并高分解代谢状态应立即透析。非高分解代谢状态者，当出现下列任何一种情况时即可行透析治疗：
（1）无尿48小时以上。
（2）血尿素氮≥21.4mmol/L。
（3）血肌酐≥442µmol/L（5mg/dl）。
（4）血钾≥6.5mmol/L。
（5）HCO3− <15mmol/L，CO2-CP <13.4mmol/L。
（6）有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍。
3.急性药物、毒物中毒。
4.其他
严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、溶血、肝衰竭，严重高热、低体温等。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证为：
1.颅内出血或颅内压增高。
2.药物难以纠正的严重休克。
3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭、严重心律失常。
4.活动性出血。
5.精神障碍不能配合血液透析治疗。
【血管通路】
进行血液透析的必要条件是建立血管通路，血管通路是血液从体内引出，再返回到体内的通道，也是维持血透患者的生命线。分为：临时性血管通路：用于紧急透析和长期维持性透析内瘘未形成时，主要包括动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管：永久性血管通路：用于长期维持性透析，主要是指动-静脉内瘘。
1.中心静脉留置导管
置管部位常选择颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
（1）中心静脉置管的优点是置管术操作相对简单，可在床边完成。置管后可立即使用，不需穿刺，血流量大而稳定。缺点是容易发生感染和血栓，使用时间相对较短。
（2）置管过程注意事项：颈内静脉穿刺时，患者取去枕仰卧位，最好头低15°～30°，以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险，并将患者头转向操作者对侧；股静脉置管时，患者取仰卧位，大腿外旋并外展30°；锁骨下静脉置管时，体位同颈内静脉穿刺，可在患者脊柱纵行方向放一小枕，以充分暴露穿刺部位。保持操作环境安静，减少人员流动，操作者严格执行无菌操作，尽量避免穿刺针反复穿刺。有条件的推荐在超声引导下进行穿刺，以提高穿刺成功率。
（3）中心静脉置管的护理：
1）保持局部皮肤清洁干燥，沐浴时避免淋湿导管出口处局部皮肤。
2）注意观察有无感染征象，如发热、置管部位红、肿、热、痛。
3）避免剧烈活动、牵拉等致导管脱出。
4）此血管通路供透析专用，不可用于输液、输血、采血等操作。
（4）中心静脉置管的健康指导：
1）置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱，定期测量皮肤外露处导管长度，避免影响血液流量。
2）做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需沐浴，应先将导管及皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，沐浴后及时更换敷贴。
3）每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有异常，及时告知医生，及时处理。
4）选择合适的卧位休息，以平卧为宜，避免搔抓置管局部，以免导管脱出。
5）留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。
6）留置导管是患者透析专用管路，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。
2.动静脉吻合瘘
是维持性血液透析患者最常用的血管通路。
（1）动静脉内瘘的优点是感染和血栓的发生率低，患者活动不受限，使用时间长。缺点是手术后不能立即使用，等待内瘘成熟时间长，而且每次透析均需穿刺血管。由于经常穿刺血管，可发生皮下血肿、血栓、感染、动脉瘤和假性动脉瘤、瘘管远端肢体缺血、充血性心力衰竭等。
（2）动静脉内瘘的护理：
1）动静脉内瘘穿刺时护理：动脉应从远离吻合口处开始选择穿刺点逐渐移向吻合口，静脉应向心方向穿刺。避免在一点重复穿刺造成该处血管扩张，弹性减弱，硬结及瘢痕形成，严重时造成渗血甚至形成动脉瘤，而穿刺点以外的血管形成狭窄。静脉穿刺点距离动脉穿刺点一般应在8cm以上，最好不在同一条血管，以减少再循环，提高治疗效果。
2）穿刺失败后的护理：当动脉穿刺失败后，可在原动脉穿刺点下方再穿刺，如出现血肿，切不可在此瘘管再次穿刺，可将静脉作动脉（血流量充足的情况下），另择静脉穿刺；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺或另择静脉穿刺。
3）治疗结束后拔针时的护理：操作者用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头慢慢向外拔出，当针头即将拔出体外时，左手用力压住穿刺点可明显减少对血管造成的机械性损伤，从而减少渗血的发生。按压穿刺点力度要适宜，不可过重，压迫位置应在血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。15～30分钟后打开压迫纱布卷或减轻压迫，原则上以止血后在最短时间内解除压迫为目的，将患者手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。
（3）动静脉内瘘的健康指导：
1）提高患者自护观念，使患者主动配合并实施保护内瘘良好功能状态的措施。
2）保持内瘘皮肤清洁，每次透析前彻底清洗手臂。
3）治疗结束当日穿刺部位不能接触水及其他液体成分，保持局部干燥清洁，用无菌敷料或创可贴覆盖12小时以上，以防感染。如发生穿刺处血肿或出血，立即按压止血，再寻求帮助；出现血肿在24小时内选用冰袋冷敷，24小时后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，每日2次，每次15分钟。
4）造瘘肢手臂不能受压；夜间睡觉不将造瘘肢手臂压垫于枕后，尽量避免卧于造瘘侧，不可提重物。
5）教会患者自我判断动静脉内瘘通畅的方法。
6）适当活动造瘘手臂，可长期定时进行手握橡皮健身球活动。
7）避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血。非透析时常戴护腕，护腕松紧应适度，有动脉瘤者应用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
【血液透析护理措施】
1.透析前准备
（1）用物准备。
（2）患者准备。
2.透析中配合
（1）协助患者采取坐位或平卧位。
（2）穿刺血管时，严格无菌操作。
（3）严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。
（4）密切注意有无并发症发生。
（5）妥善处理患者的血液及污染物。
3.透析后护理
（1）透析针拔除后嘱患者按压10分钟，人工血管按压30分钟以上，以防出血；穿刺处消毒后覆盖无菌纱布，隔日后再取下以防止感染。
（2）透析结束时测量生命体征及体重等，留血标本做生化检查，了解透析疗效。
（3）透析后8小时内避免在穿刺部位进行静脉穿刺、侵入性检查、手术、测血压等，严禁热敷，以免引起局部出血。
（4）约定下次透析时间。
（5）消毒器械。
（6）饮食中增加蛋白质摄入为1.1～1.2g/（kg·d）。
【血液透析患者的健康指导】
1.血透知识指导
帮助患者逐步适应以透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，学会配合治疗要求，增强治疗依从性，促进患者回归社会。帮助患者建立健康生活方式。鼓励患者适当运动，参与社会活动和力所能及的工作。
2.饮食指导
维持性血液透析患者的饮食原则是高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾低脂饮食，注意控制水分摄入，并补充适量水溶性维生素。在实施饮食护理时应在遵循血液透析患者的饮食原则的基础上给予个体化的饮食指导。
3.药物指导
进行血液净化治疗的患者需要长期服用多种药物，护士应告知患者每一种药物的作用、不良反应及注意事项。
为防止透析中低血压的发生，上午透析的患者早晨可停服1次降压药；下午透析者中午停服1次降压药（个别患者在停药后发生血压升高，则不必停药）。
E PO皮下注射给药时半衰期平均为13～28小时，静脉给药的半衰期为4～12小时，推荐皮下注射。
不同的服药方式有不同的作用。空腹服用，由于胃内的酸度较高，钙制剂崩解更为安全、迅速，有利于吸收补钙。餐中服药，分解后的钙离子与食物中的磷结合，形成不能吸收的物质而随粪便排出体外，因此这种服药方法用于降低血磷。
三、腹膜透析
腹膜透析，简称腹透，是利用腹膜作为半透膜，向患者腹腔内输入透析液，利用透析液的高浓度产生渗透作用，将血液中的代谢产物、毒物和多余的水分扩散到透析液中而排出体外的透析方法。常用持续性非卧床腹膜透析，优点是设备简单、操作容易、安全有效、血流动力学改变不大、对患者的生活影响较小。
【腹膜透析置管术】
有三种基本的腹透管插管方式
1.穿刺法
床旁进行，使用穿刺套针和导丝技术。目前仅用于估计能很快恢复的急性肾损伤。
2.腹腔镜置管
此方法也允许马上使用导管，如操作熟练则过程相对简单和快速，目前在全世界的应用越来越广泛。
3.手术法
最为常用。手术切口部位一般选择左（或右）旁正中切口、耻骨联合上方9～13cm。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
同血液透析的适应证。
2.禁忌证
腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后、腹膜有缺陷等。
【方法】
1.2000ml腹透液（事先加温至37℃）与腹透管连接，将腹透液灌入腹腔，灌毕后将塑料透析袋折叠，置于患者腰部。
2.腹透液留置于腹腔内4～6小时后，将透析袋展开，置低于腹腔的位置，利用虹吸作用将已交换过的透析液引入袋内，然后更换另一袋透析液。
3.每日交换液体3～5次，最后1次透析液置于腹腔内过夜，翌日放出。
4.每周透析7天，透析时患者可下床活动或室外活动。
【护理措施】
1.术前准备
（1）用物准备。
（2）患者准备。
2.术中配合
（1）安置患者取仰卧位或半卧位，鼓励患者咳嗽、翻身，以增加肠蠕动。
（2）配合医生插管和安装透析装置，保持透析管通畅，防止导管接头滑脱。
（3）调节好透析液的温度，协助灌注透析液，灌注速度不宜过快，每次1000～2000ml。
（4）准确记录每次透析液进出腹腔的时间及液量。
3.术后护理
（1）透析管出口处局部护理：观察局部皮肤有无渗血、渗液、红肿等；每日换敷料1次，如有潮湿随时更换。
（2）注意观察引流管通畅情况。
（3）饮食护理：增加蛋白质的摄入量为1.2～1.3g/（kg·d）。
（4）密切观察有无并发症。
【腹膜平衡试验】
1.腹膜平衡试验
用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，基本原理是在一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型。
2.标准腹膜平衡试验
1987年Twardowski提出的标准PET（Standard PET）是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的试验。标准PET测定过程：PET前夜腹腔内保留腹膜透析液8～12小时；患者取坐位，在20分钟内引流出过夜的透析液，测定其引流量；患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹膜透析液以200ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0小时；在透析液腹腔保留0小时和2小时，收集透析液标本；在腹腔保留2小时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐；腹腔保留4小时后，患者取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来，抽取透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度，测定引流量。
计算0小时、2小时、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值；计算2小时、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。据PET结果，可将腹膜转运特性分为以下四类：高转运；高平均转运；低平均转运和低转运。
【健康指导】
1.透前指导
（1）疾病知识：有关肾脏疾病的相关知识。
（2）腹膜透析原理与方法。
（3）手术配合。
2.透后指导
（1）伤口保护与导管制动的方法。
（2）清洁与无菌。
（3）腹透液交换技术操作。
（4）外出口处护理。
（5）异常情况的判断与处理。
（6）常见并发症的判断与处理。
（7）饮食与营养：合理的优质蛋白质摄入；限制水盐；低磷饮食。
（8）居家透析的相关教育。
1）居家透析环境的要求：操作房间及室内设施要求；腹透液存放要求；清洁与消毒。
2）居家腹膜透析用物的要求：腹透液及碘伏帽；出口处换药用的无菌敷料、无菌棉签、口罩、碘伏、生理盐水、胶布等；血压计、磅秤、量杯、挂液架、蓝夹子、恒温箱。
3）居家透析的注意事项：水盐控制的重要性和窍门；自我监测体重、血压、体温；坚持服药；活动与休息；坚持透析记录。
（9）门诊随访相关事项：随访时间安排；提供腹透记录本，汇报透析情况；家庭透析过程中的问题及处理；充分评估及相关检查。
第三节 肾脏内科常见急危重症的急救配合
一、肾穿刺术后出血
肾脏活组织穿刺术（简称肾穿刺）是肾脏疾病病理诊断的重要检查手段。目前国内普遍采用的是“经皮肾脏活组织穿刺术”。术后肾出血是肾穿刺最常见的并发症，包括肉眼血尿及肾周血肿，严重者可致肾脏组织的切除，甚至死亡。肾穿刺术后出血的主要表现为：肾周围疼痛、腹痛、活动性肉眼血尿，出血量大的患者会出现心悸、冷汗、血压下降等出血性休克等表现。
【目的】
及时发现肾穿刺术后出血，止血及对症治疗，减少严重并发症。
【适应证】
肾穿刺活检术后发生血尿及肾周血肿的患者
【急救措施】
1.病情评估
根据术后尿色、患者主诉、脉搏、血压及肾脏超声及血常规及血细胞比容等症状体征判断肾穿刺出血的发生。症状：肉眼血尿，术后尿色持续为鲜红色或洗肉水样，严重的为血色尿，患者会有心悸、出冷汗、腹痛或肾周疼痛等主诉。体征：脉搏细速，血压下降，肾脏B超示肾周血肿，血常规检查血红蛋白下降20g/L。
2.患者术后前3次尿液呈肉眼血尿，应告知患者适当增加饮水量，延长绝对卧床时间，并立即建立静脉通道，补充液体，促进排尿，冲洗残余血栓。
3.持续性肉眼血尿，应立即给予垂体后叶素静脉滴注，肌内注射或皮下注射巴曲酶，静脉滴注维生素K1等止血药，必要时进行备血。
4.持续肉眼血尿并伴血凝块的患者，应及时给予留置三腔导尿管，行持续0.9%氯化钠注射液膀胱冲洗和引流，防止血凝块堵塞尿路。
5.当患者血红蛋白下降>20g/L，或血细胞比容下降超过6%以上，应立即输血，做好肾动脉造影介入栓塞的术前准备，必要时做好外科手术止血的术前准备。
6.要求患者延长卧床时间，测量血压、脉搏等生命体征每小时1次，连续观察并记录尿液颜色，直至尿液转清。对于持续血尿的患者应留置三腔尿管，持续膀胱冲洗，并做好介入和手术止血的术前准备，缓解患者紧张情绪。
【应急流程】
二、肾功能不全并发高钾血症
高钾血症是指血清钾浓度>5.5mmol/L。常见于急、慢性肾功能不全的患者，肾小球滤过率下降，排钾减少，以及摄钾过多的患者：如在少尿的基础上进食钾过多，服用含钾量较多的药品，静脉补钾过多，输入较大量的库存血等。高血钾的临床表现常掩盖在复杂的原发病中，因而容易被忽视和延误诊断。主要临床表现是对心肌的抑制作用，各种心律失常，心电图主要表现为T波高尖，皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛、疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，还可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经系统症状。心室纤颤和心脏停搏后是高血钾最常见的致死原因。
【目的】
降低血钾浓度，保护心脏，避免各种严重并发症，降低病死率。
【适应证】
由于排钾减少或摄钾过多引起的高钾血症患者。
【急救措施】
1.病情评估
根据血清钾的数值，以及患者的临床表现，可以判断高血钾。临床表现：
（1）症状：无明显诱因出现的乏力或意识改变。
（2）体征：骨骼肌软弱麻痹，心电图出现心肌抑制的表现，如心律失常、无法解释的心电图T波高尖，心室纤颤等，及时查看血钾值。给予持续心电监护。
2.判断为高血钾，及时报告医师。血钾数值升高，但无明显症状体征的患者，应停止含钾药物及食物的摄入，根据病情停止库存血的输入，以减少钾的摄入。遵医嘱口服阳离子交换树脂，停止使用保钾利尿药，给予呋塞米口服或静脉滴注，促进钾的排泄。
3.血钾>5.5mmol/L，临床症状较轻者，应及时建立静脉通道，遵医嘱给予高渗盐水或碳酸氢钠输入，促进血钾进入细胞内，以及输入钙剂保护心脏。
4.血钾>6.5mmol/L，或出现严重临床症状的患者，应立即报告，并做好急诊透析前的各项准备工作。
5.查明高钾血症发生的原因，及时配合检验血钾情况，做好各种记录。
6.因高钾血症出现严重心律失常或猝死的患者，即刻备好急救物品和药物给予抢救，纠正心律失常，实施心肺复苏。
7.患者应严格卧床休息，床档保护，防止意外。告知患者禁食富含钾的食物。床旁备心电监护及除颤仪。此外，在给肾功能不全患者抽血时应避免反复握拳或局部拍打，以免红细胞被破坏导致细胞内K+释出，造成假性高血钾。
【应急流程】
三、血液透析中发生空气栓塞
维持性血液透析是治疗终末期肾衰竭的有效方法之一。在血液透析过程中空气栓塞是较为严重的透析事故之一。
（一）维持性血液透析中空气栓塞的原因
1.管路或静脉穿刺针连接不良或有破损，使气体从连接或破损处进入人体。
2.动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出。
3.操作者违反操作程序没有用生理盐水预冲管路，而将管路与静脉瘘管直接连接。回血操作失误，回血完毕应立刻夹紧止血钳，阻断管路，同时关泵，防止空气进入体内。
4.在透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液器，空气被吸入管路进入人体。
5.透析液内的气体在温度改变时，溶解度会发生变化，如给透析液用水加温时，空气会释放出来，通过透析器进入人体。
6.机械装置故障所致，如透析管路本身及管路衔接处破裂而导致漏气，或空气探测器装置故障未能检出漏气。
7.预冲管路中混杂的空气。
8.人为关闭空气监测报警装置。
9.透析结束时，操作者不认真，使空气随血流进入体内。
（二）临床表现
1.卧床患者，空气进入肺部，突然呼吸困难、咳嗽和胸部紧缩感、发绀。严重者可出现昏迷乃至死亡。
2.坐位患者，空气进入脑静脉，导致脑静脉回流受阻，引起意识丧失、抽搐甚至死亡。
【目的】
紧急对症处理，减少对患者的伤害。
【适应证】
维持性血液透析中发生空气栓塞者。
【急救措施】
1.病情评估
观察患者的症状如咳嗽、呼吸困难等。发现空气进入人体时立刻停止血泵的运转，通知医师。同时检查静脉除泡器及其以下的管路，在保证没有气体的情况下回输血液，停止透析。
2.将患者置于头低足高位、左侧卧位，目的是使进入人体内的空气积存于左心房的顶端，不致产生栓塞的症状。
3.面罩给予吸100%纯氧，必要时行经皮右心室穿刺抽气治疗，同时肌内注射地塞米松，严重者高压氧舱治疗。
4.密切观察生命体征及听诊心肺情况，必要时需拍胸部X线片。
5.发生空气栓塞时，禁忌心脏按压，避免空气进入肺血管和左心室，导致小气泡融合成大气泡造成更严重的栓塞。
6.做好护理记录。
【应急流程】
第四节 肾脏内科常用药物相关知识
一、降压类
（一）硝苯地平控释片（拜新同）
【适应证】
1.高血压。
2.冠心病。
3.慢性稳定型心绞痛（劳累性心绞痛）
【用法用量】
治疗时应尽可能按个体情况用药。依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量：高血压：拜新同30mg片剂，一次30mg，一日一次。
【不良反应】
整个机体：虚弱（疲劳），水肿、头痛，见于多个系统有不同的临床症状。
【注意事项】
1.对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时（收缩压90mmHg的严重低血压），服用本品，应十分慎重。
2.本品有不可变形的物质，因此胃肠道严重狭窄的患者使用本品时应慎重，因为有可能发生梗阻的症状。
【禁忌证】
1.本品禁用于已知对硝苯地平或本品中任何成分过敏者。
2.硝苯地平禁用于心源性休克。
3.禁用于有KOCK小囊的患者（直肠结肠切除后作回肠造口）。
4.由于酶诱导作用，与利福平合用时，硝苯地平达不到有效的血药浓度，因而不得与利福平合用。
5.硝苯地平禁用于怀孕20周内和哺乳期妇女。
（二）厄贝沙坦片（安博维）
【适应证】
治疗原发性高血压。
【用法用量】
通常建议的初始剂量和维持剂量为每日150mg，饮食对服药无影响。一般情况下，厄贝沙坦150mg每天一次比75mg能更好地控制24小时的血压。
【不良反应】
常见头晕、恶心、呕吐、疲劳；偶见体位性低血压、心动过速、水肿、潮红、咳嗽、腹泻、消化不良、性功能障碍。
【注意事项】
血容量不足患者：对于服用强效利尿剂，饮食中严格限盐以及腹泻呕吐而使血容量不足的患者，在服用本品时可能会发生症状性低血压，特别是在首剂服用后。在开始服用本品之前应纠正这些情况。
【禁忌证】
1.已知对本品成分过敏。
2.怀孕的第4～9个月。
3.哺乳期。
4.糖尿病患者或中重度肾功能受损患者不能将本品与阿利吉仑联合使用。
5.糖尿病肾病患者不能将本品与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用。
（三）非洛地平缓释片（波依定）
【适应证】
高血压、稳定性心绞痛。
【用法用量】
口服，剂量应个体化。服药应在早晨，用水吞服，药片不能掰、压或嚼碎。治疗高血压：建议以5mg一日一次作为开始治疗剂量，常用维持剂量为5mg或10mg，一日一次。
【不良反应】
本品最常见的不良反应是轻微至中度的踝部水肿，该反应由外周血管扩张引起，是与剂量相关的。来自临床试验的经验显示2%的患者由于踝部水肿而中断治疗。在开始治疗或增加剂量时可能会发生面部潮红、头痛、心悸、头晕和疲劳症状。
【注意事项】
1.主动脉瓣狭窄、肝脏损害、严重肾功能损害（肾小球滤过率30ml/min），急性心肌梗死后心衰慎用。
2.波依定含有乳糖。有以下罕见遗传疾病的患者应禁忌使用：半乳糖不耐受症，乳糖酶缺乏症，葡萄糖-半乳糖吸收不良。
3.准备怀孕的妇女应停止使用
4.本品应空腹口服或食用少量清淡饮食，应整片吞服勿咬碎或咀嚼。保持良好的口腔卫生可减少牙龈增生的发生率和严重性。
【禁忌证】
失代偿性心衰、急性心肌梗死、妊娠妇女、不稳定性心绞痛患者，对非洛地平及本品中任一成分过敏者。
二、利尿剂
（一）强效利尿剂
1.呋塞米（速尿）
水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，尤其是应用其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
口服每次10～40mg，每日3次，一般用3天；静脉注射每次20～200mg，视疗效及肾功能而定。
水和电解质紊乱，胃肠道反应如恶心、呕吐，耳毒症，高尿酸血症，偶见心律失常及皮疹，肝损伤等。
（1）避免与氨基甙类抗生素及头孢噻啶等合用，以防耳及肾毒性。
（2）本品与降压药合用可增强降压效果，但剂量宜减少。
（3）当出现电解质紊乱时，宜采用间歇疗法用药1～3日，停药2～4日，用药期间常规补钾，要稀释后缓慢静点。应常规检查血中电解质浓度。
（4）对手术患者，在手术前1周应停用本品，因本品能降低动脉对升压胺的反应，增加筒箭毒碱的肌松弛及麻痹作用。
2.布美他尼（利了）
水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭），尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
成人。治疗水肿性疾病或高血压，口服起始每日0.5～2mg（半片～2片），必要时每隔4～5小时重复，最大剂量每日可达10～20mg（10～20片）。也可间隔用药，即隔1～2日用药1日。小儿。口服一次按体重0.01～0.02mg/kg，必要时4～6小时1次。
常见与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹，甚至心脏骤停）、头晕、头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症、尿糖阳性、原有糖尿病加重，高尿酸血症。
交叉过敏。对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氨水平暂时性升高。下列情况应慎用：
（1）无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等副作用。
（2）糖尿病。
（3）高尿酸血症或有痛风病史者。
（4）严重肝功能损害者。
（5）胰腺炎或有此病者。
（6）有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者。
（二）中效利尿剂
氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪、双氢克尿噻）
【适应证】
1.水肿性疾病。
2.高血压。
3.中枢性或肾性尿崩症。
4.肾石症。
【用法用量】
1.治疗水肿性疾病：口服每次25～50mg，每日1～2次，或隔日治疗，或每周连服3～5日。
2.治疗高血压，每日25～100mg，分1～2次服用。
【不良反应】
低钾血症，胃肠道反应如恶心、呕吐，耳毒性，高尿酸血症，长期服用可引起血糖升高，糖尿病患者应慎用。
【注意事项】
1.本品排钾可增加强心苷的毒性，故与强心苷并用时应特别注意补钾。
2.本品与普萘洛尔合用可增强降压效果
3.本品与保钾利尿药合用，可加强疗效减少排钾。
（三）低效利尿剂
螺内酯（安体舒通）
【适应证】
1.水肿性疾病，与其他利尿药合用。
2.高血压，作为治疗高血压的辅助药物。
3.原发性醛固酮增多症，螺内酯可用于此病的诊断和治疗。
4.低钾血症的预防。
【用法用量】
口服每次20～40mg，每日3～4次，用5天后如疗效满意可继续服用，合并用其他药物时，剂量酌情减半；用于醛固酮增多症诊断时每日200mg，一般用药7日以上，判断指标是低钾血症及碱血症的纠正。
【不良反应】
少数患者有胃痉挛、腹泻、头痛、思睡、偶见皮疹、男性乳腺发育和女性多毛，内分泌紊乱等症状，停药后多可恢复，肾功能不全的患者长期应用可引起高钾血症。
【注意事项】
1.高钾血症明显，或应用葡萄糖及胰岛素纠正。
2.本品与其他利尿药或降压药合用可增强降压效果，合用时剂量宜减少。
3.与阿司匹林合用时，能抑制螺内酯的活性使作用降低。
4.孕妇及哺乳妇女慎用，不可同时应用氯化钾。
三、糖皮质激素
（一）泼尼松（醋酸泼尼松）
【适应证】
主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病、系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。
【用法用量】
1.口服。一般一次5～10mg（1～2片），一日10～60mg（2～12片）。
2.对于肾病综合征，可给每日40～60mg（8～12片），病情稳定后逐渐减量。
3.对药物性皮炎、荨麻疹、支气管哮喘等过敏性疾病，可给泼尼松每日20～40mg（4～8片），症状减轻后减量。
【不良反应】
1.医源性肾上腺皮质功能亢进症。
2.诱发或加重感染，降低机体的防御能力。
3.恶心、腹上区不适，甚至诱发或加重消化道溃疡病，引起出血或穿孔。
4.长期大量服用可发生欣快、激动及失眠，个别可诱发精神病倾向，儿童可引起惊厥；癫痫患者可诱发癫痫发作。
5.妊娠3个月可能引起畸胎等，妊娠后期大量应用糖皮质激素，可抑制胎儿下丘脑-垂体引起肾上腺皮质萎缩，出生后产生肾上腺皮质功能不全。
6.长期应用，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，突然停药，可发生严重肾上腺皮质危象状态。
【注意事项】
1.对有细菌、真菌、病毒感染者，应在应用足量敏感抗生素的同时谨慎使用。
2.长期服药后，停药前应逐渐减量。
3.糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不全、甲状腺功能低下患者慎用。
4.结核病、急性细菌性病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当的抗感染治疗。
【禁忌证】
对本品和肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等患者以及真菌和病毒感染者不宜使用。
（二）甲泼尼龙片（美卓乐）
【适应证】
糖皮质激素只能作为对症治疗，只有在某些内分泌失调的情况下，才能作为替代药品。甲泼尼龙片可用于多种疾病，但在肾内科主要用于水肿、无尿毒症的自发性或狼疮性肾病综合征的利尿及缓解蛋白尿。
【用法用量】
根据不同疾病的治疗需要，甲泼尼龙片的初始剂量可在每天4mg到48mg之间调整。症状较轻者，通常给予较低剂量即可；某些患者则可能需要较高的初始剂量。临床上需要用较高剂量治疗的疾病包括多发性硬化症（200mg/天），脑水肿（200～1000mg/天）和器官移植[可达7mg/（kg·d）]。
【不良反应】
可能会观察到全身不良反应。尽管在很短期的治疗中极少发生，但仍应细心随访。糖皮质激素类药品如甲泼尼龙可导致的不良反应如下：体液及电解质紊乱、肌肉骨骼系统出现肌无力、骨质疏松等；胃肠道引起穿孔或出现的消化道溃疡；痤疮等。
【注意事项】
特殊危险人群：对属下列特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并尽可能缩短疗程。
1.儿童
长期每天分次给予糖皮质激素会抑制儿童生长，这种治疗只可用于非常严重的病情。隔日疗法通常可避免或减少这一副作用。
2.糖尿病患者
引发潜在的糖尿病或增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
3.高血压患者
使动脉高血压病情恶化。
4.对于使用免疫抑制剂量的皮质类固醇进行治疗的患者，禁忌接种减毒活疫苗。另一方面，接种灭活疫苗及生物基因技术生产的疫苗，其效果会降低，甚至无效。
【禁忌证】
全身性真菌感染已知对甲泼尼龙片或甲泼尼龙过敏者。相关禁忌特别危险的人群：儿童、糖尿病患者、高血压患者和有精神病史的患者、某些传染性疾病（如肺结核）或某些病毒引发的疾病（如疱疹和波及眼部的带状疱疹）的患者使用此药时，应进行严格的医疗监督并尽可能缩短用药期。
四、免疫抑制剂及细胞毒类药物
（一）环磷酰胺
【适应证】
本品为目前广泛应用的抗癌药物，对恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤有较好的疗效，对乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤及骨肉瘤均有一定的疗效。
【用法用量】
应用剂量为每日每千克体重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。
【不良反应】
1.骨髓抑制，主要为白细胞减少。
2.出血性膀胱炎。
3.恶心、呕吐及厌食，偶致胃肠黏膜溃疡病、出血。
4.脱发、偶见皮肤色素沉着及过敏性湿疹。
5.长期应用，男性可致睾丸及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎等。可能诱发肿瘤。
6.偶见影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。
【注意事项】
本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。
1.避免长期超生理剂量使用。
2.静脉注射时避免渗液。
3.肝功能不良者慎用。
4.与泼尼松、苯巴比妥及氯霉素等合用可增强或减弱本品的疗效。
【禁忌证】
抗癌药物，必须在有经验的专科医生指导下用药。凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。
对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。
（二）环孢素
【适应证】
移植；非移植性适应证诊断和决定处方本品者，应是具有应用免疫抑制剂，特别是环孢素经验的医师。
肾病综合征-特发性皮质激素依赖性和拮抗性肾病综合征，传统细胞抑制剂治疗无效，但至少尚存在50%以上的正常肾功能的患者。应用本品后，可缓解病情，或维持由其他药物包括皮质激素所产生的缓解作用，从而停用其他药物。
【用法用量】
常用量为每日每千克体重3～5mg，分两次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml.用药2～3个月后缓慢减量，疗程至少一年。
【不良反应】
常见有肾毒性，肝毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。
【注意事项】
1.本品慎与具有肾脏毒性药物合用，若确必须，应随时调整剂量。
2.具有肝脏酶诱导作用的药物如苯巴比妥、利福平等会降低本品的血浆中浓度。
3.酮康唑、两性霉素、红霉素及钙离子拮抗剂会增加本品血药浓度。
4.与其他免疫抑制药物联合使用时，须减低剂量。
5.对环孢素类过敏者，孕妇及哺乳妇女禁用。严重肝、肾功能损害者忌用或慎用。
6.实施血药浓度监测，并适时调整剂量是减少不良反应的有效措施。
【禁忌证】
对环孢素及其任何赋形剂过敏者。
（三）骁悉（吗替麦考酚酯）
【适应证】
本品适用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。本品应该与环孢素A或他克莫司和皮质类固醇同时应用。
【用法用量】
常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年。
【不良反应】
可见厌食、腹泻、食管炎、胃炎、胃肠道出血、呼吸困难。偶见血小板减少，贫血及中性粒细胞减少。
可致皮肤疱疹病毒和巨细胞病毒感染。
【注意事项】
1.孕妇及哺乳妇女禁用
2.进食可降低本品的血浆峰值近40%，故应空腹服用。
【禁忌证】
本品禁用于对吗替麦考酚酯、麦考酚酸或药物中的其他成分有超敏反应的患者。
五、升血药
改善肾性贫血的药物：促红细胞生成素（利血宝、益比奥）。
【适应证】
1.肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析患者。
2.外科围术期的红细胞动员。
【用法用量】
初剂量：50～150U/公斤体重，每周三次皮下注射；维持剂量依据血细胞比容或血红蛋白水平调整。
【不良反应】
主要不良反应是血压升高，偶可诱发脑血管意外，癫痫发作。其他如瘙痒、发热、恶心、头痛、关节痛、血栓等。应用期间严格监测血压、血栓情况及血清铁含量。
【注意事项】
1.本品用药期间应定期检查血细胞比容，注意避免过度的红细胞生成，如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理。
2.应用本品时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。
3.对有心肌梗死、肺梗死、脑梗死患者，有药物过敏病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。
4.治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。
5.叶酸或维生素B12不足会降低本品疗效。
【禁忌证】
1.未控制的重度高血压患者。
2.对本品及其他哺乳动物细胞衍生物过敏者，对人血清白蛋白过敏者。
3.合并感染者，宜控制感染后再使用本品。
六、治疗肾性骨病的药物
阿法骨化醇
【适应证】
1.骨质疏松症。
2.佝偻病和软骨病。
3.肾性骨病。
4.甲状旁腺功能减退症。
【用法用量】
口服：成人，骨质疏松症和慢性肾功能不全：每次0.5µg，每日1次，或遵医嘱。儿童应遵医嘱。
【不良反应】
小剂量单独使用一般无不良反应，长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血病和高钙尿症。偶见食欲缺乏、恶心、呕吐及皮肤瘙痒感等。
【注意事项】
1.青年患者只限于青年特发性骨质疏松症及糖皮质激素过多引起的骨质疏松症。
2.用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌酐。
3.出现高钙血症时须停药，并予有关处理，待血钙恢复正常，按末次剂量减半给药。
4.超大剂量服药可能出现胃肠道系统、肝脏方面、精神神经系统、循环系统等方面的不良反应。
【禁忌证】
对维生素D及其类似物过敏、具有高钙血症、有维生素D中毒征象者禁用。
七、常用中成药
（一）金水宝胶囊
【适应证】
补益肺肾，秘精益气。用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝酸软，月经不调，阳痿早泄；慢性支气管炎、慢性肾功能不全、高脂血症、肝硬化见上述证候者。
【用法用量】
口服，一次3～6粒，日3次。
【不良反应】
尚不明确。
【注意事项】
尚不明确。
【禁忌证】
尚不明确。
（二）雷公藤多苷
【适应证】
祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀，毒邪阻滞所致的类风湿关节炎，肾病综合征，白塞三联征，麻风反应，自身免疫性肝炎等。
【用法用量】
口服。按体重1～1.5mg/（kg·d），分三次饭后服用，或遵医嘱。
【不良反应】
性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾损伤，用时要小心监护。
【注意事项】
1.服药期间可引起月经紊乱，精子活力及数目减少，白细胞和血小板减少，停药后可恢复。
2.有严重心血管病和老年患者慎用。
（三）黄葵胶囊
【适应证】
清利湿热，解毒消肿。用于慢性肾炎之湿热证，症见：水肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻等。
【用法用量】
口服。一次5粒，一日3次；8周为一疗程。
【不良反应】
可出现用药后上腹部胀满不舒。
【注意事项】
宜饭后服用。
【禁忌证】
孕妇忌服。
（四）尿毒清颗粒
【适应证】
通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对改善肾性贫血，提高血钙、降低血磷也有一定的作用。
【用法用量】
温开水冲服。每日四次，6、12、18时各服1袋，22时服2袋，每日最大服用量8袋，也可另定服药时间，但两次服药间隔勿超过8小时。
【不良反应】
尚不明确。
【注意事项】
1.应在医生指导下按主治证候用药，按时按量服用。
2.按肾功能衰竭程度，采用相应的肾衰饮食，忌豆类食品。
3.服药后大便呈半糊状为正常现象，如呈水样需减量使用。
4.本品可与对肾功能无损害的抗生素、化学药降压、利尿、抗酸、降尿酸药并用。
5.忌与氧化淀粉等化学吸附剂合用。
第五节 肾脏内科常用化验检查项目
一、尿液检查
一般性状检查包括尿量、颜色、性状、气味、酸碱度及比重等；化学检查：包括蛋白质、葡萄糖等；显微镜检查：包括细胞、管型等；此外还有尿沉渣定量检查和尿细菌学检查。
（一）尿标本留取方法
1.尿常规检查
可用任何时间段的新鲜尿液，但最好是清晨第1次尿，因晨尿在膀胱内存留时间长，各种成分浓缩，有利于尿液有形成分的检出，且又不受食物因素的干扰。尿标本留取后立即送检，夏天不应超过1小时，冬天不应超过2小时。若不能立即送检，应冷藏保存。留尿标本的容器应清洁干燥，女性患者应避开月经期。
2.尿蛋白定量
用于测定24小时尿蛋白、尿糖、尿酸、尿肌酐、电解质、尿17-羟皮质醇、尿17-酮皮质类固醇，以及计尿量，用于尿液中各种成分的定量检查。留取24小时尿者应在早晨排空膀胱，并开始计时，第一次排尿后加入防腐剂，准确收集所有尿液，于最后一次排尿后测总量，摇匀后用试管留取10～20ml送检。
3.尿细菌学检查
是诊断尿路感染的重要证据。用无菌试管留取清晨第1次中段尿，注意以下几点：
（1）在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天后留取尿标本。
（2）清洁外阴或包皮，再留取中段尿液。
（3）尿标本必须在1小时内送检，否则需置于4℃冰箱保存6～8小时。
（二）尿液检查的意义
1.尿量
成人为1000～2000ml/24h，儿童按体重计算尿量。
（1）尿量增多：成人24小时尿量超过2500ml。
1）暂时性多尿：可见于水摄入过多，应用利尿和某些药物等；
2）内分泌疾病：如糖尿病、尿糖增多引起的溶质性利尿，尿崩症等；
3）肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期等，均可出现多尿。
（2）尿量减少：成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，称为少尿；而低于100ml/24h或12小时内无尿液排出，则称为无尿。
1）肾前性少尿：休克、心力衰竭、脱水及其他引起有效血容量减少性疾病可导致肾小球滤过不足而出现少尿；
2）肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿；
3）肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。
2.蛋白尿
定性：阴性；定量：0～80mg/24h。
尿蛋白定性试验阳性或尿蛋白定量大于100mg/L或大于150mg/24h，称为蛋白尿。
（1）生理性蛋白尿：指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管通透性增加而出现的蛋白尿。
（2）病理性蛋白尿：因各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。
（3）肾小球性蛋白尿：常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。
（4）肾小管性蛋白尿：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后。
（5）混合性蛋白尿：肾小球肾炎或肾盂肾炎后期，以及同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮。
（6）溢出性蛋白尿：见于溶血性贫血和挤压综合征、多发性骨髓瘤等。
（7）组织性蛋白尿：以T-H糖蛋白为主要成分。
（8）假性蛋白尿：肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性。
3.血尿
玻片法平均0～3个/HP，定量检查0～5个/µl。
多形性红细胞大于80%时，称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。多形性红细胞小于50%时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石，泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱性、肾结核等。
4.尿红细胞形态检查
尿红细胞计数<10 000/ml；肾小球源性血尿多形性红细胞大于计数的80%，血尿红细胞平均体积为（58.3±16.35）f l（10−15L），非肾小球源性血尿为（112.5±14.45）f l。
肾小球性血尿红细胞呈多形性改变（>80%），见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾病性质，需作肾活检进行病理分型诊断；非肾小球性血尿红细胞呈均一性，见于尿路系统炎症、结石、肿瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。
5.尿微量清蛋白
尿清蛋白排出率为5～30mg/24h，超过30mg/24h称微量清蛋白尿。
（1）在糖尿病，用放免法测定的微量清蛋白排出率持续大于20～200µg/min为早期糖尿病肾病的诊断指标。
（2）尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质性疾病等。
（3）高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒可致微量清蛋白尿。
6.尿细菌学检查
清晨第1次新鲜中段尿沉渣涂片，每高倍镜视野下细菌数<10个或无细菌，则通常中段尿培养阴性或菌落计数<103/mL；细菌数达15～20个则中段尿培养菌落数>105/ml。<104/ml认为无意义或污染，菌落数>105/ml可作为尿路感染诊断的根据，当菌落数104～105/ml为可疑。
异常结果：检出同一种细菌时，革兰阴性杆菌≥105/ml菌落数时可认为是病原菌，有人认为一次培养菌数在105/ml，准确率为80%，两次检出同一细菌在105/ml以上，准确率为91%，三次为95%；104/ml～105/ml时为可疑，应重复检查；<104/ml时视为污染；革兰阳性球菌≥104/ml则可视为病原菌。需要检查的人群：老年人、小儿及慢性尿路感染患者。
二、肾小球功能检测
（一）血清肌酐测定
【参考区间】
全血肌酐为88.4～176.8µmol/L；血清或血浆肌酐，男性53～106µmol/L，女性44～97µmol/L。
【临床意义】
1.评价肾小球滤过功能。
2.鉴别肾前性和肾实质性少尿。
3.生理变化：老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低，因此一旦血肌酐上升，就要警惕肾功能减退，应进一步做内生肌酐清除率检测。
4.药物影响：当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致内生肌酐清除率超过真正的肾小球滤过率。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。
（二）内生肌酐清除率测定
【参考区间】
成人80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。甲氰咪胍、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使内生肌酐清除率下降。
【临床意义】
当GFR降低到正常值的50%，内生肌酐清除率测定值可降低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故内生肌酐清除率是较早反映GFR的灵敏指标。
临床常用内生肌酐清除率Ccr代替GFR，根据内生肌酐清除率一般可将肾功能分为4期：肾衰竭代偿期、肾衰竭失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期或终末期肾衰竭。
慢性肾衰竭内生肌酐清除率<30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；内生肌酐清除率<30ml/min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床时行肾替代治疗，肾脏对利尿剂的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据内生肌酐清除率降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。
（三）肾小球滤过率测定（GFR）
【参考区间】
总GFR（100±20）ml/min
【临床意义】
1.GFR影响因素
与年龄、性别、体重有关，因此需注意这些因素。
2.GFR降低
常见于急性和慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎（晚期）、糖尿病（晚期）和高血压（晚期）、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。
3.GFR升高
见于肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。
4.可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。
（四）血β2-微球蛋白测定（β2-MG）
【参考区间】
成人血清1～2mg/L。
【临床意义】
肾小球滤过功能受损，β2-MG潴留于血中。
IgG肾病、恶性肿瘤以及多种炎性疾病，如肝炎、类风湿关节炎等可致β2-MG生成增多。
（五）血清胱抑素C测定
【参考区间】
成人血清0.6～2.5mg/L。
【临床意义】
同血肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率。与血肌酐、尿素氮相比，在判断肾功能早期损伤方面，血清胱抑素C水平更为灵敏。
（赵春艳）