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第二节 急性呼吸衰竭
一、病 例 分 析
（一）病史
患儿，男，2 岁，因“发热、咳嗽3 天，气促1 天，发绀半个小时”入院，3 天前出现发热，体温最高升至40.3℃，高热时无寒战，有咳嗽，但不剧烈，有喉头痰鸣。 1 天前出现气促，伴喘息，曾多次来我院门诊就诊，先后拟“支气管炎”，予“头孢呋辛、地塞米松”等治疗3 天，患儿体温反复，症状无缓解。 半个小时前气促加重，有口唇发绀，烦躁不安，拟“重症肺炎、呼吸衰竭？”收住入院。
（二）体格检查
T 38.3℃，R 36 次/分，P 173 次/分，BP 96/49mmHg，体重11.5kg，神志清楚，精神疲软，口唇微绀，呼吸促，有三凹征，两肺可闻及广泛呼气相哮鸣音及中小湿啰音，心脏听诊为阴性，其他系统检查正常。
（三）辅助检查
1.血常规+CRP
白细胞4.8×10 9/L，红细胞4.83×10 12/L，血红蛋白128g/L，血小板419×10 9/L，中性粒细胞比率0.42；CRP 2.00mg/L。
2.血气分析（头罩流量每分钟8.给氧环境下）
pH 7.27，PaCO 267mmHg，PaO 250mmHg，SaO 288%，HCO 3 -30.8mmol/L，BE 2.4mmol/L，血钠134mmol/L，血钾3.5mol/L，Glu 13.0mmol/L。
3.胸部X 线检查
两肺感染。
4.痰找呼吸道病毒抗原
流感病毒A（+）。
（四）临床诊断思维
该患儿为男性，2 岁，有发热、咳嗽、气促、喘息，发绀等症状，血气分析提示存在低氧血症及高碳酸血症，白细胞正常，CRP 正常，胸部X 线检查提示存在双肺感染，诊断重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭。 该病例结合痰找呼吸道病毒抗原检出流感病毒A，故病原宜首先考虑流感病毒A。
（五）治疗
立即予气管插管、机械通气，改善低氧血症，避免其他脏器进一步损害。 经对症支持等治疗，机械通气5 天后肺部情况明显好转，成功撤机。 住院15 天后痊愈出院。
二、呼吸衰竭的概况
急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺不能满足机体代谢的气体交换需要，造成显著的动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留，并由此引起一系列病理生理改变及代谢紊乱的临床综合征。 诊断呼吸衰竭要综合患儿病史、临床表现、详细查体及血气分析。 依据血气分析呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅰ型呼吸衰竭是低氧血症性呼吸衰竭，PaO 2<50mmHg，SaO 2<85%，PaCO 2 正常或降低。 Ⅱ型呼吸衰竭是既有低氧血症又有高碳酸血症性呼吸衰竭，PaO 2<50mmHg，PaCO 2>50mmHg。 但临床上有低氧血症并不一定说明有呼吸衰竭，如某些发绀性先天性心脏病，严重的代谢性碱中毒时，尽管无呼吸衰竭，但血中二氧化碳分压可以增高。 因此，需要了解患儿的病史，联合血气分析综合判断，以及采取下一步针对性治疗。 对于吸氧患儿判断有无低氧血症，需要计算PaO 2/FiO 2（氧分压/吸入氧浓度）比值，正常值>300，若≤300 则提示有呼吸衰竭，另外，A-aDO 2（肺泡动脉氧分压差）可以判断有无弥散障碍和通气/血流比例失调，正常值<15mmHg，>15mmHg 提示有肺内分流。
（一）呼吸衰竭的病因
呼吸衰竭的病因可以分为三大类：即呼吸道梗阻，肺实质性疾病和呼吸泵异常，其中呼吸道梗阻和呼吸泵异常主要导致通气功能障碍性呼吸衰竭，常同时出现低氧血症和高碳酸血症；肺实质病变通常导致肺换气功能障碍，称低氧性呼吸衰竭，而伴随着呼吸功的增加，可导致呼吸肌疲劳，进一步恶化可引起泵衰竭。
1.呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻在婴幼儿多见，尤其是喉部的病变易导致上气道梗阻，常见原因有急性咽喉部及会厌的炎症（喉炎、会厌炎、咽喉壁脓肿）、各种先天异常（喉软骨软化、喉蹼等）、舌根囊肿、气道狭窄、气管异物、气管畸形、纵隔肿瘤、出血、积脓等。 下呼吸道梗阻包括哮喘、毛细支气管炎等引起的通气障碍，肺炎时分泌物阻塞及气管异物均可导致下气道阻塞。 一些医源性因素如长期气管插管导致的声门下狭窄、气管狭窄等也是气道梗阻的原因。
2.肺实质疾病
包括各种肺部感染、间质性肺疾病、肺水肿、肺出血等，气胸、大量胸腔积液、膈疝、肺部肿物等对肺组织的压迫也可导致通换气功能障碍。 另外，NRDS、ARDS 也是低氧性呼吸衰竭的重要病因。 某些慢性肺部疾病如肺纤维化、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等并发感染（即便是普通感染）、发热等都会诱发急性呼吸衰竭的发生。
3.呼吸泵异常
呼吸泵异常包括从呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。 其共同特点是引起通气性呼吸功能障碍，如各种颅内病变、脊髓炎、急性感染性多发性神经根炎、各种原因导致的肌肉病变、胸部手术后引起的胸部运动受限、胸廓严重畸形等。 婴幼儿呼吸肌易于疲劳，常导致通气性呼吸衰竭，早产儿呼吸中枢发育不成熟，易导致呼吸频繁而暂停。 呼吸泵异常还可导致排痰无力，造成呼吸道梗阻、肺不张和感染，使呼吸衰竭加重。
（二）临床表现
1.原发病的临床表现
根据原发病不同而异。 吸气性喉鸣为上气道梗阻征象，如喉炎、喉软化及异物吸入等。 而呼气延长伴喘鸣是下气道梗阻征象，如毛细支气管炎及支气管哮喘，若为神经系统疾病则有相应的临床表现。
2.呼吸困难的临床表现
周围性呼吸衰竭表现为呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、点头状呼吸、呻吟等。早期表现为呼吸增快、喘息，以后可出现呼吸无力及缓慢，严重者呼吸停止，一旦呼吸减慢提示呼吸衰竭严重，可能很快出现呼吸停止。 中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律不齐，可出现潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停及下颌呼吸等。
3.低氧血症的临床表现
（1）面色发绀或发青：
一般血氧饱和度降至80%以下时出现发绀。
（2）神经系统表现：
烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥，一般是先兴奋后抑制，可出现嗜睡、反应低下、肌张力低下等，年长儿可出现头痛。
（3）循环系统表现：
病初心率增快，后可减慢，心音低钝，轻度低氧血症时心排出量增加，严重时减少，血压先增高后期则降低，严重缺氧可致心律失常。
（4）消化系统表现：
可有消化道出血，应激性溃疡，严重者可有肠麻痹，亦可有肝功能损害，并发转氨酶升高。
（5）肾功能损害：
尿中出现蛋白、白细胞及管型，少尿或无尿。 因严重缺氧可引起肾小管坏死，出现肾衰竭。
4.高碳酸血症的临床表现
（1）体表毛细管扩张：
可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。
（2）神经精神异常：
早期可有头痛、烦躁、多汗，嗜睡严重者可有昏迷、抽搐或脑疝的相应症状体征。
（3）循环系统表现：
早期可有心率加快，血压升高，严重时心率减慢、血压下降。
（三）呼吸衰竭的治疗
治疗呼吸衰竭的目标是恢复保证机体代谢所需要的气体交换，减少呼吸衰竭并发症的发生。
1.病因治疗
应尽快去除导致呼吸衰竭的病因和潜在的疾病，治疗原发病是治疗呼吸衰竭的基础。保持呼吸道通畅。
2.呼吸支持治疗
（1）氧疗：
可根据患儿的缺氧程度选用鼻导管、面罩、头罩给氧。
（2）无创通气：
可根据患儿的情况选用经鼻持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或无创呼吸机通气。
（3）有创机械通气：
常规氧疗无效或疗效不佳时，机械通气是呼吸衰竭最主要的支持治疗手段。
（4）液体管理与其他器官功能支持：
肺外器官功能支持也是呼吸衰竭治疗不可忽视的重要环节。 液体一般控制在60～80ml/（kg·d），烦躁时适当应用镇静剂。 纠正酸碱平衡紊乱，颅内高压时使用脱水剂降颅压；在进行呼吸功能支持的同时不容忽视对循环功能、肾功能、肝功能等器官功能的监测和支持。
三、思 考 题
（一）既往健康的孩子出现急性发作呼吸困难和单侧喘息应怀疑哪种疾病 ？
A. 变态反应性气道疾病 B. 气道异物 C. 会厌炎
（二）儿童神经系统疾病导致呼吸衰竭往往表现为什么 ？
A. 呼吸节律改变 B. 呼吸困难、三凹征 C. 吸气性喉鸣
（三）下列哪种疾病有明显的呼吸系统表现 ？
A. 严重代谢性酸中毒 B. 脑炎 C. 胸部外伤
四、答 案
（一）B
（二）A
（三）A
参考文献
1.The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome：the berlin definition.JAMA.2012； 307（23）：E1-E8.
2.封志纯，祝益民，肖昕.实用儿童重症医学.北京：人民卫生出版社，2012，607-611.
3.江载芳.申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2015，2709-2721.
（梁亚峰 潘国权）