第四节　推拿整脊疗法

推拿疗法是以中医理论,特别是中医的脏腑经络学说为指导的。经络在人体内彼此紧密相连,纵横交错,内通五脏六腑,外络肢体皮毛,从而构成一个完整的循行系统,起着行气血、通阴阳、养脏腑、利关节的作用。古代称推拿为按摩,起源非常早,在《黄帝内经》中就有推拿的记载,春秋战国时期的扁鹊就曾用过推拿疗法。长沙马王堆出土的《五十二病方》、巢元方的《诸病源候论》、孙思邈的《千金要方》等都有推拿的记载,经过历代的发展,逐渐形成一套比较系统的保健治病手法。推拿的常用手法有以下几种：推、拿、按、摩、揉、擦、搓、摇、捻、点、抖、拍。随着中西医结合理论的发展,20世纪60年代以来,运用推拿治疗腰椎间盘突出症取得了很好的效果,对腰椎间盘突出症的认识也有了进一步的发展。冯天有等在传统物理压迫学说、化学刺激学说和免疫学说等腰椎间盘突出症引起腰痛和下肢放射疼痛的机制的基础上,提出了脊膜囊高张力学说,认为推拿手法可以恢复脊柱力学平衡,降低神经根张力,从而起到缓解疼痛的作用。在此基础上形成了一套推拿整脊手法(大推拿手法),本节主要介绍常用的推拿整脊手法治疗的适应证、基本方法和注意事项以及常用手法特点。

《医宗金鉴》曰：“有筋急而动摇不利或关节微有错落不合缝者,唯宜推拿以通经络气血也。”外加于患者体表一定部位的手法刺激,用力的形式通过做功或能量转换,使病变局部的形体结构和组织生理病理状态发生改变,从而达到消肿散结理筋整复的目的。推拿可以调节肌肉的张力,解除其紧张痉挛,调整松弛组织间压力,松解粘连,促进神经肌肉组织功能的正常发挥。对一些用力较重的特殊整复推拿手法,可以拉宽间隙,使突出物回纳或不影响神经根,纠正后关节的功能紊乱,从而整复错位,使腰部椎体恢复到正常状态。

《素问·举痛论》曰：“按之则气血散,故按之痛止……按之则热气至,热气至则痛止矣。”通过改善血液循环,使受损部位的代谢产物及时清除,减少了对末梢神经的疼痛性刺激。通过缓解肌肉痉挛,增加缺血组织的血氧供应,从而消除缺血性疼痛。此外,通过按压环跳、承扶等穴位,可引起一时性神经传导阻滞,使疼痛信号不能上传大脑。由于手法的热效应和生物电效应,也能使局部的痛阈提高,对疼痛的耐受力增加。可见,推拿的止痛作用是多方面的。因为病痛的缓解或消除,患者紧张心理也随之放松,神情镇静,从而对于机体的全面康复起到促进作用。现代医学研究发现,推拿可使外周血中具有致痛作用的物质如5-羟色胺、组胺等含量下降,而增加具有镇痛作用的物质如内啡肽的含量。推拿对于神经系统的调节也十分明显,能够改善兴奋与抑制的不平衡状态,从而起到镇静、放松、止痛作用。

分析腰椎间盘突出症的发生与发展过程,其经络不畅、气血不和是贯穿始终的重要病机之一。无论早期的隐痛还是中期的刺痛、胀痛或者后期的麻木、乏力,均与血循环不畅有直接关系,推拿可以有效解除这种病理状态。《素问·调经论》曰：“神不足者,视其虚络,按而致之……以通其经,神气乃平。”《医宗金鉴》曰：“摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”说明推拿可以活血祛瘀、行气通络。研究表明,推拿可以改善周围神经感觉装置及传导通路的功能,能增加肌肉氧供给,改善肌细胞营养,提高其工作能力,从而消除痉挛。推拿可使血循环反射性地增强,扩张毛细血管,增加局部血流量。此外,通过手法的功力作用,可大量地消耗和去除血管壁上的脂类物质,对于改善管道通畅也具有重要意义。

《医宗金鉴》曰：“手法者,诚正骨之首务也。”同时将手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。腰椎间盘突出症主要以腰痛和腿痛为特征,推拿治疗具有活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络、解除痉挛、理顺筋络、整复移位、松解粘连、消除狭窄、疏通经络、调和气血、祛风散寒、蠲痹除湿等作用。手法主要分为松解痉挛和正骨复位两大类,常用的手法有轻度按摩手法、深度按摩手法、揉法、拨络法、擦法、法、击打法、拿捏法、点穴法、抖法、搓法、屈伸法、旋转摇晃法、腰部背伸法、按压与踩跷法等,择要介绍如下。

用手指或手掌着力于患者的某一部位,进行单方向的直线推动。该手法具有疏风散寒、活血化瘀、理气止痛、舒筋通络的功能。推腰背及下肢,由上而下,反复数次,力量由轻及重。

以大拇指与其他四指中的任意一指或几指相对,提拿起身体的某一部位或穴位,一拿一放地交替进行。具有祛风散寒、舒筋通络等功能。拿委中、承山、跟腱等;可配合捏法,如用双手拇指和示指同时捏起脊柱两侧的皮肤,上下捏一下松一下,连续6～ 8次。

用指腹或手掌着力于身体的某一部位或穴位,向下压之,并在该处保持一定的压力停留片刻,随之稍加揉动。指按法适用于全身各处的穴位;掌按法适用于背腰部和四肢。具有通经活络、缓解痉挛、调理关节的功能。如按第三腰椎横突、腰背部压痛点、环跳、环中、委中、承山等。

以两手掌夹住患者的肢体,相对用力作快速的搓揉,在搓动的过程中,作上下的往返移动。该法具有调和气血、舒筋通络的作用,多用于四肢,常作为推拿的结束手法。另可取患者端坐位,双手对搓数次,待发热后紧按双侧腰眼部上下搓动,以及搓揉脚弓,连续4～ 5分钟。

以手掌附着于人体的某一部位,在其上作环形移动抚摸。具有缓急止痛、调和气血的功效。双手握拳,拳眼向前,以掌眼部在两腰眼部做旋转摩法。以及配合擦法,以掌根大鱼际或小鱼际着力,在患者较长的一段体表上作快速地来回摩擦。运用摩法是多配以推拿介质,如红花油、按摩霜等,具有振奋阳气、温通经络、行气活血、化瘀散结、祛风散寒、理筋止痛等功效。

双手轻握拳,同时用两拳眼叩击腰眼部,以不痛为度。

以手指、鱼际、掌根及手掌,在患者的某一部位或穴位上作轻柔和缓的旋转揉动。临床运用时须注意揉法的操作特点：揉臀部时,患者侧卧位,患肢在上,以拇指或中指按揉臀中部压痛点,以疼痛能忍受为度;捏揉下肢外侧时,患者端坐位,将患肢搭在小凳子上,双手捏揉患肢大腿外侧,一直捏揉到踝外侧,捏揉4～ 5分钟;捏揉下肢内侧时,接上手法,双手绕到大腿内侧,由下而上顺序捏揉,直至大腿根部;捏揉小腿时,患者坐位,“二郎腿”样将患侧小腿架于健侧大腿,双手揉捏小腿内侧、外侧、后侧,由膝至踝;点揉委中时,接上手法,点揉位于腘横纹中央的委中穴,用力点揉。本法具有疏通经络、消肿散结、化瘀止痛的功效。

以指端、指间关节或肘部按压在患者的某一部位或穴位上,逐渐用力下压,以患者耐受为度,常用于背腰部和四肢。该法具有温通经络、活血止痛的功效。

双手握住患者肢体的远端,用力作快速、连续、小幅度的上下颤动,该法具有通经络、理筋骨、利关节的作用。常作为推拿的结束手法使用。

以手五指微屈,形成空心虚拳,稍用力在患者的患处作拍打动作,常用于腰背、四肢部位。该法具有疏理气机、活血通络的功能。

以棘突右偏为例,患者坐位,术者坐于患者身后。术者首先用双拇指触诊法摸清偏歪的棘突,左手拇指顶住向右偏歪的棘突,右手自患者右腋下穿过扣住其左肩;助手协助患者左手臂自抱胸前,右手抱于枕部,右臂外展,双脚踏地,臀部固定不准移动,嘱患者放松后深吸一口气,上身前屈右转,此时将肺内的气体慢慢呼尽;术者的位置随着患者脊柱旋转角度的改变而改变,右上肢用力使患者躯干向后内侧旋转,当脊柱的旋转力传到偏歪的棘突时,左手拇指向左侧顶推棘突,常可听到“喀”一声,手法即完成。在术者左手推顶棘突的同时,助手左手需稍用力向上方托住患者的右肘关节,右手按住其左肩,向患者的右下侧用力,以辅助术者完成手法治疗。

患者面向术者侧卧,患侧肢朝上并屈曲,下面的腿伸直。术者用一手肘部压住患者髋部,另一手推肩部,同时反方向用力,做有弹性推晃数次后,使腰部扭转至最大限度,在患者配合放松的情况下再稍用力作一稳定的推扳动作,常能听到“喀”的清脆弹响声,手法即完成,作用同旋转复位法。

患者俯卧,将肩部和髋部垫枕,架空腹部。术者手握悬吊于上的横杆,用足部踩于患者腰部,缓缓加力,以听到“喀”一声,即可完成。

患者俯卧,以L_{4～ 5}或L₅～ S₁为支点用力固定,术者以一手托住患者两膝上方,过度后伸腰部;或将患者一腿置于伸髋屈膝位,术者握住踝部用力过伸。以听到“喀”一声,即可完成。此法能消除腰部叩击的放射痛。

患者仰卧,将双腿屈髋屈膝,术者一手压住双膝部,另一手托住臀部,用力向腹部屈曲。此法可解除屈颈试验阳性体征。

卷腰法是通过被动性屈曲患者髋关节,使腰部前卷牵拉腰骶处肌肉软组织的一种方法。患者取仰卧位,术者立于其侧,一手扶助患者双膝部,并屈髋屈膝尽力压向患者腹部,另一手托持腰骶部,协助臀部上抬,使腰部向前卷屈,持续1分钟后,放松回复原位。连续操作2～ 8次后结束治疗。本手法的作用是舒筋松痉止痛,常用于腰椎间盘突出症恢复期腰臀部肌肉紧束感而疼痛不明显者,急性期患者禁用。

或称神经根牵拉法。患者仰卧位,术者站于一侧,一手扶住患肢膝部,另一手握其踝部并用力上抬患肢,要保持患肢处于伸直状态,不要屈膝。上抬患肢应缓缓进行,不要猛力抬举。如患者达到某一位置时出现痛感,应停止继续上抬,在此位置作患肢的内收外展及内外旋转活动,然后放回原位。反复进行5～ 10次后结束手法。本法的作用主要是松解粘连,牵拉股后部肌肉及坐骨神经。操作时要注意循序渐进,逐渐加大抬高程度。

患者侧卧位,患肢在上并屈膝屈髋,健肢在下伸直。术者在患者身后,一手托持患肢膝部,另一手在患肢前外侧沿肌肉走行方向,由上而下用掌推法反复操作5～ 10次,然后掌揉痛点。本法具有行气舒筋止痛之功效。

大推拿治疗方法适应证的选择非常重要,这是提高临床治疗效果的基本条件。本法对单纯性侧方椎间盘突出。具有下肢放射痛、并有直腿抬高试验受限的患者疗效比较确切,但临床运用时必须排除椎间盘纤维环破裂髓核游离的病例。

常用的有硬膜外麻醉、神经根阻滞麻醉和骶管麻醉三种方法。常选用神经根阻滞麻醉、骶管麻醉。骶管麻醉法可选用2%利多卡因5～ 10ml,地塞米松5mg,醋酸泼尼松龙75mg,维生素B₁ 200mg,维生素B₁₂ 2mg,0.9%氯化钠注射液40ml。方法是患者俯卧,确定骶骨角,标志骶管裂孔,常规消毒,术者戴无菌手套,将骶管裂孔皮肤按紧,右手持7号腰穿针,以45°角进针至皮下后改为15°～ 20°进入骶管。回抽无脑脊液或血液后将药水缓缓注入。偶有头晕或胸闷,应将注射速度减缓,完毕抽去针头敷贴针孔。

患者俯卧位,先用法按揉腰部,点按环跳、委中、承山、阳陵泉等穴5分钟。然后改仰卧位,屈膝屈髋伸直小腿将直腿抬高至90°左右,并在该体位用力背伸踝部30次。屈膝屈髋向健侧斜扳旋转复位腰部1次。患者俯卧,以L_{4～ 5}或L₅～ S₁为支点用力固定,过度背伸腰部或伸髋屈膝位术者握住踝部用力过伸1次。

选择推拿疗法治疗腰椎间盘突出症,要注意排除一些非适应证,如伴有流感、乙型脑炎、脑膜炎、白喉、痢疾和其他急性传染病的患者;急性炎症的患者,如急性化脓性扁桃体炎、肺炎、急性阑尾炎、蜂窝织炎等;某些慢性炎症,如四肢关节结核、脊椎结核、骨髓炎;有严重心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病及肺病的患者;恶性肿瘤、恶性贫血、久病体弱而极度消瘦虚弱的患者;血小板减少性紫癜或过敏性紫癜的患者;大面积的皮肤病患者或患有溃疡性皮炎的患者。还要排除合并有腰椎滑脱、腰椎椎间盘破裂以及有马尾神经症状的患者。对合并有骨质疏松的患者应该避免采用重手法。

(陈奇红)