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第七节 维生素D 缺乏性佝偻病
一、病 例 分 析
（一）病史
患儿，女，5 个月，因“反复睡眠不安3 个月”就诊。 3 个月前患儿出现反复睡眠不安，伴夜惊、哭闹、多汗、烦躁不安，尤以睡前明显。 当地医院按“腹痛”治疗无好转，且呈进行性加重。 近1 个月睡眠过程中出现惊跳，频繁惊醒，发生时间无规律，遂至我院就诊。 G 1P 1，36 周顺产，出生体重2.7kg。 出生在冬季。 生后母乳喂养至今，未添加辅食及维生素。 母孕期及哺乳期体健，未服用钙剂及维生素制剂，否认肌肉抽搐史。
（二）体格检查
身长65cm，体重7.6kg，头围42.8cm，前囟2.5cm×2.5cm，头发稀少、黄，枕秃明显，双侧枕骨部及顶骨边缘乒乓球样感，无方颅，未出牙，胸廓对称，肋骨外翻，可见赫氏沟，四肢骨骼无异常，其他系统检查正常。
（三）辅助检查
1.血生化
血清碱性磷酸酶768IU/dl，血清钙2.25mmol/L，血清磷1.28mmol/L，血清25-（OH）D 3 9.11ng/L。
2.左手
X 线检查 显示左尺骨远端骨质密度降低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，钙化带变薄不规则、模糊，见杯口状改变，边缘毛糙，提示佝偻病活动期。
（四）临床诊断思维
该病例患儿年龄为5 个月，36 周顺产，冬季出生，生后母乳喂养至今，未添加辅食及鱼肝油。 母孕期及哺乳期，未服用钙剂及维生素制剂。 具有维生素D 缺乏性佝偻病发生的高危因素。 以睡眠不安为主要症状，伴夜惊、哭闹、多汗、烦躁不安、惊跳。 查体发现枕秃、双侧枕骨部及顶骨边缘乒乓球样感、肋骨外翻，可见赫氏沟。 血清25-（OH）D 3、血磷显著降低，血清钙稍低，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）升高。左手X 片显示提示佝偻病活动期。 诊断维生素D 缺乏性佝偻病明确。
（五）治疗
考虑为维生素D 缺乏性佝偻病，给予维生素D 34000IU/d 口服，同时补充碳酸钙每天0.5g（含元素钙150mg）。 建议加强户外运动，母哺乳期注意补充钙及维生素。 治疗1 个月后复查，患儿症状明显改善，烦躁、夜惊等消失。 血生化：血清碱性磷酸酶245IU/dl，血清钙2.55mmol/L，血清磷1.40mmol/L。 25-（OH）D 3 31.8ng/L。 左手X 线检查显示钙化带重新出现，骨皮质密度增加、增宽，提示佝偻病恢复期。 改为口服维生素D 3 预防量400IU/d。
二、维生素D 缺乏性佝偻病概况
维生素D 缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）（简称佝偻病）为缺乏维生素D 引起的体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织钙化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。 佝偻病不仅影响儿童的正常生长发育，还会造成不同程度的骨骼畸形，是我国儿科重点防治的四种疾病之一。
（一）病因
有维生素D 缺乏的高危因素是诊断的重要依据。 胎儿期维生素D 不足、生长发育迅速、日照不足、维生素D 摄入不足均是维生素D 缺乏的常见病因。 婴幼儿生长发育快，户外活动相对较少，故佝偻病多见于婴幼儿，特别是3 个月以下的小婴儿。 同时维生素D 缺乏又具有地域性及季节性的特点，如北方比南方发病多、冬春季好发。
（二）发病机制（图3-2）
图3-2 佝偻病的发病机制
（三）临床表现
1.症状和体征
维生素D 缺乏性佝偻病的临床表现包括非特异性的神经精神症状或体征、骨骼特征性改变和其他系统改变。
（1）非特异性的神经精神症状或体征：
如全身微汗（与季节、睡眠无关）、易激惹、夜惊、夜啼和枕秃等，患儿常以睡眠不安、多汗就诊。 这些非特异性的神经精神症状或体征易于与其他病理或生理性原因所致的夜啼、激惹、多汗混淆，判断又多为主观性。 因此，非特异性的神经精神症或体征只能作为早期诊断的参考依据。
（2）骨骼改变：
维生素D 缺乏主要影响生长最快部位的骨骼，不同年龄婴幼儿骨骼生长部位不同，临床表现亦不同。 例如，<6 个月龄：颅骨软化（乒乓颅）；>6 个月龄：随月龄会逐渐出现方颅、手（足）镯、肋串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、“X”或“O”型腿、脊柱后凸侧弯等。
（3）其他组织器官病变：
运动发育延迟，如肌肉松弛、肌力（肌张力）降低；免疫功能下降反复感染；儿童维生素D 缺乏还可能与某些成人期慢性疾病有关，如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。
2.临床分期
佝偻病在临床上分为早期、激期、恢复期和后遗症期四期。
（1）早期
1）临床表现：
多见于6 个月以内（特别是3 个月以内）的婴儿。 可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。 此期常无骨骼病变。
2）骨骼X 线：
长骨干骺端无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。
3）血生化：
血钙、血磷正常或稍低，ALP 正常或稍高，血25-（OH）D 3 降低。
（2）激期
1）临床表现：
以骨骼病变为主，<6 个月的婴儿，可见颅骨软化体征（乒乓感）；>6 个月的婴儿，可见方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、O 型腿、X 型腿等体征。
2）骨X 线：
长骨干骺端增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽>2mm。
3）血生化：
血钙正常低值或降低，血磷明显下降，ALP 增高。 血25-（OH）D 3 显著降低。
（3）恢复期
1）临床表现：
早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状消失，体征逐渐减轻或消失。
2）骨X 线：
治疗2～3 周后长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘<2mm。
3）血生化：血
钙、血磷、25-（OH）D 3 逐渐恢复正常，ALP 约需1～2 个月才能降至正常水平。
（4）后遗症期：
多见于3 岁以后的儿童。 因婴幼儿期严重佝偻病，可遗留不同程度的骨骼畸形。
1）临床表现：
一般无临床症状。
2）骨X 线：
骨骼干骺端病变消失。
3）血生化：
正常。
（四）维生素D 缺乏性佝偻病的诊断和预防
1.辅助检查
（1）血生化：
包括血清25-（OH）D 3、血钙、血磷、ALP。
（2）骨骼X 线：
最典型的改变是长骨远端骨质密度降低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，钙化带变薄不规则、模糊，见杯口状改变，边缘毛糙。 但不同临床分期的改变不同。
2.诊断
维生素D 缺乏的高危因素、临床症状与体征有助于诊断，确诊需根据血生化、骨X 线片结果。 血清25-（OH）D 3 是维生素D 营养状况的最佳指标。
对于血清25-（OH）D 3 的理想水平尚有争议。 目前建议成人以血清25-（OH）D 3<50nmol/L（20ng/ml）为维生素D 缺乏；介于50～75nmol/L（20～30ng/ml）之间为维生素D 不足。 而儿童适宜的血清25-（OH）D 3 水平，目前认定为>50nmol/L（20ng/ml）；37.5 ～50nmol/L（15 ～20ng/ml）为维生素D 不足；≤37.5nmol/L（15ng/ml）为维生素D 缺乏；≤12.5nmol/L（5ng/ml）为维生素D 严重缺乏。
3.鉴别诊断
（1）维生素D 缺乏性佝偻病需与其他非维生素D 缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗维生素D 性佝偻病、范可尼综合征），内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减退症、软骨发育不全、黏多糖病）等相鉴别。
（2）儿童患慢性腹泻或肝、胆、胰疾病或服用抗癫痫药物可影响维生素D 在体内的吸收、代谢、羟化，以致继发性维生素D 缺乏，亦须鉴别。
4.维生素D 缺乏性佝偻病的预防
目前佝偻病的预防参照中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病预防科研协作组2008 年修订的《维生素D 缺乏性佝偻病防治建议》及中华医学会儿科学分会儿童保健学组2010 年修订的《儿童微量营养素缺乏防治建议》。
（1）维生素D 治疗：治
疗目的为控制病情及防止骨骼畸形，治疗原则以口服为主。 维生素D 的剂量一般为2000～4000IU/d（500μg/d～100μg/d）；1 个月后改预防量400IU/d（10μg/d）。 但是维生素D 的制剂选择、剂量大小、治疗周期长短、单次或多次、给药途径（口服或肌内注射）应根据患儿的具体情况而定，强调个体化给药。 ①儿童轻度维生素D 缺乏及不足时，可给予双倍预防剂量的维生素D 补充剂，即800IU/d（20μg/d），持续治疗3～4 个月，然后恢复400IU/d（10μg/d）的常规补充剂量。 ②口服困难或有腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，每次给予维生素D（15～30）万IU（3.75～7.5mg）肌内注射，1～3个月后维生素D 再以400IU/d（10μg/d）的剂量维持。 用药1 个月后应随访，如症状、体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病，并注意鉴别诊断，同时应避免高钙血症、高钙尿症及维生素D 过量。
（2）其他治疗
1）钙剂补充：
乳类是婴幼儿钙营养的可靠来源，一般佝偻病治疗可不补钙。
2）微量营养素补充：
应注意其他多种维生素的摄入。
3）外科手术：
严重骨骼畸形可采用外科手术矫正畸形。
（3）预防
1）围生期（胎儿期、母妊娠期）：
孕母应多进行户外运动，食用富含钙、磷、维生素D 及其他营养素的食物；母妊娠后期每天补充钙剂、维生素D 800IU（20μg）。
2）婴儿期：
①指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达每天1 ～2 个小时，尽量暴露婴儿的身体部位如头面部、手足等；②足月儿生后2 周开始每天补充维生素D 400IU（10μg）至2 岁（维生素D 补充量应包括食物、日光照射、维生素D 制剂、维生素D 强化食品中的维生素D 含量）；早产儿、低出生体重儿及双胎儿生后即开始每天补充维生素D 800～1000IU（20～25μg），3 个月后改为每天维生素D 400IU（10μg）。
三、思 考 题
患儿6 个月，早产儿，出生体重2kg，母乳喂养，现体重8kg，家长发现孩子多汗、夜惊。 体检患儿前囟大，方颅、肋串珠。
（一）最可能的诊断是什么 ？
A. 先天性甲状腺功能低下 B. 软骨营养不良 C. 维生素A 缺乏
D. 维生素D 缺乏性佝偻病 E. 营养不良
（二）最可能的病因是什么 ？
A. 日照不足 B. 生长过速 C. 慢性腹泻
D. 药物影响 E. 母乳喂养
（三）最有诊断价值的实验室指标是什么 ？
A. 碱性磷酸酶升高 B. 血钙、血磷下降 C. 甲状旁腺素升高
D. 促甲状腺素下降 E. 25（OH）D 3 下降
（四）预防措施中哪一项是错误的 ？
A. 孕妇多做户外活动 B. 鼓励母乳喂养 C. 婴儿多做户外活动
D. 维生素D 每天摄入1000IU E. 适当补充钙剂
四、答 案
（一）D
（二）B
（三）E
（四）D
参考文献
1.《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组，全国佝偻病预防科研协作组.维生素D 缺乏性佝偻病预防建议.中华儿科杂志，2008，46（3）：190-191.
2.中华医学会儿科学分会儿童保健学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童微量营养素缺乏预防建议.中华儿科杂志，2010，48（7）：502-509.
3.Wagner CL，Greet FR.the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants，children，and adolescents.Pediatrics，2008，122（5）：1142-1152.
4.Misra M，Pacaud D，Petryk A，et al.Vitamin D deficiency in children and its management：review of current knowledge and recommendations.Pediatrics，2008，122（2）：398-417.
（张颖 留佩宁）