第五节 针灸疗法
针灸疗法是传统的中医学外治方法之一,具有悠久的历史。因其使用方便,疗效显著,已经被世界卫生组织确认并予以推广应用,并被联合国教科文组织列为世界非物质文化遗产。临床实践与研究都证实了针灸可以有效改善腰椎间盘突出症患者的临床症状,根据病情的不同,所用方法或以针灸作为主要手段,或兼用其他疗法,均可取得良好的疗效。治疗腰椎间盘突出症,虽说以手法或牵引等措施改变突出物与受压神经根的关系非常必要,但通过针灸方法改善其病理失衡状态,维持椎间盘内外环境的相对稳定,也是十分必要的。尤其在本病急性期和恢复期,针灸治疗效果非常明显。
针刺是针灸疗法中最主要的内容,是在中医学经络理论指导下,利用毫针刺入人体腧穴,从而疏通经络、调整阴阳,达到治病的目的。针刺治疗腰椎间盘突出症主要有三方面的功效。
中医学理论认为,经络是人体气血运行的通路,经络气血运行不畅,则可出现气血瘀滞,表现为疼痛,正如《素问·举痛论》云“通则不痛,痛则不通”。腰椎间盘突出症,常因劳损或寒凉侵袭,使腰部经络瘀滞,气血失和,表现为腰痛、活动受限或肢体麻木。针刺治疗可行气止痛,使经络通畅,血脉通行。现代医学研究证实,针刺可以兴奋多种感受器,可以抑制痛觉的传导或敏化,还可以分泌多种细胞因子,如内源性吗啡样物质等参与镇痛。此外,针刺能抗炎消肿,消除局部炎症反应,对于恢复功能,加强止痛效果都具有重要意义。
中医理论认为气血是构成人体的基本物质,是各器官组织功能正常发挥的物质基础。腰椎间盘突出症后期,常表现为瘀血停滞、肌肤不荣、麻木不仁、肢体乏力、肌肉萎缩等症状,即中医理论认为的“不荣则痛”。这是由于髓核突出物压迫神经所致,使神经功能受损,组织新陈代谢降低所致。有关研究表明,针刺治疗既能扩张血管,促进血液运行和腺体分泌,改善组织缺血状态,又能直接调节血管周围交感神经和神经肌肉的兴奋性,从而改善疾病后期的营养不良和功能失调状态。
针刺的理筋整复功效,是指针刺可以调整椎体周围韧带肌肉等软组织(筋)的功能状态,进而有助于突出椎间盘的回纳。如果把手法治疗看做是外力复位,则可把针刺激发的调整视为内力复位。实验表明,针刺对器官具有双向调节作用,在病理状态下更加明显。在腰椎间盘突出症的急性期,针刺的治疗作用主要是缓解局部肌肉痉挛,消炎止痛,促进血液循环,降低椎间盘内压。当局部神经根无菌性炎症消退后,病情进入缓解期。在此期于腰部施行针刺治疗,可以使椎体旁的肌群产生反射性收缩,增加对腰椎间盘的推压作用,有助于突出物的回纳。相对于手法的外力而言,此力系身体自身调节的内力,持久而无损伤。
掌握本病的病因病机,是辨证施治的关键,才能做到有的放矢,也就是“谨守病机,各司其属”。腰椎间盘突出症,或因外伤突然发病,或由劳损渐进而成,或因受凉诱发加重,反复不愈,其病因各不一致。再如其病变初期和后期,在临床表现及病理机制方面存在显著差异。还有患者的年龄、体质等不同因素,在治疗过程中必须依其不同的病情,采取不同的治疗措施,做到辨因、辨证于一体。
治病求本是中医学治疗疾病的着眼点,只有从病因着眼,才能抓住疾病的本质。腰椎间盘突出症的主要病因是突出的髓核压迫神经根,这是本病的本,而引起的有关疼痛症状则为标,治疗时就应分清轻重,合理施治。初期患者由于疼痛剧烈,故先宜治标,后期患者突出物虽然仍影响神经根,但症状较轻,应治本为主。在本病中期,可以标本兼治,有利于控制病情的发展,使其尽快痊愈。
根据腧穴的治疗作用,选穴有三大原则,即局部取穴、远道取穴和辨证取穴。局部取穴是指在病变部位就近取穴,远道取穴是指在与病变部位相关但远离此处的有关经络取穴,辨证取穴是指在辨证基础上选用相应穴位来辨证施治。针刺治疗时局部取穴,可重用阿是穴、腰部夹脊穴等。远道取穴根据疼痛部位在四肢远端选取相应足三阳经腧穴,而辨证取穴是在中医辨证基础上,根据患者寒热虚实辨证选取相应穴位。
腰椎间盘突出症针刺治疗常用穴位主要分布于腰及下肢,腰部可选肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、腰夹脊、环跳等,下肢可取承扶、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉等。根据经脉循行,主要涉及督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经等。
循行腰背下肢部的经络有：督脉：督脉起于小腹内,下出于会阴部,沿脊柱内上行入脑。足太阳膀胱经：足太阳膀胱经沿肩胛内侧挟脊柱达腰部,内连肾与膀胱,其支脉过臀部入腘窝,与另一穿过背、腰、臀及大腿外侧的支脉相合,过小腿外踝后,至小趾端。足少阳胆经：足少阳胆经由上而下行经髋关节,沿大腿外侧至外踝前面,沿足背至第4趾。
正确选择使用不同规格的针具,是提高疗效和防止医疗事故的一个重要因素。现临床多用不锈钢制成的针具,应按照有关要求仔细检查针具的质量。此外,还应根据患者的体质、年龄、胖瘦、针刺部位和不同疾病等因素选择适宜的针具。如《灵枢·官针》云：“九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也。”一般而言,男性、体壮、形胖、且病变部位较深者,可选用稍粗、较长的毫针;女性、体弱、形瘦,且病变部位较浅者,就应选用较短、较细的毫针。皮薄肉少之处和针刺较浅的腧穴,选针宜短而针身宜细,皮厚肉丰之处和针刺宜深的腧穴,宜选用针身稍长、稍粗的毫针。临床上选针时常以针刺入腧穴应至的深度加针身应露在皮肤上少许为宜。
针刺时患者体位的选择是否适当,对于正确取穴和针刺施术部位都有很大的影响,而且还关系到治疗效果的好坏。对于一些重症和体力衰弱或精神紧张的患者,体位的选择尤为重要。如所选择的体位不适当,可使医者取穴困难,不便于操作,也不宜留针,患者轻则引起疲劳,重则发生晕针。若因体位不适而改变体位,还会引起弯针或折针,给患者增加痛苦或发生事故。针刺时体位的选择,应以便于医者能正确取穴、针刺施术,患者感到舒适自然、并能持久为原则。在可能的情况下尽量选用一种体位,使所选取的穴位都能操作治疗。凡体质虚弱、年老、精神过度紧张和初诊的患者,应首先考虑卧位。在针刺和留针过程中应嘱患者切不可移动体位。治疗腰椎间盘突出症的常用体位为俯卧位。
针刺治疗前必须严格消毒,消毒包括针具器械消毒、医者双手和施术部位的消毒。
针具器械的消毒：针具器械的消毒可根据具体情况选择下列1种方法,其中以高压蒸汽消毒法为佳,已被广泛采用。①高压消毒：将毫针等器具用纱布包扎,或装在试管、针盒里,放在密闭的高压消毒锅内,一般要求在1.2kg/cm2的压力,120℃高温下保持15分钟以上,即可达到消毒的目的。②煮沸消毒：将毫针等器具放置清水中,加热待沸腾后,再煮10～ 15分钟,此法简便易行,无需特殊设备,故也比较常用,但对锋利的金属器械,容易使其锋刃变钝。如在水中加入重碳酸钠使之成为2%溶液,可以提高沸点至120℃,且可以减低沸水对器械的腐蚀作用。③药物消毒：将针具放在75%乙醇内浸泡30分钟,取出擦干使用。直接与毫针接触的针盘、镊子等也应该进行消毒,已消毒的毫针必须放在消毒的针盘内。目前临床大都使用严格消毒密封的一次性针具。
医者双手消毒：医者的手在针刺之前,须先用肥皂水洗刷干净,再用75%的酒精棉球,或0.5%的碘伏(碘-聚醇醚溶液)棉球涂擦,然后方可持针施术。
施术部位消毒：在患者需要针刺的穴位上,用75%乙醇棉球,或用0.5%的碘伏(碘-聚醇醚溶液)棉球涂擦,擦时应从中心点向外绕圈拭擦。采用三棱针放血时,最好先用2%碘酒涂擦局部皮肤,稍干后再用75%乙醇棉球脱碘。消毒之处须避免接触污物,以防重新污染。
进针法是指将针刺入皮肤的操作方法。临床一般用右手持针操作,称之为“刺手”,主要是以拇、示、中三指挟持针柄,拇指指腹与示指、中指指尖相对,其状如执毛笔。左手爪切按压所刺部位,或辅助针身,故称之为“押手”。
刺手的作用是掌握针具,施行手法操作,进针时运指力于针尖,使针顺利刺入皮肤,行针时左右捻转、上下提插和弹刮搓震,以及出针时的操作。押手的作用是固定腧穴位置,挟持针身协助刺手进针,使针身有所依附而保持垂直,力达针尖,便于进针,减少刺痛,协助调节和控制针感。《灵枢·九针十二原》云：“右主推之,左持而御之。”《难经》曰：“知为针者信其左,不知为针者信其右。”说明在针灸临床上,刺手和押手都十分重要,两手应协同操作,紧密配合。临床上常用的进针方法有以下几种。
单手进针法：即只用刺手将针刺入穴位的方法。其以右手拇、示指挟持针柄,中指指端靠近穴位,指腹抵住针尖和针身下端,当拇指、示指向下用力时,中指随之屈曲,针尖迅速刺透皮肤。此外,还有两种单手进针法：①挟持针柄进针法：以右手拇指、示指指腹挟持针柄下段,中指指腹紧紧贴在针身旁,依靠拇指、示指指关节的屈伸运动将针刺入穴位;②挟持针身进针法：以右手拇指、示指指腹挟持针身下端,针尖露出少许,进针时针尖对准穴位快速刺入,其后拇指、示指沿针身上移挟持针身上段或针柄,将针刺向深层。
双手进针法：即左右手互相配合将针刺入,常用的方法有4种。①指切进针法：以左手拇指或示指或中指的爪甲切按在穴位旁,右手持针,紧靠指甲,将针刺入皮肤,适用于短针的进针。②挟持进针法：以左手拇、示二指挟持消毒干棉球,夹住针身下端,露出针尖,将针尖固定于针刺穴位的皮肤表面,右手持针柄,使针身垂直,在右手指力下压时,左手拇、示两指同时用力,两手协同将针刺入皮肤,适用于长针的进针。③提捏进针法：以左手拇指和示指将针刺部位的皮肤捏起,右手持针从捏起部位的上端刺入,适用于皮肉浅薄部位的进针。④舒张进针法：用左手拇指、示指将所刺腧穴部位的皮肤向两侧撑开绷紧,使针从左手拇指、示指中间刺入,适用于皮肤松弛部位的进针。
管针进针法：即利用不锈钢、玻璃或塑料等材料制成的针管代替押手进针的方法。针管一般比针短约5mm,针管直径为针柄的2～ 3倍,选平柄毫针装入针管之中,将针尖所在的一端置于穴位上,左手挟持针管,用右手示指或中指快速叩打针管上端露出的针柄尾端,使针尖刺入穴位,再退出针管,施行各种手法。
针刺过程中,掌握正确的针刺方向、角度和深浅度,是增强针感、提高疗效、防止意外事故发生的重要环节。因为针刺同一腧穴,如果方向、角度和深浅度不同,则针刺的组织得到的感应以及达到的疗效就会有显著的差异。临床上对所取腧穴的针刺方向、角度和深浅度,主要依据施术部位、病情需要、患者体质强弱和形体胖瘦等具体情况而定。
针刺的方向：指进针时针尖对准的某一方向或部位,一般依经脉循行的方向、腧穴的部位特点和治疗的需要而定。①依循行定方向：根据针刺补泻的需要,为达到“迎随补泻”的目的,在针刺时结合经脉循行的方向,或顺经而刺,或逆经而刺。一般地说,当补时,针尖须与经脉循行的方向一致,而当泻时,针尖须与经脉循行的方向相反。②依腧穴定方向：根据针刺腧穴所在部位的特点,为保证针刺的安全,某些穴位必须朝向某一特定的方向或部位。如针刺背部某些腧穴时,针尖要朝向脊柱等。③依病情定方向：根据病情的治疗需要,为使针刺的感应达到病变所在的部位,针刺时针尖应朝向病所,也就是说要达到“气至病所”的目的,采用行气手法时须依病情决定针刺的方向。
针刺的角度：指进针时针身与所刺部位皮肤表面形成的夹角,主要依腧穴所在部位的解剖特点和治疗要求而定。一般分为直刺、斜刺和横刺等3种。①直刺：针身与皮肤呈90°,垂直刺入,适用于人体大部分腧穴。深刺或浅刺均可适用,尤其是肌肉丰厚部位的腧穴,如四肢、腰部的穴位。②斜刺：针身与皮肤呈45°,倾斜刺入,适用于骨骼边缘的腧穴,或内有重要脏器不宜深刺的部位,或为避开血管及瘢痕部位而采用此法,如胸、背部的穴位。③横刺：又称沿皮刺,针身与皮肤呈15°,横向刺入,适用于皮肤浅薄处腧穴,如头部的穴位。
针刺的深度：指针刺入腧穴部位的深浅而言。《素问·刺要论》曰：“刺有浅深,各致其理……浅深不得,反为大贼。”说明针刺的深浅必须适当。每个腧穴的常规针刺深度各有差异,在此仅根据下列情况作原则性的介绍。①察形气定深浅：针刺首先要观察患者的形态。《灵枢·终始》曰：“凡刺之法,必察其形气。”人体体质有强弱肥瘦的不同,气血有充盈亏虚的差别,针刺就应有深浅之分。一般而言,体强形胖者宜深刺,体弱形瘦者应浅刺。②观年龄定深浅：年老体弱和小儿娇嫩之体,宜浅刺;中青年身强体壮者,宜深刺。③辨病情定深浅：凡表证、阳证、虚证、新病,宜浅刺;里证、阴证、实证、久病,宜深刺。④识部位定深浅：头面和胸背等皮薄肉少处的腧穴,宜浅刺;四肢、臀、腹等肌肉丰满处的腧穴,宜深刺。
行针又名运针,是指将针刺入腧穴后,为了使之得气、调节针感和进行补泻而施行的各种针刺手法。得气是指将针刺入腧穴后所产生的经气感应,又名针感。行针的手法可分为基本手法和辅助手法。
行针的基本手法包括提插法和捻转法两种,既可单独应用,也可相互配合运用,在临床上必须根据患者的具体情况灵活掌握,才能发挥其应有的作用。
(1)提插法：先将针刺入腧穴一定部位,根据浅部、较深部、深部,设为天、人、地三部。“提”就是将针从地部退至人部、天部,或由人部退至天部的向上操作过程;“插”就是将针从天部刺到人部、地部或从人部刺到地部的向下推进的操作过程。提插法就是提针与插针的结合应用,即在人体的一定深度内将针施行上下、进退的操作方法。至于提插幅度的大小、层次的有无、频率的快慢和操作时间的长短等,应根据患者的体质、病情和腧穴的部位以及医者所要达到的目的而灵活掌握。
(2)捻转法：将针刺入一定深度后,用拇指与示指、中指挟持针柄作一前一后、左右交替旋转捻动的动作。捻转角度的大小、频率的快慢和时间的长短,应根据患者的病情、腧穴的特征以及医者所要达到的目的而灵活运用。
行针的辅助手法包括循法、刮柄法、弹柄法、搓柄法、摇柄法和震颤法六种。
(1)循法：针刺后如无针感,或得气不显著时,用手指沿针刺穴位所属经脉循行路线的上下左右轻轻地按揉或叩打的方法,称为循法。此法可宣通气血,激发经气,促使针感传导或缓解针滞。
(2)刮柄法：是指针刺达到一定深度后,用指甲刮动针柄的方法。如以拇指或示指抵住针尾,用拇指、示指或中指指甲从下向上刮动针柄,或以拇指、中指挟持针根部,示指由上向下地刮动针柄。此法可激发经气,是一种催气、行气之法。
(3)弹柄法：是指将针刺入腧穴的一定深度后,用手指轻弹针柄,使针体微微振动的方法。操作时应注意用力不可过猛,弹的频率也不可过快,避免引起弯针。此法亦有激发经气、催气速行的作用。
(4)搓柄法：是指将针刺达一定深度后,将针或内或外如搓线之状单向捻转的方法。此法类同于捻转法,但搓法向一个方向捻针,幅度略大,故皮下组织往往有轻度缠绕针身现象。此法可以用于气至之前,使之得气,或用于得气之后,以增强得气感应。
(5)摇柄法：是指将针刺入腧穴一定深度后,手持针柄进行摇动如摇橹或摇辘轳之状。此法若直立针身而摇,多自深而浅的随摇随提,用以出针泻邪。若卧针斜刺或平刺而摇,一左一右,不进不退,如青龙摆尾,可使针感单向传导,故《针灸问对》云：“摇以行气”。
(6)震颤法：是将针刺入腧穴一定深度后,右手持针柄,用小幅度、快频率的提插捻转动作,使针身产生轻微的震颤,以促使得气。
针刺补泻是根据《灵枢·经脉》：“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之。”根据这一基本原理确立了针灸治病的两种不同方法。《灵枢·九针十二原》云：“虚实之要,九针最妙,补泻之时,以针为之。”《千金方》曰：“凡用针之法,以补泻为先。”这是针刺治病的一个重要环节,也是毫针刺法的核心内容。
补法,是指能鼓舞人体正气,使低下的功能恢复旺盛的方法;泻法,泛指能疏泄病邪,使亢进的功能恢复正常的方法。针刺补泻就是通过针刺腧穴,采用适当的手法激发经气以补益正气、疏泄病邪而调节人体脏腑经络功能,促使营养平衡而恢复健康的方法。古代医家在长期的医疗实践中,创造和总结除了不少的针刺补泻手法,临床常用的几种针刺补泻手法见表5-1。
将针留置于穴位内谓之留针。《素问·离合真邪论》记载：“静以久留。”就说明当针刺入穴位后,要安静地多留一些时间,这种静留以待气至的方法,称“静留针”。如果在留针的过程中,考虑到病情的需要,还继续施用手法,或为加强针感,或为达到补泻目的的方法,称为“动留针”。在临床上治疗腰椎间盘突出症,一般可酌情留针15～ 30分钟。而当疼痛或痉挛较剧烈时,可适当增加留针时间,甚至可达数小时。
出针法是指行针完毕后,将针拔出的操作方法。《针灸大成》曰：“指拔者,凡持针欲出之时,待针下气缓,不沉紧,便觉轻滑,用指捻针,如拔虎尾之状也。”指出当穴下轻松,没有沉紧感觉的时候,才能拔针。其动作当仔细,随势提出,不能妄用强力,粗心大意。拔针时应先以左手拇指、示指或示指、中指固定被刺腧穴周围皮肤,右手持针轻微捻转退至皮下,然后迅速拔出,或将针轻捷地直接向外拔出。出针的快慢,必须结合病情和各种补泻手法的需要而定。若拔针后,针孔偶有出血,可用消毒干棉球在针孔处轻轻按压片刻即可。出针之后,应核对针数,以免遗漏。
由于人体生理功能状态和生活环境条件等因素各不相同,故在针刺治病时,应注意以下几个方面：
(1)患者在过于饥饿、疲劳、精神过度紧张时,不宜立即进行针刺。对于身体瘦弱、气血亏虚的患者,针刺时手法不宜过强,并应尽量选用卧位。
(2)妇女怀孕3个月者,不宜针刺其小腹部的腧穴。若怀孕3个月以上者,其腹部、腰骶部腧穴也不宜针刺。至于三阴交、合谷、昆仑、至阴等一些通经活血的腧穴,在怀孕期亦应予以禁刺。如妇女行经期,若非为了调经,亦不应针刺。
(3)常有自发性出血或损伤后出血不止者,不宜针刺。
(4)皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位,不宜直刺、深刺。
(5)对胸、胁、腰、背等脏腑所居之处的腧穴,不宜直刺、深刺,对有肝脾肿大、心脏扩大、肺气肿等患者更应注意。如刺胸、背、腋、胁、颈等部位的腧穴,如直刺过深,都有伤及肺脏的可能,导致气胸。轻者出现胸痛、胸闷、心慌、气短、呼吸不畅,严重者则有呼吸困难、心跳加快、发绀、汗出和血压下降等休克现象。体检时,患侧肋间隙变宽、胸部叩诊有过度反响、肺泡呼吸音减弱或者消失,甚则气管向健侧移位;如气窜至皮下,可于患侧颈部和胸前出现握雪音。X线透视检查可进一步确诊,并可发现漏气多少和肺组织受压的情况。有的病例,针刺当时并无明显异常现象,隔几个小时候才逐渐出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状,对此应及时采取治疗措施。因此,医者在进行针刺过程中,精神必须高度集中,嘱患者选择适当的体位,严格掌握进针深度、角度,以防事故的发生。
(6)脊椎部的腧穴,要注意掌握一定的角度,更不宜大幅度地提插、捻转和长时间的留针,以免伤及重要组织器官,产生严重的不良后果。
腰椎间盘突出症多发于下腰部,表现为腰及下肢的疼痛,并有不同程度的运动和感觉障碍。由于病因不同,疾病的发展时期不同,临床上应针对具体情况,采取相应的处理方法。
腰腿隐痛反复发作,或酸痛乏力,遇劳累加重,休息后减轻,病情经久难愈,患者神疲纳差,面色少华,大便偏干,少矢气,舌质淡,脉沉细。
治则：健脾益气,养血调经
取穴：关元、气海、肾俞、命门、脾俞、养老、血海、足三里。
治法：①毫针刺法：以补法为主,隔日一次,每次留针20～ 30分钟。②电针疗法：上穴针刺得气后,在肾俞、命门、脾俞、血海、足三里等穴接通G6805-2型电针仪,疏波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,隔日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
老年患者多见,腰腿疼痛,缠绵难愈,肢体喜热怕冷,行走不灵活,或肢麻无力,面色
白,精神萎靡,男性阳痿或女性月经不调,舌淡苔薄白,脉沉细。
治则：补益肝肾,温经通脉
取穴：命门、志室、肾俞、委中、太溪。
治法：①毫针刺法：以补法为主,隔日一次,每次留针20～ 30分钟。②电针疗法：上穴针刺得气后,在命门、志室、肾俞、委中等穴接通G6805-2型电针仪,疏波或疏密波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,隔日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
腰部外伤史,腰腿疼痛剧烈,腰部刺痛,或如刀割,下肢窜痛有放电感,腰部活动受限,患者精神紧张,舌质暗或有瘀点,脉弦紧或涩。
治则：活血化瘀,行气止痛
取穴：人中、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、昆仑。
治法：①毫针刺法：以泻为主或平补平泻。委中穴可刺络放血。不留针,隔日一次,不超过7日。②电针疗法：上穴针刺得气后,在腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、悬钟等穴接通G6805-2型电针仪,疏波或疏密波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,每日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
多因受寒凉发病,腰痛较重,冷痛麻木,患肢关节屈伸活动不利,遇寒则重,得暖则轻,舌质淡苔薄白,脉沉迟。
治则：驱寒除湿,通络止痛
取穴：腰阳关、命门、肾俞、腰俞、次髎、秩边、阳陵泉、昆仑。
治法：①毫针刺法：平补平泻。隔日一次,每次留针20～ 30分钟。②电针疗法：上穴针刺得气后,在腰阳关、命门、肾俞、腰俞、次髎、秩边、阳陵泉等穴接通G6805-2型电针仪,疏密波或密波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,每日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
根据本病的症状主要分布于腰及下肢这一特点,可选用主穴和配穴进行对症处理,尤其适用于局部症状明显者。
患侧腰椎间盘突出所在间隙的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。
腰痛明显者配患侧腰眼;臀部肌肉紧张者配环跳、秩边;股后肌紧张者配承扶、殷门;股外侧麻木者配风市;小腿麻痛者配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟;足部麻木乏力者配太溪、解溪、侠溪。
①毫针刺法：夹脊穴宜捻转行针至出现得气感后留针5～ 10分钟。环跳、阳陵泉用提插手法进针,要求患肢出现放电感,并伴下肢肌肉不自主收缩运动,然后再提插行针3～ 4次后出针。悬钟、解溪、侠溪等穴行针得气后留针20～ 30分钟。每日治疗一次,每次治疗后卧床休息30分钟。②电针疗法：根据椎间盘突出部位选取病变椎体及上下各一个椎体两侧的夹脊穴,如L4～ 5椎间盘突出,即取L 3、L4、L5双侧的夹脊穴,用30号华佗牌2～ 2.5寸不锈钢毫针直刺进针,深刺至抵达椎板,拇指向后示指向前缓慢捻针直至滞针状,以有针感向臀或下肢放射为佳,接G6805-2型电针仪,疏密波,频率15 Hz,强度以患者耐受为度,通电20分钟,每日一次,10次为一个疗程。
根据患者疼痛表现沿经分布的特点,选取该经络穴位为主进行针刺治疗,即所谓“病在经,取之经”。循经毫针刺法,大多在行针得气后给予适度刺激,使局部出现明显针感或向下肢传导为宜。
取穴肾俞、大肠俞、秩边、殷门、承扶、委中、承山、昆仑。
治法：①毫针强刺激,使针感传导至足。②电针疗法：上穴针刺得气后,选取2～ 5穴接通G6805-2型电针仪,疏密波或疏波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,每日或隔日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
主要表现为腰骶疼痛。取穴悬枢、命门、腰阳关、长强、肾俞、气海俞、大肠俞、上髎、次髎。
治法：①毫针刺法：捻转行针,不做提插。②电针疗法：上穴针刺得气后,选取2～ 4穴接通G6805-2型电针仪,疏波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,每日或隔日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
取穴环跳、阳陵泉、风市、丘墟、悬钟。
治法：①毫针刺法：可提插捻转行针,使针感传至足。②电针疗法：上穴针刺得气后,选取2～ 4穴接通G6805-2型电针仪,疏波,以可见肌肉轻微跳动、舒适为度,每日或隔日一次,每次15～ 20分钟,10次为一个疗程。
痛点穴又称“阿是穴”,一般情况下它是病变发生的直接所在,或与之有密切联系的敏感部位。应用痛点针刺治疗,止痛作用显著。中医学认为“不通则痛,痛则不通”,由于局部气血瘀滞,组织功能失调,或组织缺血缺氧,或代谢产物堆积,或肌肉紧张痉挛等,表现为疼痛症状。“形不正则气不通”是腰椎间盘突出症一系列症状表现的重要病机。在患者的腰部及下肢可有相应的痛点存在,以此作为针刺治疗点,取效快捷,适宜于急性期的治疗。
取腰部压痛最明显处(一般在腰椎间盘突出间隙,患椎棘突旁开3寸左右),用毫针直刺入2.5～ 3寸,提插捻转行针,使得气感传入下肢足跟或足尖部。如不得气,可将针提至皮下后,转向脊柱侧刺到应针的深度,或出针再取椎间盘旁开1.5cm处直刺进针至相应的深度。每日一次,留针10～ 15分钟,7日为一个疗程。
取环跳上2.5寸秩边外3寸处,先在该痛点中心直刺1针,然后在其上、下、外各1寸处分别向中心斜刺1针,进针2～ 3寸,用提插捻转和刮柄法行针,使针感下传至足,每日一次,留针10～ 15分钟,7日为一个疗程。
取股前、外或后部,或小腿外侧及后侧的痛点,或麻胀线上两点,用毫针直刺入2.5～ 3寸,中强度行针至得气感,使其向上或向下放散,然后留针15分钟,每日一次,7日为一个疗程。
一般病处恢复期的患者,在足部留有胀痛点,可选其反应最明显处针刺治疗。注意进针不可太深,可用刮柄行针法;得气后留针20分钟,每日一次,至症状消失为止。
腰椎间盘突出症初期,常表现为腰腿剧痛,筋脉拘挛,脉象弦紧,病情属实,为气血瘀滞经脉;后期患者,疼痛较轻,常感腰膝乏力,脉象偏弱,病多属虚,多属肝肾不足、筋脉失养所致。两者在治疗原则及处方选穴方面有所不同。
腰腿部疼痛剧烈,腰肌紧张,压痛拒按,活动受限,舌质淡或暗,脉弦紧。
治则：活血化瘀,行气止痛
治法：取穴两侧腰夹脊穴、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑。操作时夹脊穴宜向脊柱侧倾斜,其他穴位直刺。行针使得气感下传至足为佳。针刺用泻法,每日一次,至病痛缓解或消失为止。
腰痛消失,腿痛明显减轻,活动无明显障碍,常感腰膝酸软,肌腹麻木,或肢冷怕寒,舌质淡苔薄白,脉缓弱。
治则：补益肝肾,和营通络
治法：取穴肝俞、肾俞、膈俞、环跳、风市、大肠俞、阳陵泉、血海、悬钟、解溪。毫针刺法以补为主或平补平泻,得气后留针30分钟,每日一次,至症状消失为止。
《说文解字》云“灸,灼也”,即烧灼的意思。灸法是指利用某些燃烧材料,熏灼或温熨体表一定部位,通过调整经络脏腑功能以防治疾病的一种方法。《医学入门》曰：“凡病药之不及,针之不到,必须灸之。”作为一种治疗手段,灸疗是从人类使用火开始的。当原始人身体局部因受寒冷和潮湿而发生疼痛时,温暖的火消除了他们的痛苦。随着用火频繁,人类逐渐认识到各种疾病的不同施治部位,并总结发展成灸疗学。灸法以其温煦、激发、深透为特点,对腰椎间盘突出症的治疗有较好的临床疗效。
《素问·异法方宜论》云：“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,风寒冰冽……藏寒生满病,其治宜灸焫。”可见灸法具有温经散寒的功能,临床上可以治疗寒湿痹痛和寒邪为患之胃脘痛、腹痛、泄泻、痢疾等。
灸法以经络学说为理论基础和实践指导。灸法通过对腧穴的灸治,以疏通经气,促进气血运行,濡养脏腑器官;同时灸法还可以祛除外感六淫之邪,平秘阴阳,协调内外,使脏腑经络、四肢百骸恢复其正常功能。诸如拘急、痉挛、疼痛等疾病,中医将其归属于经筋病。当经筋为病,运动功能受到影响,腰椎间盘突出症也归属于经筋病。艾灸通过直接作用于局部经络腧穴,起到调畅气机、祛邪扶正的作用,则经筋之病可除矣。《灵枢·刺节真邪》云：“脉中之血,凝而留止,弗之火调,弗能取之。”气为血帅,血随气行,气得温则行,气行则血亦行。灸能使气机通畅,营卫和畅,故瘀结自散。所以,临床常用于气血凝滞之疾,如乳痈初起、瘿瘤、瘰疠、顽痹等。
基础研究证实了艾灸能温煦局部皮肤及皮下组织,达到扩张血管、改善血液循环,促进炎性产物吸收的作用。腰椎间盘突出症早期,突出物压迫神经根,导致神经根及其周围组织出现无菌性炎症,而艾灸的抗炎作用具有良好的治疗作用。
艾叶以其气味芳香,易燃而不猛烈,故而成为灸疗最常用的原料之一。一般于每年3～ 5月间采集新鲜肥厚的艾叶,放置在日光下晒干,然后捣碎筛净杂梗和泥沙,即成白净细软的艾绒。艾叶中含有艾叶油、维生素、蛋白质、纤维素等,其中艾叶油具有化痰、抑菌、抗过敏等作用。艾叶性温,具有温通经络、祛寒除湿、辛香行气等作用。对于气滞血瘀、风寒湿痹、阳虚内寒的病症尤为适用。《名医别录》云：“艾味苦,微温,无毒,主灸百病。”《孟子》也曰：“七年之病,求三年之艾。”
灯心草是一种多年生草本植物,多于秋季采割,晒干后应用。使用时将灯心草一端蘸香油,点燃后迅速按触患者患部或穴位,灯心草即发出爆裂声,谓之“灯火灸”。
桑枝为春夏采收的桑树嫩枝条,经阴干而成,使用时将一端点燃,按触局部穴位,即为“桑枝灸”。
黄蜡为蜜蜂分泌的蜡质,采集后经炼制而成,使用时将黄蜡堆于患处,炭火灸烤,使之融化,为“蜡灸”。
硫磺是从硫磺矿石中提炼出的纯度较高的矿产品,使用时将硫磺适量放于患处,点燃施灸,谓之“硫磺灸”。
灸法的种类很多,腰椎间盘突出症的常用灸法有以下几种。
以直接或间接的方式借助艾绒燃烧的温热效应作用于治疗部位,通过经络的传导达到治疗目的的方法。按其施灸方式的不同,可分为艾炷灸、艾卷灸、温针灸和温灸器灸等四类。
将纯净的艾绒放在平板之上,用拇指、示指、中指边捏边旋转,把艾绒捏紧成规格大小不同的圆锥形艾柱。小者如麦粒大,中等如半截枣核大,大者如半截橄榄大。每燃烧一个艾炷,称为1壮。艾炷灸可分为直接灸和间接灸两类。
直接灸又称明灸、着肤灸,即将艾炷直接放置在皮肤上施灸的一种方法。根据灸后对皮肤刺激的程度不同,又分无瘢痕灸和瘢痕灸两种。
间接灸又称隔物灸、间隔灸,即在艾炷与皮肤之间隔垫上某种物品而施灸的一种方法。古代的隔物灸法种类很多,广泛用于临床各种病症。所隔的物品有动物、植物和矿物,多数属于中药。药物又因病、因证而不同,既有单方,又有复方。故治疗时,既发挥了艾灸的作用,又有药物的功能,而有特殊的效果。临床常用的间接灸又隔姜灸、隔蒜灸、隔附子灸等几种。
是针刺与艾灸相结合的一种方法,适用于既需要针刺留针,又须施灸的疾病。在针刺得气之后,将针留在适当的深度,在针柄上穿置一段长约2cm的艾卷施灸,或在针尾上搓捏少许艾绒点燃施灸,直待燃尽,除去灰烬,再将针取出。此法是一种简单易行的针灸并用的方法,将艾绒燃烧的热力通过针身传入体内,使其发挥针和灸的作用,达到治疗目的。应用此法应注意防止灰烬脱落烧伤皮肤。
温灸器是一种专门用于施灸的器具,用温灸器施灸的方法称温灸器灸,临床常用的有温灸盒和温灸筒。施灸时,将艾绒点燃后放入温灸筒或温灸盒里的铁网上,然后将温灸筒或温灸盒放在施灸部位15～ 20分钟即可。适用于灸治腹部、腰部的一般常见病。
又称非艾灸法,是指以艾绒以外的物品作为施灸材料的灸治方法,常用有以下几种：
又称药物灸、发泡灸等,将一些具有刺激性的药物涂敷于穴位或患处,敷后皮肤可起疱,或仅使局部充血潮红。所用药物多是单味中药,也有用复方,常用的有蒜泥灸、细辛灸、天南星灸、斑蝥灸等数十种。利用天灸发泡作用,持续刺激穴位,用于腰椎间盘突出症的治疗,有较好的疗效。
将药物用水煎沸后,利用药蒸汽喷患处或穴位,即为熏法。常用的熏法方剂有：
莪术熏灸方：莪术、附子、鲜红花、桂枝、羌活、独活、白僵蚕、秦艽、麻黄、当归、制川乌、防风、威灵仙、生大黄、赤芍药、三棱、高良姜、乌药各10g,水煎沸,取汁,倒入桶中,熏腰部。
止痛熏灸方：白芷、独活、生半夏、冰片、血竭、川草乌、防风、荆芥、樟脑粉、苏合香油、乳香、没药、肉桂各20g,用法同上,用于疼痛较重的腰椎间盘突出症患者。
以温热物体直接或间接作用于穴位或患处治疗疾病的方法,常用熨法处方如下：
葱熨：取葱白适量切如梧桐子大,炒热,装入布袋,放于需熨部位,适用于跌打损伤、寒凝气滞血瘀及小便不通、阳虚欲脱之症。
椒姜熨：川椒、干姜、桂心各50g,上三药放入2500ml黄酒内浸渍10日,取出用布袋装之,置于需熨之部位,以烙铁熨布袋,使热透入肌肤,微汗可止。
大豆熨：取大豆1500g,水拌至稍胀,放锅内炒热,取出装入布袋,熨于患处,冷后更换。适用于卒然发作的腰痛。
皂荚熨：取皂荚500g,食盐1000g,皂荚碾碎和食盐同炒,热后装入布袋,温熨患处。适用于肾虚风寒侵袭腰痛症。
本法通过特定药物,利用火性透过皮肤,使药物功效加倍,以达到温经散寒、通达脏腑表里、疏通经络以使气血流通之功效。
操作步骤：取火龙灸特制药粉30g,加入热水,搅拌均匀成糊状,趁热贴敷于患者腰部,敷成厚1.5cm、长15cm、宽10cm大小。将湿毛巾拧干后,敷于腰部并完全盖住药粉,并沿药粉边缘1cm处略按压成环状凹陷,药饼周围铺湿毛巾。取注射器抽95%医用酒精20ml,沿环状凹陷及内表面滴撒,点燃酒精,待药物发热至患处难以忍耐时,用另一条湿毛巾盖灭火焰,直到患处温热感消退,再次在毛巾表面滴洒20ml酒精后点燃,待难以耐受时盖灭火焰。如此反复进行3次,为1次完整治疗。每天治疗1次,20天为一个疗程,每30g药粉可连续使用2天。
火龙1号方：活血化瘀,散结止痛。方药：三棱、莪术、川芎、鸡血藤、丹参、红花、路路通、王不留行子、泽兰、苏木、橘核、皂角刺。
火龙2号方：祛风除湿,通络止痛。方药：独活、细辛、羌活、木瓜、桂枝、制川乌、制草乌、川椒目、透骨草、海桐皮、桑枝、川牛膝。
火龙3号方：疏肝理气,通络止痛。方药：柴胡、枳壳、制香附、乌药、荔枝核、橘核、木香、小茴香、元胡、川芎、制川乌、路路通。
施灸时,室内温度应适宜患者裸露肌肤而不感太凉;经常保持室内空气流通,以免艾烟滞留过多;不宜让冷风直吹患者。
施灸者应以谨慎严肃而温和的态度进行,做到让患者放心、安心;若需要瘢痕灸时,应征得患者知情同意。
施灸穴位不宜过多,操作宜井然有序,不可乱灸一气,并保证施灸热力充足。
施灸过程中应严防艾火等点燃患者衣物,施灸完毕应确保艾火等完全熄灭,以防发生火灾。
在过饥、过饱、过劳、情绪过度不安、机体极度虚弱、衰竭、高热、抽搐、意识不清、精神失常时不宜施灸。过度失血、出汗过多时禁灸。妇女经期也应禁灸,以免发生晕灸。
发泡灸及瘢痕灸后,应保持疮面干净,防止感染,必要时可局部涂龙胆紫。
腰椎间盘突出症病因不外三点：其一,感受风寒湿邪,邪客于腰部经脉,致使经脉痹阻,气血运行不畅;其二,过度劳累或扭、挫、跌扑,致使腰部经脉筋肉受损,淤血停着而发病;其三,年老体弱、久病体虚或禀赋不足,致使肾中精亏血少,难以濡养腰府,亦可发病。现就腰椎间盘突出症中寒湿痹阻、气滞血瘀和肝肾不足三型的相应灸治方法分述如下。
多有受寒病史,症见腰部冷痛,沉重乏力,活动困难,伴一侧或双侧肢体疼痛、畏寒、诸症遇阴雨天气或受凉后加重,得温则疼痛减轻,舌淡,苔薄白,脉沉迟或弦紧。
祛寒除湿,温经通络
肾俞、腰阳关、大肠俞、关元、气海、环跳、秩边、阴陵泉、委中、阳陵泉、足三里、承山、阿是穴。
(1)温和灸：每次选上穴3～ 5个,以患者感到温热而不烫为度,每穴灸10～ 20分钟,每日1次,10次为一个疗程,2疗程间隔1星期。
(2)回旋灸：取上穴3～ 5个,痛重者可首选阿是穴,每穴灸10～ 20分钟,每日1次,10次为一个疗程。
(3)温针灸：取双侧肾俞、大肠俞、脊旁阿是穴及患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑穴,以短刺法(《灵枢·官针》：“短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,致骨所,以上下摩骨也。”)毫针进入机体,手法得气后,在针尾装上1.5cm艾条一段,点火燃烧,每日1次,10次为一个疗程,1个疗程结束后休息2～ 3日,再行第2个疗程治疗。
(4)隔姜灸：取上穴3～ 5个,上垫扎孔的姜片,置中号艾炷于姜片上,点燃施灸。每日或隔日1次,每穴灸10壮,10次为一个疗程。
(5)隔蒜灸：取大椎至长强一线,施术方法同隔姜灸,每半月施治1次。
(6)艾叶熏灸：将艾叶500g加水250ml,煮沸,倒入药盆,患者平卧于床上,下置药盆,以药蒸汽熏灸患处。每日1次,10次为一个疗程。
(7)药熨：取川椒、干姜、桂心各0.5kg,浸于3.5kg黄酒中,另将棉布袋1只也浸于酒中,药浸10日,布袋浸1日,取出药物,装入布袋,覆于腰部,以烙铁熨布袋,使药力借热力透入。每次30分钟,每日1次,10次为一个疗程。
(8)斑蝥膏天灸：取斑蝥2份,牛膝、延胡索、川芎、细辛各1份,共碾末,凡士林适量调成膏状,选上穴3～ 5个贴敷,起泡后去药,外敷创可贴护泡,5～ 7日贴敷1次,5次为一个疗程。一般1～ 2疗程后腰腿痛减轻或消失。
(9)火龙灸：选用2号方参照火龙灸操作要点进行治疗。
多有跌扑闪挫外伤史,腰痛如刺,痛有定出,转侧俯仰不能,伴一侧后两侧下肢剧痛难忍,舌质紫暗,有瘀斑点,脉弦紧或涩。
活血化瘀,通络止痛
阿是穴、气海、大肠俞、关元俞、膈俞、秩边、环跳、委中、承山、三阴交、后溪、腰痛穴。
(1)温和灸：每次选上穴3～ 5个,每穴灸10分钟,阿是穴可灸20分钟,每日1～ 2次,10次为一个疗程。
(2)隔姜灸：取上穴3～ 5个,上垫扎孔的姜片,置中号艾炷于姜片上,点燃施灸。每日或隔日1次,每穴灸3～ 5壮,10次为一个疗程。
(3)隔铁灸：每次取上穴3～ 5个,将适量铁木和入面粉,捏成饼,置于穴上,以中号艾炷施灸。每穴5～ 10壮,每日或隔日1次,10次为一个疗程。
(4)大豆熨：取大豆1.5kg,水拌稍胀后,炒热装入布袋。熨腰痛部位,每次30分钟,冷后更换,每日1次,10次为一个疗程。
(5)温灸器：取适量艾绒铺于铁砂上,上撒川草乌、三棱、莪术药粉,点燃艾绒,施灸部位多选阿是穴,每次灸20分钟,每日1次,10次为一个疗程。
(6)毛茛灸：用鲜毛茛全草60g,洗净切碎,捣烂如泥膏状。取药膏如黄豆大,置于8cm2的胶布中间,贴敷在穴位上。每次取上穴3～ 5个,敷药3～ 4小时后,局部有烧灼、麻痛感时即取下。随之发生水泡,疼痛加剧,应将水泡挑破,涂以龙胆紫。一般敷药1～ 2次后局部疼痛即可消失后减轻。
(7)火龙灸：选用1号方参照火龙灸操作要点进行治疗。
多见于中老年患者,腰部酸痛不适,或空痛绵绵,喜捶喜按,伴一侧或双侧下肢乏力,沉重,麻木,劳则加剧,休息后减轻,舌质淡红,舌体胖大,苔薄白,脉细缓。
补肾壮腰,疏经通络
关元、气海、命门、腰阳关、肾俞、腰俞、大肠俞、气海、关元、八髎、秩边、阳陵泉、足三里、阿是穴。
(1)温和灸：每次选上穴3～ 5个,每穴灸10～ 20分钟,或至局部皮肤潮红,每日1次,10次为一个疗程。
(2)瘢痕灸：取上穴2～ 4个,用小号艾炷,灸至皮破。灸后以消毒干纱布覆盖穴位,并嘱患者吃羊肉、鱼类、豆腐等,促使灸疮透发。一般于1星期内施灸部位化脓,此时可用创可贴外敷,4～ 5日创面可愈合。
(3)隔姜灸：取上穴3～ 5个,上垫扎孔的姜片,置中号艾炷于姜片上,点燃施灸。每日或隔日1次,每穴灸5～ 10壮,10次为一个疗程,2疗程间隔1星期。
(4)温灸器：将温灸器置于命门、肾俞处,内放电端点燃的艾条数段,固定温灸器,施灸30分钟,或待艾条燃尽,温灸器稍冷却后取下。每日1次,10次为一个疗程。
(5)皂荚熨：取皂荚碾碎,与食盐各500g同炒热,趁热装入袋中,熨腰腿疼痛部位,冷后更换,每次30分钟,每日1次,10次为一个疗程。
(6)斑桂散天灸：取斑蝥(去足、头、翅)、肉桂各等分,共研为细末备用。取上穴3～ 5个,用8cm2的胶布若干块,胶布中央剪一孔洞比绿豆大一些,将带孔洞胶布对孔贴穴位,再次取药末比绿豆小些纳入胶布孔洞内,外以胶布覆盖固定。贴药24小时后揭去,局部可见如绿豆大的水泡,挑破,涂上龙胆紫药水。每隔3日贴药1次,每次1～ 2穴,3～ 5次为一个疗程。
(7)火龙灸：选用1号方参照火龙灸操作要点进行治疗。
(周 杰 陈奇红)