患儿，男，5 个月，因“发热2 天，皮疹半天”入院。 患儿2 天前出现发热，体温波动于38.0～39.0℃，高热时无惊厥，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，至本院门诊，拟诊为“呼吸道感染”，给予“头孢硫咪”治疗，患儿体温不下降，半天前出现双下肢红色风团样皮疹，门诊查血常规示血象高，急诊拟以“脓毒症”收住院。

T 38.8℃（耳），P 180 次/分，R 45 次/分，Bp 85/51mmHg，SpO ₂97%，体重7.5kg，神志清楚，反应差，面色苍白，前囟1.5cm×1.5cm，平软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双下肢可见散在红色风团样皮疹，全身未见出血点，咽部稍充血，未见脓性分泌物，呼吸急促，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心音中，律尚齐，未及病理性杂音，腹平软，肝肋下2.5cm，质软边锐，脾肋下未触及，四肢肌张力正常，颈软，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-），双侧巴宾斯基征（-），肢端循环稍差，毛细血管充盈时间5s，末端凉。

白细胞 18.8×10 ⁹/L，中性粒细胞比率 0.581，血红蛋白 101g/L，血小板 534×10 ⁹/L，CRP 125.00mg/L。

急诊查谷丙转氨酶32IU/L，谷草转氨酶36IU/L，总蛋白49.4g/L，白蛋白30.1g/L，总胆红素14.5μmol/L，尿素氮3.75mmol/L，肌酐28μmol/L，肌酸激酶50IU/L，乳酸脱氢酶613IU/L，钾4.75mmol/L，钠135mmol/L，氯104mmol/L，肌钙蛋白-I 0.398ng/ml。 血白陶土部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）71s。

pH 7.35，PaCO ₂29mmHg，PaO ₂138mmHg，血钠127mmol/L，血钾5.1mmol/L，乳酸5.4mmol/L，HCO ₃ ^-16.0mmol/L，血糖3.7mmol/L，BE -9.6mmol/L；5 天后血培养：铜绿假单胞菌，对头孢他啶、美洛培南敏感。

该病例为男孩，月龄5 个月，病程短、起病迅速、以发热、皮疹为主要症状，入院时血CRP、白细胞高亢、代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒，乳酸增高；入院后患儿出现呻吟不安，呼吸急促，双下肢风团样皮疹变成瘀斑，部分瘀斑出现水疱（图2-4），外周无创、有创血压下降，中心静脉压低；多次血气分析示代谢性酸中毒，血APTT 时间延长，肝功能异常，血肌酐、尿素氮升高。 考虑严重感染致脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。

予以纠正酸中毒、扩充血容量，气管插管、机械通气，先后给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物提升血压；治疗过程中无小便，给予连续肾替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗；给予美洛培南、万古霉素联合抗感染，输注血浆补充凝血因子，以及其他对症支持治疗等。 第5 天血培养报告为铜绿假单胞菌后停用万古霉素，经以上综合治疗16 天后治愈出院。 出院诊断脓毒症（铜绿假单胞菌）、脓毒性休克、多器官功能不全综合征。

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）和多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是同一病理过程的不同阶段。

（一）SIRS 是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。 诊断标准为：符合以下四项标准中至少两项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常：①中心体温>38.5℃或<36℃。 ②心动过速，平均心率>同年龄组正常值2SD（标准差），并且无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激的影响；或不可解释的持续性增快超过0.5～4 小时；或<1 岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10 个百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β 阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5 小时。 ③平均呼吸频率>同年龄组正常值2SD 或需机械通气的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。 ④白细胞计数升高或降低（非继发于化疗引起的白细胞减少症）或幼稚中性粒细胞>10%。

（二）脓毒症是指由感染引起的SIRS，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 感染是指存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染；或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X 线检查或实验室的阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸部X 线检查示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。

（三）严重脓毒症的临床诊断标准

脓毒症加下述表现之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），两个或其他更多器官功能障碍（呼吸、肾、神经、血液或肝）。

器官功能障碍的诊断要点如下。

1.心血管功能障碍 1 个小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg 仍有：血压下降<该年龄组第5 百分位或收缩压<该年龄组正常值减2SD 以下或需用血管活性药才能维持血压在正常范围或具备下列两条：①不可解释的代谢性酸中毒，碱缺失>5mmol/L；②动脉血乳酸增加：为正常上限的2 倍以上；③无尿；④毛细血管再充盈时间延长>5s；⑤中心与周围温差>3℃。

2.呼吸功能障碍 PaO ₂/FiO ₂<300，无青紫型先天性心脏病，也无肺疾病；PaCO ₂>65mmHg 或超过基线20mmHg 以上；证明需高氧或FiO ₂>0.5 才能维持SpO ₂>92%；需紧急有创或无创性机械通气。

3.神经系统异常 Glasgow 评分≤11 分；精神状态急性改变伴昏迷，评分从基线下降≥3 分。

4.血液系统异常 血小板计数<80×10 ⁹/L 或过去3 天内从最高值下降50%（适用于慢性血液/肿瘤患儿）。

5.肾功能异常 血肌酐为各年龄组正常值上限的2 倍及以上或较基线增加2 倍。

6.肝功能异常 总胆红素≥4mg/dl（新生儿不适用），ALT 2 倍于同年龄正常值上限。

（四）临床表现与早期评估

临床表现符合下列6 项中的3 项：①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。 意识模糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿休克）。 ②皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉。 如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。 ③心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 ④毛细血管再充盈时间≥3s（需除外环境温度影响）。 ⑤尿量<1ml/（kg·h）。 ⑥代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 脓毒性休克的监测非常重要，如CVP 和肺动脉嵌压（PAWP）、血乳酸、组织氧代谢的监测。

（五）治疗

1.液体复苏原则 初始复苏推注20ml/kg 等渗盐水胶体液，总量可至60ml/kg，直至循环改善，或肝大、肺部啰音明显。

2.血管活性药物使用原则 液体复苏无效的休克，应给予正性肌力药；从中心静脉通路输注多巴胺纠正冷休克，若多巴胺抵抗，则使用肾上腺素；中心静脉通路输注去甲肾上腺素纠正暖休克。

3.抗感染治疗和感染源控制 应在诊断严重脓毒症的1 个小时内使用经验性抗菌药物。 使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。 经验性抗菌药物需根据流行病学及当地的情况选择。 清创和控制感染源非常关键，包括坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。 内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。

4.其他原则 液体复苏同时纠正低血糖或低血钙；儿茶酚胺抵抗性休克若存在绝对肾上腺功能不全的风险，给予氢化可的松。 监测中心静脉压，使平均动脉压和中心静脉压在正常范围，静脉血氧饱和度（SvO ₂）<70%。 难治性休克应考虑使用体外膜肺。 机械通气时使用肺保护通气治疗原则。 儿童血红蛋白目标值：对上腔静脉的中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂）<70%的脓毒性休克患儿，复苏血红蛋白的目标值为100g/L，待病情稳定、休克和低氧血症纠正后，较低的血红蛋白目标值（大于70g/L）可认为是合理的；血小板输注的目标值：儿童血小板计数低于10×10 ⁹/L 且临床没有出血表现，或低于20×10 ⁹/L 有严重出血倾向，或高于50×10 ⁹/L 但有活动性出血、手术、侵袭性操作时，需要预防性输注血小板。 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜的患儿应给予血浆输注治疗。 儿童高血糖控制同成人标准（≤180mg/dl），防止低血糖的发生。 能耐受肠道喂养的患儿及早肠内营养，反之则给予肠外营养。

Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012.Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.