第二节 异常子宫出血
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，也可以作为一种困扰患者的疾病名称。作为总的术语，AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。
不符合正常标准的即为AUB，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度和经期出血量4个要素。我国内地的标准见表1-2，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
青春期前本不应该有子宫出血，有子宫出血提示为异常现象，主要归为性早熟，包括中枢性（真性）与外周性（假性）性早熟，需寻找病因，针对病因或对症治疗。也需排除其他病因，包括来自阴道、宫颈、子宫、输卵管与卵巢的疾病，如肿瘤、炎症、异物、损伤等。
1.与妊娠有关的出血 包括流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、产褥期出血等，查血或尿hCG可以明确诊断，配合其他检查明确病因，并做相关处理。
2.与妊娠无关的出血 按病因分为PALM-COEIN。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗与研究。我国内地妇科学界也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（简称功血）及月经过多这3个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，中华医学会妇产科学分会内分泌学组已在2014年制定了中国育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断治疗指南。对AUB的诊断标准、相关用词进行了定义，引进了FIGO正常和异常子宫出血相关术语和病因的PALM-COEIN分类系统。但此分类法是将相关AUB概念限定于育龄期非妊娠妇女，因此还需排除妊娠期和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
生育期非妊娠性异常子宫出血的原因复杂，可分为器质性改变与功能性改变。以往将排除了器质性改变、考虑出血系下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常与子宫内膜局部异常又找不到明确病因证据的，称为功能性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），简称功血。但是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致，国内外建议废用“功血”一词。此外，还有多种英文名词描述月经的改变，如“月经过多（menorrhagia）”“子宫不规则出血（metrorrhagia）”等名称。为方便国际交流、规范治疗方案、方便研究、规范临床用语，根据FIGO的推荐，建议抛弃这些名词，而统一使用“异常子宫出血”的概念。此外，FIGO在推荐的名词中，又根据出血的特点，将AUB分为急性、慢性AUB，并保留了一些其他名词。
慢性AUB是指在过去6个月中的大多数时间（至少出现3次），子宫体出血的量、规律性和（或）时间异常。急性AUB是指发生了足够严重的大出血、需要紧急处理，以防进一步失血，可以单独出现，也可能发生在慢性AUB的基础上。
经间期出血（inter-menstrual bleeding，IMB）是指发生在周期明确且可预测的月经周期之间的出血，包括随机发生的和每个周期的固定时间发生的出血。现建议用IMB取代“metrorrhagia”。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
突破性出血（break through bleeding，BTB）：指激素治疗过程中的非计划性子宫出血。
出血量较多需用卫生巾者为出血（bleeding），量少不需用卫生巾者为点滴出血（spotting）。
3.FIGO的AUB病因新分类 PALM-COEIN系统。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PALM-COEIN（为方便记忆，缩写词为“掌心—硬币”），见表1-3。PALM部分存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理方法明确诊断；而COEIN部分无子宫结构性改变或暂时无法分到前8类中，如剖宫产切口瘢痕缺损。
任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：
（1）单病因：例如异常子宫出血—子宫肌瘤（黏膜下）。
（2）多病因：例如异常子宫出血—子宫肌瘤，排卵障碍。
另一方面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，表达为：
（1）异常子宫出血—排卵障碍。
（2）子宫肌瘤（浆膜下）。
4.与非子宫出血有关的出血，需要与真正来自宫腔的AUB鉴别，包括来自泌尿道、肠道、肛门的出血。
详见第五章第六节。
1.Fraser I S，Critchley H O，Broder M，et al.The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding.Semin Reprod Med，2011，29（5）：383-390.
2.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志，2014，49（11）：801-806.
3.Munro M G，Critchley H O，Fraser I S.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years.Fertil Steril，2011，95（7）：2204-2208.
4.James A H，Kouides P A，Abdul-Kadir R，et al.Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders：consensus from an international expert panel.European Journal of Obstetrics Gynecology&Reproductive Biology，2011，158（2）：124-134.