第二节　首倡肺气虚分度

肺气虚证指肺脏的功能减退,治节无权,宣降失职而致宗气虚弱、肺气上逆、开合失司、卫外不固等临床表现的概称。此证多表现为咳嗽、气短,甚则喘促或呼吸困难,痰多清稀,疲倦,懒言,声低,怕冷,自汗,面色　白,舌质淡嫩,脉虚或弱。其发展缓慢,多为渐进性、持续性,逐渐累及多系统、多脏器功能障碍,难以逆转,后果严重,已成为老年人死亡的常见病因,且其发病率随年龄增长而增加。

一、韩教授对肺气虚基本病机的认识

肺气虚出自 《素问·方盛衰论》,又称肺气不足证、肺虚气乏证,乃肺的气虚于前,功能失常在后。中医学认为,肺主气,合皮毛,司呼吸,输布精液于全身脏器,维持各脏腑的正常生理功能。其理论基础与 《素问·经脉别论》中 “肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏”的观点相吻合。韩教授认为肺气是人体多种生理功能的综合表现。肺气的生理功能减退或障碍,临床上可表现为肺气虚的多种病机和证候。肺主气功能理论与现代医学中的肺功能,两者虽然在认识上有比较接近的部分,但肺主气内涵更为广泛。

(一)卫外功能减退

中医学历来十分重视机体的抗病能力,认为 “正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。气与机体抗病能力的关系十分密切,其中以肺气尤为重要,如 “肺为气之本”;“诸气者,皆属于肺”之说。皮毛为人体之藩篱,能抵御外邪,固护肌表。肺气虚不能宣发卫气达于体表,卫外之气不足,机体抵抗力下降,易招外邪侵袭,则反复感冒,经久不愈;肌表疏松,腠理不固,则恶寒怕冷,动则自汗;肺不布津于体表,则可致皮肤干燥、毛发干枯,甚至脱落。同时可伴有神疲、乏力、气短、舌淡、脉濡等气虚证的一般性表现。韩教授认为肺的卫外功能减退,既可以单独出现于肺气虚证的早期,还可与肺主气及治节功能障碍并见于肺气虚证的中晚期。因此,卫外功能减退贯穿于肺气虚证的全过程,是肺气虚证的常见表现。

(二)主气功能失常

韩教授临证所治之肺气虚证,多因肺气受损,气无所主,失其宣发,则出现呼吸不畅,胸闷,咳喘,鼻塞,多嚏,喉痒,或卫气郁闭,腠理闭塞而无汗;失于肃降则见咳逆上气,痰多喘满,呼吸短促等。若肺病及脾,脾胃受损,气津不化,聚湿生痰又上犯于肺,阻碍气道则可见咳嗽气憋痰多,胸脘满闷,食少倦怠,舌淡苔白腻,脉沉缓滑。病久肺气不足,肾气难充,以致摄纳无权而虚气上逆,咳嗽喘促,畏寒肢冷,腰膝酸痛,小便清长,动则气喘加重等。主气失常见于肺气虚证的中期,与治节功能障碍并见而出现于肺气虚证的晚期,是肺气虚证的主要表现之一。

(三)治节功能障碍

肺朝百脉。肺气虚时运血无力,血脉瘀阻,故见心悸,胸闷,喘促气急,舌唇青紫,肢冷,指甲青紫,颈部青筋暴露,舌质紫黯,舌下脉络瘀阻等症。肺为水之上源,主肃降而通调水道。肺气虚衰,宣肃失职,气不化水则致水道壅塞,水湿横溢,或淫溢肌肤,或停于胸腹,出现全身水肿,腹部及下肢尤甚,按之凹陷没指,倦怠,腹胀脘闷,口腻不渴或口干不欲饮,小便短少,便溏。肺气虚衰,则水液不能运化转输以致膀胱气化不利,水道不畅,出现肺脾气虚的癃闭。若肺气虚弱,虚陷于下,致膀胱失约,小便失禁,则出现气虚不运的遗尿等。肺具有宣发、肃降之功能,能协调人体气机的升降。肺气虚则气机升降失常,清气下陷则见头目晕眩,身倦乏力,气短懒言等症,甚或久泻久痢,内脏下垂;浊气上逆则腹部胀满,干呕嗳气,纳少呕恶,甚至扰动心神,蒙蔽清窍,表现为心烦易怒,神昏谵语等。治节功能障碍主要见于肺气虚证的晚期。

总之,肺气虚证是肺气多种生理功能减退或障碍的一种表现。根据临床观察,韩教授认为它具有渐进性、阶段性、全身多脏器性变化的特征即肺气虚症状逐渐加重,病情逐渐发展,进而累及心、脾、肾的功能障碍。

二、韩教授提出肺气虚证的诊断及分度

韩教授通过多年对肺气虚证候临床观察研究,结合文献研究,提出了肺气虚证的分度诊断标准,从不同角度反映了肺气虚证的部分特征,为全面、客观地认识肺气虚证,逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。但现有的诊断标准不能反映肺气虚证发生、发展的全过程,不能反映肺气虚证渐进性、阶段性的特征,不能反映肺气虚证量的变化。因此,我们以中医对肺气及肺气虚证的理论认识为指导,通过对大量临床患者的调查和分析,根据肺气虚证临床发生、发展的全过程,将肺气虚证分为轻、中、重度。

1.轻度 其基本病机是肺的卫外功能或部分主气功能的减退。其临床特征为反复感冒或久咳痰白,伴有神疲乏力,少气懒言,恶风或自汗,舌胖或有齿印,脉虚无力。

2.中度 其基本病机是肺的卫外功能及主气功能障碍。其临床特征为轻度肺气虚一系列表现的发生频率、持续时间及程度均加重,并必表现有气短喘促,动则尤甚。

3.重度 肺的卫外、主气及治节功能全面减退或紊乱为其基本病机,以致在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道,气机逆乱,升降失常。其临床表现为在中度肺气虚症状加重的基础上,出现心悸,唇青,舌紫,颈部青筋暴露,尿少,浮肿,腹部膨胀;甚至可见神昏谵语,抽搐,吐泻等。

三、韩教授对肺气虚分度的研究

韩教授在肺气虚轻、中、重度的分级基础上结合临床,根据中医辨证论治和整体思想,认为肺气虚还必须考虑脏腑传变关系,阐明肺气虚对其他脏器功能的影响,因而提出肺气虚证四度分级法:①有肺气虚表现,但无相关实验指标异常 (亚临床状态);②肺气虚的表现+卫外功能指标异常;③肺气虚的表现+卫外功能指标异常+肺主呼吸之气功能指标异常;④肺气虚的表现+卫外功能指标异常+肺主呼吸之气功能指标异常+心肾脾功能指标异常。

韩教授弟子的学生王国俊等探求肺气虚证肺功能分级方法和分级标准,对1163例呼吸系统疾病患者进行中医证候学问卷调查,然后对317例属肺气虚证者行肺功能检查分级,结果显示肺功能分级后,轻度肺气虚证131例,中度109例,重度77例。在对肺功能分级的每度肺气虚证行症状积分分级后,轻度中有轻度123例,中度8例,重度0例;中度中有中度101例,轻度5例,重度3例;重度中有重度70例,中度7例,轻度0例。得出结论,肺气虚证的肺功能分级与症状分级产生的结果一致,发现肺功能分级方法作为肺气虚证患者诊断参考指标是可行的。王成阳等结合肺系疾病特点,运用中医理论结合现代研究技术,将肺气虚证进行系统、多角度的阐述,从中医 “整体观”宏观方面和 “神经-内分泌-免疫”网络微观领域,对肺气虚证宏微观作深入研究,使得宏微观信息交流、相互协调,从而对肺气虚证本质研究作全面认识。

韩教授弟子李泽庚等通过大量临床研究总结肺气虚主要包括肺的功能活动、呼吸之气和肺中精气的功能减退,病程可分卫外功能减退、主气功能减退、治节功能减退三个层次。提出了肺气虚证的分度诊断标准:①轻度肺气虚:肺的卫外功能或部分主气功能的减退,其临床特征是反复感冒或久咳痰白,伴有神疲乏力、少气懒言、恶风或自汗,舌胖或有齿印,脉虚无力;②中度肺气虚:肺卫外及主气功能障碍,临床特征为轻度肺气虚一系列症状发生频率、持续时间及程度均加重,并表现有气短喘促,动则尤甚;③重度肺气虚:肺的卫外、主气及治节功能的全面减退或紊乱,以致在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道。临床表现在中度肺气虚症状加重的基础上出现心悸、唇青、颈部青筋暴露、尿少、浮肿、舌紫等。这种分度之间既有病机病证上的不同,又有发生、发展、演变之相互联系,比较符合临床实际情况,有利于把握肺气虚证的变化而指导临床治疗。

四、结语

韩教授认为肺气虚证作为中医临床常见的证候,主要源于肺气虚损、卫阳不固,以肺气亏少,功能活动减弱为病理特征,以咳喘气短,声音低怯,自汗畏风,易感外邪,气短乏力,面白神疲,舌淡苔白,脉弱等为主要临床症状。肺气虚证轻、中、重三度之间既有病机、病证上的不同,又有发生、发展、演变之相互联系。韩教授经过长期临床应用认为这样分度比较符合临床实际情况,有利于把握肺气虚证的变化而指导临床治疗。近年对肺气虚证的研究,韩教授弟子从不同的角度对肺气虚证的本质并进行了诸多研究,也取得了可喜研究成果,这为探究肺气虚证本质客观指标的定量研究奠定了基础。

(刘丹丽 张念志 整理)