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第二节 畏 食 症
一、病 例 分 析
（一）病史
患儿，男，18 个月，因“食欲缺乏2 个月余”来院保健门诊。 患儿2 个月余前曾因“发热、呕吐伴腹泻2天”，在医院诊断“细菌性肠炎”，予以“头孢哌酮、蒙脱石散、布拉酵母菌”等治疗后发热、呕吐缓解。 此后大便溏1 周，目前大便已成形，但起病后开始至今一直食欲缺乏，起病前每天进食约800ml 配方奶加3 顿辅食（每顿约50g 面条/米糊/稀饭+菜泥、肉泥等，每天1 个蛋黄），现在每天300～400ml 配方奶，进食时喜看动画片，家长或哄或强迫才可进食少量辅食，每次进食完成约需1 个小时。 既往体健，否认药物和食物过敏史。
（二）体格检查
身长77.8cm，体重9.0kg，睑结膜稍显苍白，其余检查正常。
（三）辅助检查
1.血常规
白细胞5.0×10 9/L，血红蛋白105g/L，血小板205×10 9/L。
2.肝肾功能
谷丙转氨酶32U/L，总蛋白50g/L，白蛋白28.1g/L，球蛋白21.2g/L，尿素3.01mmol/L，肌酐4.0μmol/L。
3.甲状腺功能
游离T 3（FT 3）3.78ng/ml；游离T 4（FT 4）1.33ng/ml；促甲状腺激素（TSH）1.334U/L。
（四）临床诊断思维
根据患儿2 个月来一直食欲缺乏，进食量约为起病前的一半，发病季节为夏季，起病前有吐泻的诱因，故首先考虑存在中度畏食症。 病因考虑与细菌性肠炎影响消化系统的功能，使胃肠平滑肌张力低下、消化液分泌减少，酶活性减低有关，同时也与甲皱微循环不良、胰腺外分泌功能降低、非消化期胃电节律紊乱和餐后排空缓慢等有关。 患儿存在轻度贫血，考虑为畏食并发症，甲状腺功能正常，排除甲状腺功能减退症。
（五）治疗
治疗上主要采用中西医结合治疗，给予益生菌调节肠道微生态，增加患儿食欲，促进肠道吸收，改善大便性状；通过补充锌剂及维生素B 提高味蕾细胞的新陈代谢，增加唾液磷酸酶的活性，从而增强食欲；服用消食口服液、健脾消积冲剂等疏肝理气开胃；对家长进行健康教育、纠正患儿的不良习惯，对患儿进行心理干预（如正性强化、负性强化等）。
二、畏食症概况
畏食症是婴幼儿期的常见病，根据患儿长期的畏食行为可明确诊断，本病分轻至中、重三度：①轻度：食量较平日减少1/3，进食有厌烦感，挑食或偏食；②中度：食量较平日减少一半，需强迫进食；③重度：食量较平日减少一半以上，拒食，强咽则出现恶心。 另外，临床尚需鉴别畏食症的病因、并发并发症，以达到有效干预治疗的目的。
（一）环境因素
贫穷、家庭应激（如父母情绪、婚姻、儿童忽视/虐待）、进食环境不良（处于分心或无支持性进食环境）、家长缺乏喂养知识等均可引起畏食症。 详细询问相关病史，有针对性地采取正确引导、健康教育、进食技能训练及认知行为治疗等可有效改善畏食症状。
（二）胃肠动力、胃肠黏膜结构变化及肠道内菌群失衡
肠道感染尤其是迁延性或慢性腹泻可引起胃肠功能紊乱、胃肠黏膜损伤；而胃动力差则排空慢，胃肠黏膜受损致消化吸收功能下降；菌群失调可致肠道蠕动减慢；以上均可引起小儿畏食症。 治疗可给予多潘立酮改善胃肠动力、蒙脱石散保护胃肠黏膜、益生菌调节肠道菌群等，均有助于改善畏食症状。
（三）微量元素及维生素缺乏
缺锌引起口腔黏膜增生及角化不全，脱落的上皮细胞掩盖和阻塞舌头中的味蕾小孔，不易引起味觉，从而影响食欲。 其他微量元素如硒、铜等缺乏也可导致畏食症的发生，血微量元素测定可明确。 维生素A主要通过影响舌乳头味蕾的敏感度和唾液腺的形态及分泌调节食欲；B 族维生素特别是B 1 缺乏也可致食欲缺乏、进食减少。 补充锌剂、维生素B、维生素A 可改善畏食症。
（四）幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染
Hp 感染可引起慢性胃炎，导致腹部不适，影响食欲，还可影响锌的吸收，导致食欲下降。 给予 13C 呼气试验可无创诊断，适用于较为配合的大龄儿童，抗Hp 三联方案治疗有效。
（五）神经性畏食症
神经性畏食症由不良的心理、社会因素引起，多见于青春期女童，早期多为主动性节食，进而畏食、内分泌紊乱；抑郁症、教养不当等亦可引起，主要以心理治疗为主，结合行为调节及营养康复。
（六）甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症患儿由于活力低下，往往存在食欲缺乏的症状，检测甲状腺功能可鉴别。 治疗主要以补充左旋甲状腺素片为主。
（七）其他原因
外伤、脑炎等导致摄食中枢异常及瘦素、生长素、β-内啡肽、胃泌素、氧化亚氮、5-羟色胺等胃肠激素分泌异常等均可导致畏食症。 肝肾功能异常早期亦可表现为畏食。 另外，由于畏食症导致营养素摄入减少，往往可伴有营养性缺铁性贫血、微量元素缺乏等并发症，需进行相应的辅助检查协助诊断。
三、思 考 题
（一）患儿，男，1 岁零7 个月，因“体重增加缓慢2 个月”来院门诊，患儿父母3 个月前离异，目前由在农村的患儿奶奶抚养，家境贫困，奶奶无经济来源，给予自家稻谷所磨的米粉喂养，自种蔬菜配饭，2 天吃1个鸡蛋，未给予配方奶，现每天进食约60g 米糊，鸡蛋可吃完，蔬菜少量，进食时喜看动画片。 2 个月来患儿体重增加缓慢，仅增加0.1kg，起病前患儿每天进食米糊80g+配方奶850ml+小黄鱼1 条/鸡蛋1 个及肉泥、菜泥等，未诉其他不适。 查体：体重9.1kg，身长78cm，头围47cm，前囟闭，其余检查正常。 辅助检查：血常规示白细胞5.0×10 9/L，血红蛋白115g/L，血小板210×10 9/L。 门诊初步诊断“畏食症”，针对该病，下列哪项不是恰当的选择 ？
A. 至法院起诉患儿父母要求提供赡养费用
B. 给予双歧杆菌口服
C. 口服锌剂、B 族维生素
D. 对监护人进行喂养知识教育、改正不良进食习惯
E. 去医院输注“氨基酸”等营养针
（二）患儿，男，1 岁，“食欲缺乏1 个月”来门诊就诊，进食量约为既往的一半，否认近期其他疾病史。查体：皮下脂肪菲薄，体重8.1kg，身长69.3cm，头围44.5cm，前囟0.5cm×0.5cm，其余正常。 下列哪项检查是不必要的 ？
A. 血常规 B. 血培养 C. 血微量元素
D. 血甲状腺功能 E. 血肝肾功能
四、答 案
（一）E 患儿近2 个月进食量明显下降，畏食症诊断成立，需针对病因采取措施，包括给患儿父母提供足够的喂养知识，需给患儿提供必要的喂养经济条件等。 另外，应给予益生菌调节肠道菌群、补充维生素及微量元素等，均可改善畏食症状。 患儿体重尚在正常范围，能进食，大便正常，不需要静脉营养。
（二）B 根据患儿病史，考虑存在畏食症，且根据体格检查其营养状态不良，因此，需要考虑是否存在并发症，需进行血常规和血微量元素检查，另，外需排除常见的病因，故血甲状腺功能、血肝肾功能需检查，无其他病史，无败血症依据，不需要血培养。
参考文献
1.曾静雯.小儿厌食研究进展.中国中西医结合儿科学，2010，2（2）：157-159.
2.王亚萍，李江全.小儿厌食症的中西医发病机制研究进展.浙江中西医结合杂志，2013，23（4）：335-337.
3.王卫平.儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.
（周永海 留佩宁）