患儿，男性，9 个月，来医院进行定期健康体检。 母亲诉该小儿生后至6 个月龄生长良好。 3 个月龄体检时体重7.1kg，身长63.0cm，头围41.2cm；6 个月龄体检时体重8.5kg，身长68.5cm，头围44.1cm。 但近3 个月生长速度明显下降。 患儿为38 周顺产儿，出生体重3.5kg，身长50cm。 出生后纯母乳喂养至今，吃奶好，每隔2～3 个小时喂1 次奶，近2 个月吃奶时间延长，每次喂奶约需要30～40 分钟。 因小儿不喜欢吃奶粉和其他食物，进食辅食时常常不咀嚼、吞咽，而是将食物吐出来，尚未添加奶粉、鸡蛋等食物。 小儿至今已经能坐、会爬、会用手抓玩具。 平时睡眠好，大便每1 ～2 天1 次，每天小便约5 ～6 次，既往身体健康，无重大疾病史。

体重8.8kg，身长70.3cm，头围45.3cm，身材比例正常，无特殊面容，面色无黄染，毛发稀黄，神志清楚，心肺听诊正常，轻度肋外翻，腹软，肝脾肋下未及，四肢无畸形，肌张力和肌力正常。

血常规：白细胞7.5×10 ⁹/L，血红蛋白106g/L，血小板312×10 ⁹/L；肝肾心功能、电解质、空腹血糖、甲状腺功能均正常

根据此小儿的体格测量结果，描绘出其生长曲线图（图3-1），图中可以看到，在6 个月龄前小儿的生长水平在P ₅₀ 曲线附近，但9 个月龄时生长水平移至P ₅₀ 曲线下。 结合病史和辅助检查，未发现小儿有各种急慢性疾病史，实验室检查结果除了轻度贫血外，其他指标均正常，而从他的喂养情况看，小儿0 ～9 个月一直母乳喂养，没有添加辅食和奶粉，而且小儿1 次喂奶的时间较长，说明母乳的量已经明显减少。 因此，首先考虑他的生长偏离可能与喂养有关，小儿存在蛋白质和能量摄入不足的可能性较大。

针对此患儿，建议家长回家后及时添加奶粉，以及米糊、鸡蛋等辅食，1 个月后随访复查。 此患儿回家后接受了医生的建议，添加了配方奶300ml/d，并每天添加了2 次辅食，1 个月后随访生长速度已有所改善，2 个月后体格测量指标达到：体重9.5kg，身高75cm，证实了之前的诊断和治疗方案是正确的。

儿童的营养需求不同于成年人，相对于成人，儿童需要更多的营养和能量。 就能量需求而言，儿童除了基础代谢、身体活动、食物的热力作用、排泄等需要能量外，儿童的生长还需要能量，尤其在婴儿期和青春期这两个生长高峰期，需要更多的能量。 这种营养的高需求，也增加了这两个时期营养缺乏的风险，如果在这个时期存在喂养不当的情况，小儿就会发生生长偏离甚至营养不良。 而造成此结果的原因往往是抚养者营养知识的缺乏和不能正确识别营养不足的早期信号——生长偏离。 通常营养需求量主要根据膳食营养素参考摄入量值计算，常用的包括推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI）和适宜摄入量（adequate intake，AI）。 婴儿能量RNI 为95kcal/（kg·d）[397.48kJ/（kg·d）]，1 岁后大约每增加3 岁减少5～10kcal/（kg·d）

人体需要的能量来源于摄取的三大产能物质：蛋白质、碳水化合物和脂肪。 在婴儿期：9%～15%的能量来源于蛋白质、45%～55%来源于脂肪、35%～45%来源于碳水化合物。 幼儿期：蛋白质、碳水化合物和脂肪的能量比例分别为10%～15%、55%～60%和30%。 除了产能的三大营养物质外，人体还需要维生素、矿物质、纤维素和水等营养物质，儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关，婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为100～150ml/（kg·d），以后每3 岁减少约25ml/（kg·d）。

母乳是最好的满足婴儿生理和心理发育的天然食物，对婴儿的健康生长发育有着不可替代的作用。 人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。 人乳含必需氨基酸的比例适宜，为必需氨基酸模式。 人乳所含酪蛋白为β-酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含的白蛋白为乳清蛋白，可促进乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1 ∶4，与牛乳（4 ∶1）有明显差别，易被消化吸收。 人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生B 族维生素；利于促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内的沉淀，同时乳酸使肠腔内pH 下降，有利小肠对钙的吸收。 人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑的发育。 人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于消化吸收。 人乳中宏量营养素产能比例接近理想标准，而且人乳喂养婴儿也很少产生过敏。 人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平，母乳中的钙磷比例比较适宜于人体的吸收利用。 另外，母乳不仅供给婴儿营养，同时还提供一些可供婴儿生长发育的现成物质，如脂肪酶、sIgA 等。 一般一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6 个月所需要的营养素、能量、液体量，因此，WHO 和我国卫生部制定的《婴幼儿喂养策略》建议生后6 个月内完全接受母乳喂养，但6 个月后必须添加代乳品或其他食物，以补充6 个月后母乳中不足的能量和维生素、矿物质，如铁元素等。

食物的转换对儿童的喂养非常重要，它不仅能够补充母乳中不足的营养素，还对婴儿期以后良好饮食习惯培养有着非常重要的意义。 但在食物的转换中以下两点值得注意：①新生儿至3～4 个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。 婴儿最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种保护性反射，其生理意义是防止吞入固体食物到气管发生窒息，在转奶期用勺添加新的泥状食物时注意尝试8 ～10 次才能成功。 ②与吸吮和吞咽是先天就会的生理功能不同，咀嚼功能发育需要适时的生理刺激，需要后天学习训练。 咀嚼行为的学习敏感期在4 ～6 个月，如在敏感期内未给予适当的训练刺激，小儿今后易出现不良饮食习惯。

尽管母乳是最适宜婴儿的天然食品，但是实际生活中有的母亲存在不适宜哺乳的情况，这就需要用代乳品来对婴儿进行人工喂养。 对人工喂养儿推荐使用配方奶，而不能采用脱脂奶和甜炼乳等。 在人工喂养时非常重要的是奶方的配置，包括奶量的计算、配方奶的冲调等。 奶量的计算基于婴儿的能量需要量和需水量，一般市售婴儿配方奶粉100g 供能约500kcal（2092kJ），婴儿能量需要量约为100kcal/（kg·d）[418.4kJ/（kg·d）]，故需婴儿配方奶粉20g/（kg·d）可满足需要。 按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量亦可满足需要。

婴儿期母乳是首选，6 个月内单纯母乳喂养，不适宜母乳喂养的选择配方奶人工喂养，对于早产儿应尽量延长母乳喂养时间，母乳不足或人工喂养时选择早产儿配方奶粉。 针对特殊疾病的患儿需要选择特殊配方奶粉，如牛奶蛋白过敏的应选择深度水解蛋白配方奶粉和游离氨基酸配方奶粉；乳糖不耐受的婴儿应选用无乳糖配方的奶粉；经典型苯丙酮酸尿症的患儿使用低苯丙氨酸的奶粉等。 婴儿期后可食用全脂奶粉或酸牛奶。

因母乳分泌的量不易获得，当婴儿体重增加满意、睡眠状况良好及尿量正常（每天>6～7 次）时可提示母乳量充足；反之，可能为母乳量不足，需要增加配方奶。 婴儿配方奶的量可根据婴儿的体重、能量需要及奶制品的规格等进行估计。

婴儿4 ～6 个月是食物引入的“关键窗口期”，建议其他食物引入的时间不能早于4 个月龄，也不宜迟于8 个月龄。 食物的引入应遵循分阶段、逐步适应的原则，第一阶段的食物常为强化铁的谷类食物、水果泥和瓜豆类的蔬菜泥等，7 ～8 个月龄后逐渐转变为柔软、易消化的第二阶段的食物，直至过渡到成人食物。 婴儿接受一种新食物需要适应过程，故每种食物宜尝试10 ～15 次（5 ～7天）至婴儿逐渐接受后再尝试另一种新食物，新食物的量应“由少到多，一种到多种”。 值得注意的是，为了保证主要的营养素和能量密度，7 ～12 个月龄的婴儿奶量仍应维持在800ml/d 左右。 否则，在其他食物引入的同时，过快地减少奶量，或在母乳质量下降的同时未及时补充配方奶，都会造成婴儿的生长偏离。

两餐主食加2～3 次乳类与营养点心，餐间控制零食。 1 ～2 岁幼儿应分餐进食，并鼓励自己进食；2 岁后的幼儿应独立进食，养成良好的饮食习惯。

1.《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组.婴幼儿喂养建议.中华儿科杂志，2009，49（7）：504-507.

2.《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志，2009，49（7）：508-510.

3.Feeding Guide for the First Year | Johns Hopkins Medicine Health Library. http：/ /www. hopkinsmedicine. org/healthlibrary/conditions/pediatrics/feeding_guide_for_the_first_year_90，P02209/.

4.王卫平.儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.