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第一节 儿童心肺复苏
一、病 例 分 析
（一）病史
患儿，男，8 岁，因“腹痛2 天，呕吐半天”入院。 患儿2 天前无明显诱因下出现腹痛，以脐周为著，无发热，无腹胀、腹泻，至门诊就诊，拟“胃肠功能紊乱”予以输液治疗，腹痛无好转。 半天前出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，解2 次稀糊便，伴烦躁不安，无惊厥，来我院急诊，床边心电图示“心律失常”，拟“腹痛待查：重症心肌炎？”收住入院。
（二）体格检查
T 36.8℃，P 193 次/分，R 38 次/分，BP 测不出，SpO 278%，体重23kg，神志模糊，不能正确对答，极度烦躁、惊恐，呼吸浅快，口周发绀，面色苍白，全身未见皮疹及出血点，两瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，心音低下，律不齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肢端凉，指（趾）端发绀，毛细血管充盈时间（capillary refill time，CRT）>5s。
（三）辅助检查
1.血常规+CRP
CRP 13.00mg/L，白细胞计数5.0×10 9/L，血红蛋白146g/L，血小板计数175×10 9/L，中性粒细胞比率0.443，淋巴细胞比率0.516。
2.肌钙蛋白-I
27.400ng/ml。
3.心电图
多源性心律失常。
（四）临床诊断思维
结合病史及查体，血肌钙蛋白-I 升高明显，心电图提示异常，考虑暴发性心肌炎、心肺衰竭。
（五）治疗
入院后昏迷，心电监护示室颤，血氧饱和度测不出，呼吸微弱，血压无法测量出，立即予以胸外按压、气管插管，1 ∶10 000 肾上腺素针2.3ml 静脉注射，并予非同步50J 电除颤后，心电图仍示室颤，持续胸外按压、气囊加压给氧下，3 分钟后再次予以非同步100J 电除颤，并间隔3～5 分钟反复使用1 ∶10 000 肾上腺素针2.3ml 静脉注射，共注射5 次后，患儿心电图示窦性心率，心率132 次/分，测Bp 85/42mmHg，SpO 295%，复苏成功。 予以肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、呋塞米、静脉用丙种球蛋白、糖皮质激素、大剂量维生素C、机械通气及其他对症支持治疗，治疗3 周后治愈出院。
二、心肺复苏的概况
心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）指对心跳、呼吸骤停的患者采取使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施。 心肺骤停的原因包括疾病、创伤、意外、中毒等，及早有效地进行CPR 可较大程度地挽救患儿生命，减少并发症的发生。 目前心肺复苏流程参照《2010 美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》及中华医学会急诊分会儿科学组、中华医学会儿科分会急救学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会提出的我国CPR 基本流程图，见图2-1 和图2-2。
CPR 流程（C-A-B）
1.评估内容
检测儿童是否有反应和呼吸。 如果没有反应、没有呼吸或仅喘息，应呼叫帮助（至少5s，但不超过10s）。
图2-1 儿童基础生命支持流程图
图2-2 无脉心律处理流程
2.求救、准备除颤仪。
3.心脏按压
（1）在识别心脏停搏后10s 内开始按压。
1）检测儿童脉搏，触及颈动脉或股动脉，至少感觉脉搏5s，不超过10s，未感觉到脉搏，即开始CPR。
2）一名施救者：开始30 次按压和2 次人工呼吸的周期；两名施救者：开始15 次按压和2 次人工呼吸的周期，每2 分钟交换1 次角色。
（2）用力按压、快速按压
1）部位a：乳头连线中央；部位b：胸骨中下1/3。
2）按压速率至少100 次/分，按压深度至少达到胸壁前后径的1/3，或婴儿的按压深度为4cm，儿童为5cm。
3）每次按压后让胸壁完全回弹。
4）尽量减少胸外按压的中断（努力使中断时间<10s）。
5）给予有效的人工呼吸，使胸廓隆起。
6）避免过度通气。
4.打开气道、人工呼吸
（1）打开气道方法：
仰头提颏法和推举下颌法。
（2）人工呼吸：
1）口对口人工呼吸：
①维持仰头提颏，保持气道开放。 ②用拇指和食指紧紧捏住患儿的鼻子。 ③形成口对口密封。 ④给予2 次口对口人工呼吸。 确保每次呼吸都能让胸廓隆起。 ⑤如果胸廓没有隆起，重复仰头提颏法重新开放气道。
2）口对面罩人工呼吸：
使用面罩时，单人施救者在患者身体一侧。 这是实施单人施救者CPR 的理想位置。 单人施救者将朝着患者的面部握住面罩扣于患者的面部，然后通过仰头提颏法开放气道。（步骤：①到患者的一侧。 ②以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上。 ③使面罩封住患者的口鼻：使用靠近患者头顶的手，将食指和拇指放在面罩的边缘，将另一只手的拇指放在面罩的下缘。 ④将另一只手的其余手指放在下颌骨边缘并提起下颌，进行仰头提颏，以开放气道。 ⑤当提起下颌时，请用力完全按住面罩的外缘，使面罩边缘密封于面部。 ⑥施以1 秒钟的吹气，以使患者的胸廓隆起。）
3）球囊面罩人工呼吸：
球囊面罩装置由1 个面罩及1 个与之相连的气囊组成。 它们还可能包括1 个单向阀门。 球囊面罩装置是进行CPR 时医务人员给予正压通气最常用的方法。 球囊面罩通气技术需要指导和联系，不建议实施单人施救者CPR 时使用。（步骤：①请到患者头部的正上方位置。 ②以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上。 ③当提起下颌保持气道开放时，使用E-C 钳手法将面罩固定就位（图2-3）。④挤压气囊给予人工呼吸（每次1 秒钟），同时观察胸廓是否隆起。
图2-3 球囊面罩人工呼吸E-C 钳手法
5.药物应用
当患儿出现心搏骤停时，应立即进行CPR，并连接监护仪或除颤仪。 如为不可电击心律（心跳停搏、无脉电活动），应尽快建立静脉或骨髓通路，给予肾上腺素，剂量：0.01mg/kg（0.1ml/kg，1 ∶10 000）静脉注射或骨髓腔注射；或者0.1mg/kg（0.1ml/kg，1 ∶1000）气管内给药，3～5 分钟后可重复，每2 分钟评估1 次心律。 如为可电击心律（心室颤动、无脉室性心动过速），应尽快除颤，首次剂量为2J/kg；2分钟后再次评估心律，若无效可加倍除颤剂量，最大不超过10J/kg。 顽固性心室颤动或室性心动过速可予胺碘酮或利多卡因，同时治疗可逆性病因。 见图2-1，图2-2。
6.除颤仪使用
（1）手动除颤（适用于室颤或无脉性室性心动过速）：
在步骤8 之前，不间断地持续进行CPR。
1）打开除颤仪。
2）将导联开关设为电极板（或者，如果使用监护仪导联，则设为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ导联）。
3）选择粘连电极片或电极板。 将最大的电极板或电极片放到患者胸部，彼此不接触。
4）如果使用电极板，往电极板上涂抹导电凝胶或胶水。 确保电线已连接除颤仪。
5）将黏性电极片置于患儿胸部：1 个电极片放在右前胸壁上，另一个放在左腋下前线上。 如果使用电极板，施加稳定压力。 如果患儿已植入起搏器，电极片或电极板不要放在起搏器的正上方。 确保氧气导管未放在患者胸前。
6）选择能量剂量：首次剂量量：2J/kg（可接受范围2～4J/kg）；后续剂量：4J/kg 或更大（不超过10J/kg或成人最大剂量）。
7）宣布“除颤器充电”，然后按下心尖部电极板或除颤控制板上的“充电”按钮。
8）在除颤器充满电后，大声作出宣布，例如，“我将在数三声之后开始电击。”然后开始数数。 “所有人员避开！”（应持续进行胸外按压，直至这次宣布为止。）
9）在确认所有人员均已避开患儿之后，按下除颤器上的放电按钮。
10）在给予电击之后，立即从胸外按压开始继续进行CPR 并持续5 个周期（约2min），然后再次检查心律。
（2）电复律[对于不稳定型室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）或有脉性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）。
1）打开除颤仪。
2）将导联开关设为电极板（或者，如果使用监护仪导联，则设为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ导联）。
3）选择粘连电极片或电极板。 将最大的电极板或电极片放到患者胸部，彼此不接触。
4）如果使用电极板，电极板上涂抹导电凝胶或胶水。 确保电线已连接除颤仪。
5）考虑使用镇静剂。
6）设为同步模式。
7）查看表示同步模式的R 波上的标记。 如果有必要，调整监护仪的放大率，直到每个R 波均出现同步标记。
8）选择能量剂量：初始能量：0.5～1J/kg；后续剂量：2J/kg。
9）向小组成员宣布“给除颤器充电”，然后按下心尖部电极板或除颤控制板上的“充电”按钮。
10）在除颤器充满电后，大声作出宣布，例如，“我将在数三声之后开始点击。”然后开始数数，“所有人员避开！”。
11）在确认所有人员均已避开患儿之后，按下除颤器上的电击按钮，或同时按下两个电极板上的放电按钮。 维持电极板位置直至完成电击。
12）检测监测仪。 如果持续心动过速，增加能量，并准备再次电复律。
每次同步电复律完毕后，应重置为sync（同步）模式，原因是：大部分除颤器将默认返回非同步模式。这一默认设置可在电复律造成室颤后立即电击。
7.CPR 各类抢救药物使用（表2-1）。
表2-1 CPR 各类抢救药物
续表
三、思 考 题
（一）CPR 时，何时开始胸外按压 ？
A. 当发现患者没有循环后 B. 当给予患者2 次通气后
C. 重新评估患者的呼吸后 D. 当发现患者没有反应后
（二）在对一位没有意识的患者做CPR，正确的按压和通气比例是多少 ？
A. 30 次按压然后2 次通气 B. 5 次按压然后1 次通气
C. 10 次按压然后2 次通气 D. 15 次按压然后5 次通气
（三）胸外按压的正确位置是哪里 ？
A. 胸骨的上半部分 B. 乳头连线的左侧
C. 胸骨下，剑突上 D. 胸骨的下半部分，两侧乳头连线的中点
（四）在上班路上，发现一例患儿突然倒下，周围没有其他人，应该怎么办 ？
A. 检查患者的反应，如果没有反应，启动应急救援系统（或打120），拿自动体外除颤器
B. 启动应急救援系统（或打120），然后等他人来帮忙
C. 打开患者的气道，然后检查脉搏
D. 开始做1 分钟CPR，然后打120
四、答 案
（一）A
（二）A
（三）D
（四）A
参考文献
1.Berg MD，Schexnayder SM，Chameides L，et al.Pediatric Basic life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：862-875.
2.陆国平，马健，儿童心肺复苏指南.中国小儿急救医学，2012，19（2）：112-113.
（王林霞 潘国权）