患儿，女，1 岁，因“发热3 天，皮肤瘀斑1 天”就诊。 患儿于3 天前出现发热，体温波动于39 ～40℃，最高40.3℃，高热时伴寒战，有神软，无呕吐，无手拍头、摇头，无惊厥，无气促、发绀，无腹泻。 来医院就诊，查血常规示白细胞及CRP 明显升高，拟诊“发热待查：败血症待排”，予以“头孢曲松针”治疗，体温退而复升。 昨起出现皮肤瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无肉眼血尿，无呕血、黑便，来院复诊，采血检查时针刺部位出血难止，以“败血症、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）待排”收住入院。 既往体健，否认有类似发热病史，否认有类似的皮肤瘀点、瘀斑病史。

T 40℃，P 170 次/分，R 40 次/分，Bp 80/50mmHg。 神志清楚，精神疲软，中毒貌明显，面色苍白，两侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射灵敏。 躯干、四肢可见多处瘀斑，腹股沟针刺部位可见血肿。 呼吸稍促，双肺听诊呼吸音稍粗，心音响，心律尚齐，无杂音，腹膨隆，肝肋下3.0cm，质中、边缘稍钝，脾肋下未触及，四肢肌张力正常，颈软，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-），双侧巴宾斯基征（-），膝腱反射（++）。

白细胞35.4×10 ⁹/L，中性粒细胞比率0.89，淋巴细胞比率0.11，血红蛋白80g/L，血小板53×10 ⁹/L，CRP>200mg/L。

钾4.11mmol/L，钠139.3mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐26μmol/L，谷草转氨酶120IU/L，谷丙转氨酶220IU/L。

凝血酶原时间（prothrombin time，PT）>120 秒，纤维蛋白原FIB 41.36g/L，APTT>180 秒，血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation，3P 试验）（+）。

pH 7.1，PaCO ₂35mmHg，PaO ₂70mmHg，HCO ₃

^--11mmol/L，BE -12mmol/L。

大肠埃希菌，亚胺培南（S）。

根据患儿年龄1 岁，以发热起病，白细胞及CRP 明显升高，考虑存在细菌感染，经治疗后，病情无好转，且出现皮肤瘀斑，针刺部位出血难止，查体中毒貌明显，面色苍白，躯干、四肢可见多处瘀斑，腹股沟针刺部位可见血肿。 实验室检查：血培养示大肠埃希菌阳性；有血小板减少、中度贫血、肝功能异常、凝血功能异常、3P（+）、代谢性酸中毒，故诊断败血症、弥散性血管内凝血。

给予亚胺培南西司他丁钠抗感染、碳酸氢钠纠正酸中毒、血浆改善凝血功能、肝素抗凝、多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环等治疗，患儿病情好转，体温降至正常，皮肤瘀斑、血肿逐渐消退，各项实验室检查恢复正常。

最常见，常为首发症状。 高凝状态时一般无出血；消耗性低凝状态时，出血明显并逐渐加重；发生继发性纤溶时，出血更加严重。 出血轻者仅见皮肤出血点或大便隐血试验阳性，重者则为自发性多部位出血。 皮肤出血表现为出血点、瘀点或片状瘀斑，多见于躯干或四肢；鼻黏膜、牙龈、胃肠道出血亦较常见；穿刺部位或伤口渗血不止，且渗出血液往往不凝固；严重者泌尿道出血或颅内出血。 出血量多者可致贫血或休克，甚至死亡。

表现为一过性或持久性血压下降。 婴幼儿常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、肢端冰冷和发绀、精神萎靡和尿少等。

临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异：①肺受累时可出现呼吸困难、发绀、咯血、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压而引起右心衰竭；②肾受累时表现为尿少、血尿，甚至肾衰竭；③胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等；④脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。 其他如肝功能障碍、四肢末梢坏死、皮肤坏疽等。

急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。 如溶血严重，超过骨髓代偿能力时即出现贫血，称微血管病性溶血性贫血。

实验室检查为确诊DIC 的依据。

（1）血小板计数减少：常降至100×10 ⁹/L 以下，如呈进行性下降则更有诊断意义。

（2）出血时间和凝血时间延长，但在高凝状态时，出血时间可缩短。

（3）PT 延长：超过正常对照3s 以上有意义（出生4 天内的新生儿超过20s 才有意义）。

（4）纤维蛋白原减少：低于1.6g/L 有意义，个别高凝期病例反可升高超过4.0g/L。

（5）APTT 延长：年长儿正常值为42s，新生儿为44 ～73s，早产儿范围更广。 APTT 比正常对照延长10s 以上才有临床意义。 高凝期APTT 可缩短，低凝期及继发性纤溶期APTT 延长。

（6）抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）测定：AT-Ⅲ是重要的生理抗凝物质，它使凝血酶、激活的因子Ⅹ失去活性而起抗凝作用，在此过程中AT-Ⅲ被消耗，故DIC 早期血浆中AT-Ⅲ明显减少。 正常值为80%～100%（活性）。

（7）因子Ⅷ测定：DIC 时Ⅷ：C 降低。

此试验在DIC 早期时多阳性，但晚期以纤溶亢进为主时，因纤维蛋白单体形成很少，所形成的可溶性复合物也少，故3P 试验常为阴性。 有些疾病，如恶性肿瘤、肝肾疾病及手术创伤后也可出现3P 试验阳性。

优球蛋白溶解时间缩短反映血浆素原及激活因子的活性增强，表示纤溶亢进。 正常值>120 分钟，DIC 纤溶亢进时缩短，常<70 分钟。

正常人血清FDP<10mg/L，超过20mg/L 提示纤溶亢进，但不能作为诊断DIC 的指标。 肺栓塞或动、静脉栓塞患者也可升高。

是反映凝血第3 阶段的试验，正常值为20s±1.6s，比正常对照延长3 秒以上有诊断意义。

DIC 患者D-二聚体异常升高，此试验对DIC 有特异性。

必须依据临床表现和实验室检查结果进行综合分析，才能明确诊断。 ①临床特点：患儿有诱发DIC 的原发病存在，并在此基础上呈现出血倾向、微血管栓塞、休克和溶血等临床征象，或对抗凝治疗有效，即应高度警惕DIC 的可能性；②实验室检查：是诊断的重要依据，应根据病情及实验室条件选择检查项目，对检查结果的分析应结合患儿的年龄、原发病性质、DIC 不同病程等特点作出判断，动态观察其结果变化对确立诊断的意义更大。

早期诊断、及时治疗是提高DIC 治愈率的关键。

DIC 治疗基本原则是对基础疾病进行迅速、强有力的治疗。 早期去除引发DIC 的基础疾病或原发病，部分DIC 可随之纠正；未纠正者予抗DIC 治疗，也可明显提高患者生存率。 对感染相关DIC，及时使用有效抗生素及加强感染部位外科引流，对控制DIC 和提高疗效非常重要。

及时补充血容量、纠正酸中毒、适当使用血管活性物质如山莨菪碱、异丙肾上腺素和多巴胺等。

其目的在于阻断或减缓血管内凝血过程的发展。

临床对轻型DIC、疑似DIC 而未肯定诊断者，或高凝状态者，在控制原发病的基础上可单独应用此类药物治疗。 常用药物有：①阿司匹林：剂量为每天10mg/kg，分2～3 次口服，持续用至血小板数恢复正常后数再停药；②双嘧达莫：剂量为每天10mg/kg，分次口服。

①处于高凝状态者；②有明显栓塞症状者；③消耗性凝血期表现为凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降，出血逐渐加重、血压下降或休克者；④准备补充凝血因子（如输血、血浆等）或应用纤溶抑制药物而未能确定促凝物质是否仍在发生作用时，可先应用肝素。

①颅内或脊髓内出血、肺结核空洞出血、溃疡出血；②伴有血管损伤或新鲜创面的患儿；③DIC 晚期以继发性纤溶为主者；④原有重度出血症，如血友病等；⑤对伴有严重肝病患者应用尚有争议，较多研究者认为弊多利少。

每次60 ～125U/kg（1mg=125U），加入等渗氯化钠或10%葡萄糖液50 ～100ml 中静脉滴注，约1 个小时滴完，每4 ～6 个小时1 次；或先以50 ～75U/kg 静脉滴注，然后每小时以15 ～25U/kg 速度持续静脉滴注；或每次50 ～100U/kg 皮下注射，每4 ～6 个小时注射1 次。 也可应用低分子肝素75U/（kg·d）。

①诱发DIC 的原发病已控制或缓解；②用药后病情好转，出血停止，血压稳定；③凝血酶原时间和纤维蛋白原恢复正常或接近正常（前者一般于24 小时内恢复，后者于1～3 天恢复）时，即可逐渐减量至停药。 用药时间一般可持续3～7 天。 血小板回升缓慢（数天至数周）不宜作为停药指征。

已应用临床的有：①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）浓缩剂：用于DIC 早期补充AT-Ⅲ并可提升肝素的疗效；②蛋白-C 浓缩剂：主要用于革兰阴性杆菌感染并发DIC，同肝素联合应用取得了较好的效果。

如经洗涤的浓缩红细胞、浓缩血小板和不含凝血因子的扩充血容量制剂（如血浆蛋白、白蛋白和羧基淀粉等）。 如果DIC 过程停止（指征是AT-Ⅲ测定值正常）或肝素化后仍持续出血，此时有必要补充凝血因子，可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。

此类药物的主要作用是阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的分解，从而防止纤维蛋白溶解亢进性出血。 在DIC 时，特别是在早期高凝状态，应禁用抗纤溶药物；若病情发展并出现以纤溶为主时，最好在肝素化的基础上慎用纤溶抑制剂，可能有助于DIC 后期的治疗。 一般可选用6-氨基己酸（EACA），每次剂量为0.08～0.12g/kg，缓慢静脉注射或稀释后静脉滴注，亦可采用对羧基苄胺（PAMBA）、氨甲环酸或抑肽酶。

在DIC 时是否应该使用糖皮质激素尚未取得一致意见。 一般认为如果因治疗原发病需要，可在肝素化的基础上慎用。

1.王卫平.儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.

2.黎阳，李文益.弥散性血管内凝血病因发病机制及其防治.中国实用儿科杂志，2013，28（9）：669-671.

3.金润铭，林鸣.儿童DIC 实验室诊断进展.临床急诊杂志，2012，13（3）：149-151.