第二章　简史

干燥综合征有确切记载已有百余年的历史，早在1888年波兰外科医生Hadden首次描述了1例同时有唾液和泪液缺乏的患者，病程长，经各种治疗未能取得疗效，与干燥综合征表现十分类似。1892年Mikulicz报告双腮、双颌下腺、泪腺肿大患者，他在患者的腮腺活检中发现大量淋巴细胞浸润，当时称为Mikulicz综合征。1933年瑞典的眼科医师Sjögren对干燥性角结膜炎患者进行研究，他收集其中伴有口腔干燥症状的病例总结分析，发现大部分还同时伴有一些全身性的系统疾患如慢性关节炎、贫血等。尽管当时他未对这类疾病进行命名，但他推断，本病是一种系统性全身性疾病，且多发生于妇女。这一理论为以后的研究所证实，故将其命名为Sjögren（舍格伦）综合征。1953年Morgan和Castleman研究得出结论Mikulicz综合征和Sjögren综合征属同一种疾病。1965年Bloch对合并其他结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等的干燥综合征和单独的干燥综合征进行了全面的描述和比较，基于62个SS病例的分析，首先提出了原发性干燥综合征这一概念，较为全面地阐述了本病的临床、病理等方面的特点，并发现了本病与淋巴瘤有一定的联系。1981年Montborpe提出了干燥性角膜结膜炎、口眼干燥征的诊断标准，并将它分为原发性和继发性两类，继发性是指与其他结缔组织病重叠者，原发性是指不伴有任一已分类的结缔组织病者，两者不论在临床表现、病情轻重、预后好坏及遗传因素、免疫学改变上均有明显不同。1977年制订出了现在仍在使用的哥本哈根标准，1992年制订了欧洲诊断标准^[1]，2000年又公布了EU-US标准^[2]。目前临床上主要使用2012年干燥综合征国际合作联盟制订的ACR诊断分类标准^[3]，这个诊断标准相对比较简明，便于临床使用。

国内对干燥综合征的认识与研究起步较晚，20世纪70年代中末期有关干燥综合征的文献仅限于个案报告，当时，干燥综合征在我国被认为是一种罕见病。1981年陈国栋主编的第2版《内科学》统编教材中未收入，这使得全国临床医师广泛对干燥综合征认识不足。80年代初北京协和医院病案竟没有一例干燥综合征的记录^[4]。1980年南京鼓楼医院葛民泽^[5]系统地报告了干燥综合征25例，随着研究的深入，认识到干燥综合征有复杂的体液免疫与细胞免疫异常，从临床与动物实验资料提示干燥综合征的免疫紊乱与淋巴瘤的发病之间存在着某种联系或有共同基础，并提出中药能减轻症状，宜作进一步探索的观点。1984年协和医院董怡^[6]报告原发性干燥综合征36例，推动了全国学术界对本病的重视和研究。董怡同时研究了抗体SSA、SSB的测定及其临床意义，以及对干燥综合征的敏感性与特异性，并以抗SSA/抗SSB抗体阳性为其免疫学特点，使干燥综合征的诊断标准基本形成。1985年叶尚金等^[7]通过对30例干燥综合征组及20例其他结缔组织病组的临床、实验室及下唇小唾液腺病理等资料的分析和统计学处理，探讨了干燥综合征的临床诊断依据，并提出了单纯型（原发性）和重叠型干燥综合征的概念。此后，侯杰^[8（^]1985年）、赵家良^[9（^]1985年）、陈寿坡^[10（^]1987年）和董怡^[11（^]1988年）分别报道了干燥综合征的肺、肾损害，眼部表现与诊断，及对胃肠道和胰腺等外分泌腺功能的影响。1987年陈灏珠所编第三版《内科学》即收入了干燥综合征。董怡^[12]分析干燥综合征所致的各种系统如肾、肺的损害，发表于1991年的《中华内科杂志》。首都医院内科免疫组从1982年开始与眼科和口腔科协作，在国内首先用人脾浸出液建立了对干燥综合征有较高特异性的抗SSA、抗SSB抗体测定法；对53例患者从临床和免疫学分析看出，干燥综合征除引起口、眼干燥表现外，对皮肤、肌肉、关节、肺、肾、肝、周围神经等均可引起损害，个别的还出现胰腺的病变，是一种多系统疾病，这也很可能是我国原发性干燥综合征的临床特点。他们的研究发现该病在我国并不少见，相对于国外，由于对本病的认识不够，诊断水平较低，在一个150例样本中平均从起病到明确诊断的时间竟长达6.5年，这使大部分患者不能得到早期诊断和针对性的治疗。各种系统性并发症的发生率显著高于国外病例。近来随着国外对本病认识的进展，国内也观察了本病对血流变^[13]、免疫指标的影响^[14]，以及各种系统并发症如肾小管性酸中毒^[15]、肝脏损害^[16]等的预后与治疗。2012年发表的干燥综合征国际合作联盟制订的ACR诊断分类标准也有我国医学家的参与。

在我国，中医学对干燥综合征的研究几乎与西医学同时开始。在中医古代文献中至今尚未查到可与干燥综合征相对应的特定病名。但对其复杂多变的临床证候及其诊治，则多散见于历代有关中医文献中，以其口舌干燥，眼睛干燥，关节疼痛等主症，主要内容包含在了广义的“燥证”或“痹证”的讨论范畴中。早在《灵枢·经脉篇》中就有：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者，目黄口干……”“肾足少阴之脉……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气。”将口干之症与肾、大肠相联系。后世将口干症之病机一般分为津亏虚热、肾虚劳伤、津液升降失司三类。明代张介宾的《景岳全书》已能详尽地区分口干与口渴之不同，其云：“盖口渴火燥有余，干因津液不足，火有余者当以实热论，津液不足者当以阴虚论。”辨证极为详细。清代唐容川《血证论》详细论述了种种血证，其中有一种瘀血致渴：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”在治疗上，《诸病源候论》提出首先应辨虚实，实证应清肺胃之热，虚证当补脾肾之虚。在具体用药上，唐代《千金翼方》与清代《医碥》分别介绍了实热与津虚之口干的治疗药物，如石膏、五味子、麦冬、瓜蒌、白芍、生甘草、乌梅、葛根等。及至本病的关节疼痛肿胀，乃按“痹证”诊治，而对痹证的论述，最早见于两千年前成书的经典著作《黄帝内经》，可归纳为广义痹和狭义痹两类。若按病因而分，则有行痹、痛痹、着痹和痹热（热痹）四种痹证，至《伤寒杂病论》始有“历节病”之称，与现称之顽痹（类风湿关节炎）相似，因其诸肢节疼痛，身体尪羸，又有“尪痹”之名。若有脏腑损害者，如肝肾等脏腑受损，又常称之为“脏腑痹”。当代亦有“燥痹”^[17]之名，似与干燥综合征所表现的关节疼痛与干燥症状同见的症状颇相贴切。由此可见，干燥综合征的主要临床表现与中医学中“燥胜则干”的认识有相通之处，仍不出“燥证”的范畴。

虽然此前中医学在长期的临床实践中，对广泛的燥证的研究已经建立了系统的辨证及治疗的理论体系。但从20世纪70年代末期起，中医药文献开始散见有关干燥综合征的报道，主要从认识本病为起点。20世纪80年代初中西医结合治疗干燥综合征也仅是个案报告，其中1980年潘文奎^[18]以“关节酸痛，口干舌裂，面色泛红案”进行了对干燥综合征的中医病案讨论，初步掀起了中医对干燥综合征的临床诊治和理论认识的开端。1982年鼓楼医院张绪磊医师^[19]对40例干燥综合征的阴虚舌象分析，观察到本病的舌象多呈红绛舌，并初步认识到本病患者的唾液腺分泌减少及伴发的局部微循环障碍是形成红绛舌的主要病理基础，对该病的研究有启发作用。同年，河北医学院薛芳^[20]从病机十九条中的“燥胜则干”出发，结合一些中医个案资料，从中医文献角度分析本病的阴液亏虚的病机和病变的主要脏腑。1983年南京市中医院发表《干燥综合征初探》^[21]，认为本病与中医“燥证”有相似之处，但又有其病变自身毒邪深重的特点，从而提出了“燥毒症”的病名，并分析了病变过程中“毒、瘀、虚”的致病机制，阐述了选方用药的一些个人经验，初步奠定了干燥综合征的中医理论框架，在同行中产生了较大的反响。1987年《干燥综合征辨证施治规律探讨》^[22]进一步对本病的分型证治进行了系统探讨，归纳与展现了干燥综合征的病情演变规律。1985年赵丽娟^[23]等认为本病应归属“虚劳”范畴，提出补脾益气及阴阳双补的治则。继而有关干燥综合征辨证及分型论治的文献逐渐增多，其中南京刘永年^[22]、江西杨香生^[24]、上海章琴韵^[27]等，分别将本病分为燥毒型、阴伤型、气虚型、涩滞型；阴虚内热型、湿热型、气阴两虚型、风热型；病气犯肺型、阴虚内热型、脾胃阳虚型、气血瘀阻型、气阴大伤型，对干燥综合征的临床观察逐步深入。在此基础上，各地医家对本病的中医治疗从肾^[26]、从脾胃^[27]、从瘀[28]、从内燥^[29]等多个角度提出的治疗法则及方药，见仁见智，进而拓宽了治疗的思路。随之，有关中医诊治干燥综合征的文献相继增多，如上海潘文奎^[30]、北京刘国正^[31]分别对干燥综合征的分型及治疗，诊治概况及临床研究进展作了综述，对研究中存在的问题提出了讨论和展望，对以往研究的总结提高使以后的研究明确了方向。1989年本病的研究已经全面展开，上海中医文献馆的潘文奎^[29]在《中医杂志》上指出结合辨证施治的临床研究是中医诊治的特色，但应加强辨病的研究，阴虚液亏的本质决定了养阴生津为治疗的根本大法。当时西医学研究本病病理集中在免疫功能紊乱方面，中医文献也多从中医改善免疫功能方面来分析治疗的作用机制。干燥综合征的中医学研究逐步深入和扩大，研究文献发表逐年增多，研究水平也不断提高。如南京中医学院马永桢^[32]所立干燥综合征辨证论治六法，辽宁中医学院附院苑丽娟^[33]所立三段三方治疗干燥综合征，协和医院董振华^[32]在讨论原发性干燥综合征的治疗同时也系统研究了本病并发系统性损害的中医诊治，各位老中医如汪履秋^[35]、孟澍江^[36]、夏桂成[37]等治疗的验案及个人经验也时见报道。每届中医风湿病学的全国性会议均有大量论述本病诊治的论文，近十年来，有关干燥综合征的中医专篇论著亦相继问世，分别见于中医疑难病及风湿病专著之中。至2006年，刘永年^[38]在《干燥综合征的中医诊治与研究》专著中，对该病作了更系统更全面的论述。2010年来干燥综合征从脾论治成为研究的热点之一，如谢幼红^[39]认为干燥综合征以津液亏虚为主要病机，从脾主运化生津液入手，故可使用健脾益气主法治疗本病，结合生津、温阳、养肺及化瘀等治法。另一方面也有部分研究者从本病免疫亢进角度的实证因素辨治本病。如朱星瑜^[40]提出从郁论治干燥综合征，气郁津液不布，郁而化热伤阴是本病致燥的主要病机，故调畅气机以行津，解郁怡情志及活血化瘀行津均是本病的主要治法。干燥综合征的中医动物实验研究也有可喜的进展，许超^[41]在动物实验中观察干燥综合征模型大鼠应用中成药津血源颗粒后的唾液分泌量增加、饮水量减少、颌下腺指数、免疫器官指数及组织淋巴细胞浸润程度明显低于模型组大鼠，认为该颗粒具有缓解干燥综合征大鼠免疫亢进状态的作用。从已发表的中医研究干燥综合征的文献看，对于干燥综合征中医治法思路和经验的探讨较多，这些都为疾病下一步的深入研究打下了广泛的基础，临床报道中专方治疗本病的也不少，但规范的临床研究还较少，多数临床报道观察样本较小，系统观察总结少，对客观指标制定的合理性常可商榷，如对于疗效的评定仅采用干燥症状的缓解则过于主观化，还应多增加客观指标以评定疗效。临床研究较少涉及中药治疗干燥综合征的机制，实验研究报道更少，这些都是以后干燥综合征的研究还应该加强的，近年来关于干燥综合征的中医研究的文献越来越多，可见中医药诊治干燥综合征有其一定的特色和优势，盼望中医研究者下一步可以从深度上再多做探索。

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