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第三节 咳 嗽
一、病 史
患儿，女，6 岁，因“咳嗽1 个月”来我院门诊。 患儿1 个月前出现咳嗽，病初为干咳，渐加剧，出现黄白色黏痰，晨起为著，有鼻塞、流脓涕，无犬吠样咳嗽，无声音嘶哑，无喘息，无气促、发绀，无发热，无呕吐，给予口服“氨溴索糖浆、阿奇霉素冲剂”等治疗后，咳嗽未见好转。 既往体健，幼时有湿疹史，否认药物和食物过敏史。
二、体 格 检 查
一般情况好，咽充血，咽后壁可见较多滤泡增生，可见黄色分泌物，扁桃体Ⅰ度增大，未见脓点，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹（-），神经系统（-），卡疤（+）。
三、辅 助 检 查
1.血常规+CRP
白细胞计数6.5×10 9/L，中性粒细胞比率0.48，淋巴细胞比率0.48，嗜酸性粒细胞比率0.04，血红蛋白125g/L，血小板计数294×10 9/L，CRP 3mg/L。
2.胸部X 线检查
两肺纹理粗乱，未见实质性病灶。
四、问 题
（一）该患儿诊断为哪种疾病？
（二）下一步检查需做什么？
（三）如何处理？
五、病 情 分 析
患儿为学龄期儿童，咳嗽超过4 周，肺部体征不明显，血常规、胸部X 线检查正常，可按慢性咳嗽诊断思路分析。 根据患儿有咳嗽、咳黄白色黏痰，晨起为著，有鼻塞、流脓涕，体检可见咽后壁滤泡增生及黄色分泌物，首先考虑鼻窦炎所致的上气道咳嗽综合征。 下一步可进行鼻窦X 线协助诊断，给予皮肤过敏原测试明确有无过敏体质，并进行支气管激发试验除外咳嗽变异性哮喘等其他慢性咳嗽的病因。 可给予阿莫西林+克拉维酸抗感染，周期为2 周，辅以标准桃金娘油胶囊、鼻窦炎口服液等对症治疗。
六、诊断和鉴别诊断
咳嗽是人体的一种保护性神经反射，通过咳嗽发生呼气性冲击动作，能将呼吸道内的异物或分泌物排出体外，是儿童的常见症状之一。
采集病史应全面，包括传染病（特别是百日咳和结核）的接触史，有无异物吸入，家长有无吸烟等。 不同特点的咳嗽常提示不同的疾病：咳嗽无痰或痰量极少称“干性咳嗽”，常见于上呼吸道感染、肺结核初期、支气管哮喘、支气管异物等；咳嗽有痰称“湿性咳嗽”，常见于肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。 晨起多咳常见于支气管扩张、鼻窦炎等；夜间多咳常见于百日咳、支气管哮喘、胃食管反流等。 部分儿童的咳嗽声音能提示某些特异性的病因，例如，犬吠样咳嗽提示喉炎；金属音调咳嗽提示气管软化、纵隔占位压迫；雁叫样咳嗽（honking）提示心因性咳嗽；有咳嗽动作而无声音可见于声带麻痹、心因性咳嗽等。 咳嗽伴有发热者应考虑肺炎等感染性疾病；伴有胸闷、喘息者应考虑支气管哮喘；伴有鼻痒、鼻塞、流涕者应考虑鼻炎、鼻窦炎等；伴有反酸、呕吐者应考虑胃食管反流；伴有咯血应考虑支气管扩张症、肺含铁血黄素沉着症等。
咳嗽按持续时间可分为急性咳嗽和慢性咳嗽。 ①急性咳嗽时间≤4 周，最常见的病因是普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘等；②慢性咳嗽>4 周，原因较多，通常可分为两类：一类为初查胸部X 线有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管异物、先天性心脏病、间质性肺疾病等，称特异性咳嗽。 另一类为胸部X 线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，也称非特异性咳嗽。
慢性咳嗽常见病因如下：
1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）
CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 CVA 的临床特征和诊断线索有：持续咳嗽>4 周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）
UACS 也是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因。 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。 UACS 的临床特征和诊断线索有：持续咳嗽>4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4 周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位X 线检查、鼻窦X 线检查或CT 可有助于诊断。
3.（呼吸道）感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）
PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。 PIC 的临床特征和诊断线索有：近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续>4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部X 线检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8 周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
4.过敏性（变应性）咳嗽（atopic cough，AC）
临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘，称过敏性（变应性）咳嗽。 AC 临床特征与诊断线索有：咳嗽持续>4 周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE 和（或）特异性IgE 升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
5.胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）
儿童GERC 的临床特征与诊断线索为阵发性咳嗽，最好发的时相在夜间，咳嗽也可在进食后加剧，24h 食管下端pH 监测呈阳性，除外其他原因引起的慢性咳嗽。
6.迁延性细菌性支气管炎（protract bacterial bronchitis，PBB）
PBB 是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽的病因之一，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。 常见致病菌是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，PBB 临床特征和诊断线索有：湿性（有痰）咳嗽持续>4 周；胸部高分辨CT 可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张；抗菌药物治疗2 周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
慢性咳嗽诊断流程图见图1-1。
图1-1 儿童慢性咳嗽流程图
七、思 考 题
（一）6 岁男孩，咳嗽2 月，干咳，以夜间及活动后为著，体检：呼吸平稳，咽部略充血，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹（-），病因首先考虑下列哪项 ？
A. 反复呼吸道感染 B. 上气道咳嗽综合征 C. 咳嗽变异性哮喘
D. 心因性咳嗽 E. 迁延性细菌性支气管炎
（二）患儿，女，6 岁，因“咳嗽、喘息2 天”来诊。 患儿2 天前受凉后出现咳嗽，伴喘息，阵发性，有气促，无发绀，无发热。 体检：T 37.0℃（口），P 90 次/分，BP 100/70mmHg，R 40 次/分。 可见吸气性锁骨上凹，两肺听诊闻及呼气相哮鸣音，其余体检正常。 既往曾有喘息发作3 ～4 次，有海鲜过敏史，爸爸有过敏性鼻炎。 该患儿可能是下面哪项诊断 ？
A. 支气管炎 B. 支气管肺炎 C. 支气管哮喘
D. 支气管异物 E. 肺结核
（三）对于一个正常儿童，下列哪种说法是正确的 ？
A. 1 天咳嗽可以超过30 次
B. 在上呼吸道感染后咳嗽持续可能超过3 周
C. 咳嗽初期会增加胸腔内压，对抗会厌开放
D. 快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠期咳嗽会更频繁
E. 以上都是
八、答 案
（一）C 患儿咳嗽时间长，咳嗽以夜间为著，体检未见异常，考虑咳嗽变异性哮喘的可能性大。
（二）C 患儿有过敏体质，有家族过敏史，既往有反复喘息，此次发作有咳嗽、喘息症状，肺部听诊闻及哮鸣音，故诊断考虑支气管哮喘。
（三）B 正常儿童1 天平均咳嗽次数约10 次，咳嗽初期胸腔内压增高以便会厌开放，非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）期咳嗽会较多。
参考文献
1.江载芳.实用小儿呼吸病学.人民卫生出版社，2010.
2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年）.中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188.
3.Michael D，Gary M.Chronic cough in children.Paediatr Respir Rev，2013，14：100-106.
（张海邻 项蔷薇）