赵祖光

肝硬化腹水

陈某某，男，43岁，农民，未婚，1976年5月19日初诊，据述自1月份起感疲劳乏力，不能胜任一般体力劳动。食欲减退，厌恶油腻，腹胀嗳气。3月份出现下肢浮肿，腹胀更甚，腹围增大。5月份赴澧浦人民医院求治，检查：心肺（-），腹大，移动性浊音（+），下肢有可凹陷性水肿，肝脾因腹水较多未触，血红蛋白115g/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，黄疸指数正常，硫酸锌浊度18单位，谷丙转氨酶130U/L（我地区当时正常值是80U以下），诊断为肝硬化伴腹水。给服肝膏片、双氢克尿噻、复合维生素B液、核苷酸等药无好转，腹水继续增多。患者平素性格不够开朗，营养亦较差，能饮酒，但量不多。头发枯燥，面苍形瘦，精神抑郁。其弟于10多年前患肝癌死亡，因而对自己出现膨胀等症忧心忡忡。下肢水肿，按之没指。腹大，脐与剑突平，有移动性浊音，说明已有中等量腹水。腹壁静脉充盈，未见蜘蛛痣。大便秘，小便短赤，量甚少。右胁隐疼和有较强的肝区叩击痛。晚上失眠、气急，主要为腹胀难忍，睡时需将上半身垫高。有时小腿转筋。食欲极差，已两天未吃。舌苔黄腻，脉沉实，先予攻逐腹水。方用制厚朴、片槟榔、广木香、炒枳壳、青皮、陈皮各9g。甘遂6g。两帖后，泻多量粪水及排气，腹中顿觉松快。晚上睡眠转佳，能食少量米粥，食后虽感腹胀，但不如以前难受，胁痛等未减，脉转浮大，再拟分利退肿。原方去甘遂，加当归、木瓜各9g，苍术、茯苓、米仁各30g，滑石、大腹皮各15g。8帖后，腹水基本退尽，双足仅轻度水肿，食欲较好，每日能食米饭400g左右，但食后仍觉腹胀并厌恶油腻。晚上睡眠好，已不转筋。右胁隐疼，肝肋下3cm，质中偏硬，边缘光滑，脾可及。口苦，苔腻，用治肝实脾法。处方一（治肝）：鳖甲、牡蛎、炒三棱、炒莪术、青皮、元胡、龙胆草、丹参、枳壳、柴胡。方二（实脾）：参苓白术散。（两方因服用时间较久、药量随病情有变化，不注用量）。先服用方一，密切观察患者正气受损的情况。若患者正气衰惫，不能胜攻时，则改服方二以培养体力，然后再接服方一。当肝脏缩小、胁痛等症状消失时，停服方一，单用方二以善后。共服药90余帖，至9月初停药。此时患者食欲大增，每日食米750g左右，面转红润，自觉症状全部消失，腹水退尽。赴澧浦医院检查，肝功能完全恢复正常。1977年3月随访，情况良好。

肝硬化腹水，在祖国医学中属于“臌胀”的范畴，并认为是难治之症。根据中医文献记载，腹水形成，主要病变在肝脾肾三脏，《黄帝内经》有：“三阴结，谓之水”的论点。本例患者有长期营养失调，导致肝脏代谢失常而逐步形成肝硬变，这一阶段的病机是因虚致实，虚是本，实是标。随着肝实质性损害的继续进展，结缔组织增生，破坏了正常的肝小叶结构，门静脉高压，产生腹水。肝功能更为下降，消化功能紊乱，又进一步损害了正气。所以这一阶段的病机是因实致虚，实是本，虚是标。《医宗金鉴·四言脉诀》说：“肿胀之脉，浮大洪实；细而沉微，岐黄无术。”说明脉证倶实，可以用攻法，而且预后亦较好。但用毒药攻病，毕竟损害正气，二诊时就去掉毒性较大的甘遂，而特别重用了苍术、茯苓，这二味药，利水之中兼具补益。据报道，苍术含有大量的维生素A、维生素B，比鱼肝油所含超出10倍，白术仅及其1/8。更加当归、木瓜养血舒筋。三诊时，腹水虽基本退尽，却暴露了疾病的本质，病机是肝旺克脾。“亢则害，承乃制”，故用治肝实脾法方一，用以攻坚软结，化瘀疏肝，清利肝胆湿热，增加肝脏血液循环，促进肝细胞新陈代谢，有利于肝脏的复原；方二增进食欲，培养体力，为服用方一提供物质基础；在善后中更用以培本。同时经常给患者精神上的鼓励安慰也是重要的一环，使患者能和医者密切合作，进行长期的治疗。痊愈后也要注意摄生，避免过劳，注意营养，节怒和节育。因为临床治愈，并不说明已损害变性的肝组织已全部修复，仍有向好坏两方面发展的可能。

（1978年2月号）