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第八节 蛋白质-能量营养不良
一、病 例 分 析
（一）病史
患儿，男，18 个月，因“体重不增6 个月”入院，母亲吸毒，患儿平时由12 岁的姐姐喂养，以面条为主，偶有牛奶，但量少，数月来生长迟缓，体重不增，易感冒咳嗽，睡眠安，大小便正常，既往体健，否认药物和食物过敏史。
（二）体格检查
T 37.0℃，消瘦貌，皮肤黏膜松弛，皮下脂肪菲薄，头发稀少，皮肤干燥，见少量尿布疹，体重8.7kg，身高72cm，头围47cm，前囟闭，未见明显外伤痕迹和精神发育异常。 其余检查正常。
（三）辅助检查
血常规：白细胞5.5×10 9/L，血红蛋白95g/L，血细胞比容0.322，红细胞平均体积<80fl，红细胞平均血红蛋白<28pg，红细胞平均血红蛋白浓度<32%，白蛋白17.1g/L。 血糖3.7mmol/L。
（四）临床诊断思维
根据患儿18 个月龄，喂养史及家庭情况，结合查体皮下脂肪菲薄，体重位于同性别、同年龄参照人群均值减2～3SD，身高小于同性别、同年龄参照人群均值减3SD，伴有小细胞低色素贫血及低蛋白血症，蛋白质-能量营养不良（中度）诊断成立。
（五）治疗
治疗包括三个阶段：第一阶段主要调整内环境、治疗致命性并发症并去除病因；第二阶段主要纠正微量元素、维生素缺乏，继续补充能量及液体，补充能量100kcal/（kg·d），补充蛋白质1 ～1.5g/（kg·d），补充液体130ml/（kg·d）[严重水肿时限液量为100ml/（kg·d）]；第三阶段为合理喂养，实现追赶性生长，建议采用每100ml 含能量100kcal、蛋白质2.9g 的营养密度高的配方奶进行喂养。
二、蛋白质-能量营养不良的病因及诊断
（一）病因
营养不良病因包括：摄入不足（多见于喂养不当）、消化吸收不良（如消化系统异常、腹泻、肠吸收不良综合征、过敏性肠炎等）、消耗量或需要量增加（如急慢性传染病恢复期、生长发育快速阶段、糖尿病、甲状腺功能亢进、恶性疾病、大量蛋白尿、早产、双胎等）。
（二）诊断
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。 诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重。 5 岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。
1.体重低下（underweight）
体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD 以下为体重低下。 如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2～3SD 为中度；低于均值减3SD 为重度。 该项指标主要反映慢性或急性营养不良。
2.生长迟缓（stunting）
身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD 为生长迟缓。 如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2～3SD 为中度；低于均值减3SD 为重度。 此指标主要反映慢性长期营养不良。
3.消瘦（wasting）
体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD 为消瘦。 如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2～3SD 为中度；低于均值减3SD 为重度。 此项指标主要反映近期、急性营养不良。
以上指标符合一项即可作出营养不良的诊断。
（三）严重的蛋白质-能量营养不良的分型
根据临床表现，严重的蛋白质-能量营养不良可分为三型：消瘦型（能量摄入严重不足）、水肿型（蛋白质严重缺乏）、中间型。
1.消瘦型（marasmus）
该型首先源于热卡能量摄入不足，接着是肌肉以及皮下脂肪的大量消耗为机体提供能量。 皮肤表现为干燥、松弛、有皱纹，头发变细、变稀、易断。 同时可并发低体温、心动过缓、低血压、低血糖，内脏蛋白消耗。 因此，患儿血浆白蛋白检测多正常，但贫血、维生素D 缺乏比较多见。
2.水肿型（kwashiorkor）
该型是由于热卡消耗殆尽，机体出现蛋白供能，导致内脏蛋白不足，低蛋白血症，组织细胞水肿，出现水肿、皮肤病变（皮肤角化过度、色素沉着）、皮肤干燥、头发易断，有时候随着体内蛋白消耗情况头发颜色出现红、黄交替的特异性体征，易继发感染。 实验室检查示低白蛋白、微量元素缺乏（铁、锌、铜）、血糖升高、白细胞计数增多、血浆铁蛋白升高。 多发生在低蛋白饮食（以大米、芋头、红薯为主要食物来源）或发达国家长期患病住院的儿童中。
三、思 考 题
（一）患儿，男，12 个月龄，发热2 天入院，轻微咳嗽，有鼻涕，食欲缺乏，拒食，无吐泻。 查体：T 38.2℃， 体重 6.8kg，身高69.6cm，咽红，心肺（-），蛙腹，神经系统（-）。 入院时实验室检查：CRP 25mg/L；血糖2.4mmol/L；血常规白细胞15.5×10 9/L，血红蛋白85g/L，血细胞比容0.291，红细胞平均体积<80fl，红细胞平均血红蛋白<28pg，红细胞平均血红蛋白浓度<32%；白蛋白17.1g/L；血钠132mmol/L，血钾3.1mmol/L，血清钙1.62mmol/L。 马上需要采取的治疗措施不包括哪一项 ？
A. 纠正低血糖 B. 使用抗生素 C. 含钾静脉营养
D. 钙剂静脉注射 E. 输血浆增加抵抗力
（二）患儿，男，2 岁，体重9kg，低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2～3SD，身长85cm，高于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD，体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减3SD。 那么，从上述数据中可以得出的结论哪一项不正确 ？
A. 存在慢性营养不良 B. 存在近期营养不良 C. 体重低下
D. 消瘦 E. 不存在生长迟缓
四、答 案
（一）E 患儿存在低血糖、低钙、低钾，易危及生命，需马上治疗纠正，有重度营养不良，拒食，故需先予静脉营养，发热、血象及CRP 高，考虑并发细菌感染，应使用抗生素，虽然需要提高抵抗力，但这不是输血浆的指征。
（二）A 该患儿符合体重低下、消瘦，身长正常，因此，不存在生长迟缓，仅反映存在急性（近期）营养不良。
参考文献
1.Rudolph CD et al（eds）.Rudolph’s Pediatrics，22th edition.2011，Stamford，CT： Appleton and Lange.
2.Kumar V et al（eds）.Robbins and Cotran pathologic basis of disease，8th ed.Philadelphia： Saunders，2009.
3.Hensrud DD.Nutrition screening andsssessment.Med Clin North Am，1999，83（6）：1525-1546.
4.王卫平.儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.
（周永海 留佩宁）