患儿，男，4 月，因“咳嗽2 天，加重伴气促、发绀3 个小时”就诊。 2 天前出现咳嗽，呈阵发性，较剧烈，烦躁不安，无发热，无发绀，至当地医院就诊，拟诊为“肺炎”，予以“头孢呋辛、地塞米松”等治疗，咳嗽无好转，3 个小时前出现咳嗽加重，伴气促，面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，尿量减少，吃奶无力，转院就诊，拟以“肺炎、先天性心脏病、心力衰竭”收住入院。

T 37.1℃，P 186 次/分，R 68 次/分，BP 84/50mmHg，体重5kg，烦躁不安，精神疲软，呼吸促，面色苍白，鼻翼扇动，口唇发绀，有三凹征，两肺呼吸音粗，闻及中小湿啰音，心律齐，心音低钝，奔马律，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹软，肝肋下4cm，质软、边锐，脾肋下未及。

白细胞13.2×10 ⁹/L，血红蛋白102g/L，血小板198×10 ⁹/L，中性粒细胞比率0.83，淋巴细胞比率0.16。

给氧量33%下，pH 7.32，PaCO ₂50.3mmHg，PaO ₂74.0mmHg，HCO ₃ ^-29.3mmol/L，BE 3.7mmol/L。

显示两肺感染，心影增大。

先天性心脏病：室间隔缺损（膜周型：直径10mm）。

该小儿出现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白等典型的心衰症状，且进展迅速。 体检发现有：①呼吸急促；②心脏扩大；③心动过速，奔马律；④肝大。 胸部X 线检查显示心影增大。 超声心动图显示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周型，直径为10mm）。 考虑为：先天性心脏病（室间隔缺损）、肺炎、心力衰竭。

给予吸氧，镇静，头孢呋辛抗感染治疗，西地兰强心治疗，呋塞米利尿治疗。 治疗后心率减慢，呼吸好转，尿量增多。 住院2 周后，肺炎、心功能好转出院，予以地高辛酏剂、利尿剂口服长期维持治疗，心内科随访，择期手术治疗。

心力衰竭的症状和体征是诊断心力衰竭的依据。

1.具备以下4 项考虑心力衰竭。

（1）呼吸急促：婴儿>60 次/分，幼儿>50 次/分，儿童>40 次/分。

（2）心动过速：婴儿>160 次/分，幼儿>140 次/分，儿童>120 次/分。

（3）心脏扩大：体检、X 线或超声心动图证实。

（4）烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、发绀、呛咳、阵发性呼吸困难（2 项以上）。

2.具备以上4 项加以下1 项或以上2 项加以下2 项，可确诊心力衰竭。

（1）肝大：婴幼儿肝肋下≥3cm，儿童肝肋下>1cm；进行性肝大或伴触痛更有意义。

（2）肺水肿。

（3）奔马律。

临床上心力衰竭的分类多样，按起病的急缓，分为急性和慢性心力衰竭；按受累部位，分为左心、右心和全心衰竭；按心排出量，分为高输出量和低输出量；按心脏收缩或舒张功能损害，分为收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。

心脏病患儿心功能状态根据病史、临床表现及体力活动耐受情况，可将心功能分为四级。 Ⅰ级：体力活动不受限制。 学龄儿童能够参加体育课，并且能和同龄儿童一样活动。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。 一般活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 学龄期儿童能参加体育课但活动量比同龄儿童小。 可能存在继发性生长障碍。 Ⅲ级：体力活动明显受限。 休息时无症状，少于平时活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。 休息时也有心力衰竭症状，并在活动后加重，存在继发性生长障碍。 上述分级可用于10 岁以上儿童。

另外10 岁以下心功能也可分为四级。 Ⅰ级：无症状。 Ⅱ级：小于1 岁婴儿，进食时轻度呼吸急促或轻微出汗，无生长迟缓；1～10 岁儿童，活动时轻度呼吸困难。 Ⅲ级：小于1 岁婴儿，进食时明显呼吸急促、或明显多汗，进食时间延长伴生长迟缓；1 ～10 岁儿童，中度呼吸困难。 Ⅳ级：安静状态下出现呼吸急促、呻吟、多汗。

临床上心衰的治疗逐步趋于完善，近年来新进展也很多，对于住院医生来说，要掌握基本的治疗原则和方法，同时要及时跟进最新的治疗进展。

治疗原则为：①去除病因；②减轻心脏负荷；③改善心脏功能（收缩及舒张功能）；④保护衰竭心脏。

在治疗心衰的同时，应确定病因。 对可消除的病因，必须根治或使之减轻。 如先天性心脏病并发心衰是婴儿时期心衰的常见病因，应根据病情择期手术根治。

应卧床休息、防止躁动和剧烈哭闹，必要时用镇静剂，采取半卧位减轻心脏负荷，保持气道通畅，供给湿化氧，避免便秘和排便用力。 婴儿吸吮费力，宜少量多次喂奶或鼻饲喂养。

负荷量法：在24 个小时内投以负荷量，首次剂量给总量的1/2，余量分2 次服用，每隔6～8 个小时给药1 次，负荷量12 个小时后，再加用维持量。 地高辛负荷量，小于2 岁，总量0.04 ～0.06mg/kg，大于2 岁，总量0.03～0.04mg/kg，静脉为口服量的1/2 至2/3；或西地兰（毛花苷丙）针负荷量，小于2 岁，总量0.03～0.04mg/kg，大于2 岁，总量0.02～0.03mg/kg，首次剂量给总量的1/2，余量分2 次服用，间隔6～8 个小时给药1 次。 维持量法：每日用维持量，地高辛维持量为负荷量的1/5 ～1/4，分2 次服用，经过4～5 个半衰期（即6～8 天），可达到稳定的有效血药浓度。 洋地黄类药物的有效剂量与中毒剂量十分接近，应注意监测血药浓度。

呋塞米针每次1～2mg/kg，每6～12 个小时用药1 次。 氢氯噻嗪口服每次1 ～2mg/kg，每12 个小时用药1 次；螺内酯口服每次1～2mg/kg，12 个小时用药1 次。

卡托普利口服每次0.5 ～1mg/kg，每8 ～12 个小时用药1 次，最大量为4mg/（kg·d）。

硝酸甘油针静脉滴注初始剂量0.25～0.5μg/（kg·min），以后可增加至1～5μg/（kg·min）；低血压患儿不适合使用。

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