第三节 肺胀的 “虚瘀”论
慢性阻塞性肺疾病为常见的呼吸系统疾病,其病程较长,易反复发作,迁延难愈,死亡率高,疾病经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。慢性阻塞性肺疾病多属于中医 “肺胀”的范畴,乃肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。韩明向根据肺胀的病因病机特点结合多年临床经验,从虚瘀论治慢性阻塞性肺疾病,潜心用药,独具匠心。
一、古代医家对肺胀病因病机及治法的认识
慢性阻塞性肺疾病根据其临床病证特点多归属于中医学的 “肺胀”范围。《素问·宣明五气》云:“五气为病……肺为咳。”《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《灵枢·经脉》:“肺手太阴之脉,是动则病肺胀满,膨膨之而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”《圣济总录·肺胀》:“其证气胀满,膨膨而咳喘。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”《诸病源候论·咳逆短气候》:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆,短气乏也。”《症因脉治》谓:“肺胀之因,内有郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄,则肺胀作也。”《景岳全书·喘促》云:“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也。”《医贯·喘》云:“真元耗损,喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”《临证指南医案·喘》云:“在肺为实,在肾为虚。”可见历代医家均认为,肺胀其主要脏腑在肺肾,以咳喘为主要症状。《丹溪心法·咳嗽》云:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”《血证论》云:“内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,气壅即水壅,水壅即为痰饮。”病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇曰:“上气喘而躁者,欲作风水,发汗则愈”,又曰:“咳而上气,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”,现临床用之,颇具疗效。《金匮要略》痰饮篇把痰饮与咳嗽合为一篇,分为六个证候类型:一为寒饮伏肺证,方选射干麻黄汤;二为痰浊蕴肺证,方选皂荚丸;三为水饮内停证,方选泽漆汤;四为水饮上迫证,方选厚朴麻黄汤;五为饮热互结、热盛于饮证,方选越婢加半夏汤;六为饮热互结、饮盛于热证,方选小青龙加石膏汤。明代赵献可在 《医贯·喘论》中补充肺胀的临床证候有 “先觉呼吸短气,两胁胀满,左尺大而虚。”治疗上提出补肾疗法,在气虚中满论中论述五脏之胀为本虚标实,本虚为五脏虚,标实为水气夹相火上逆而成,以六味地黄加门冬五味大剂服之。
综上所述,肺胀的发生乃肺气本虚,痰浊潴留,或因外感,或因饮食,或因情志,或因劳倦而发,且多因外感引触,尤以感寒居多,为本虚标实之证,本虚责之于肺脾肾三脏亏虚,标实多以痰瘀为患。急性期多以标实为主,兼见痰、瘀、热;稳定期则以本虚为主,为肺脾肾的虚损;感受外邪是其重要的诱因。临证根据标本虚实,急性期以祛邪为主,稳定期则以扶正补虚为本。常以补肺益肾健脾,清热化痰祛瘀平喘之法。
二、韩教授对肺胀病因病机的认识
韩明向教授在多年临床经验及对肺胀的证候学研究基础上,认为本病病机为本虚标实,本虚初期责之于肺气亏虚,肺主气司呼吸,肾主纳气为气之根,日久病及于肾,肺肾两虚,且肺胀以久病肺虚为主,主要表现为肺主气的功能失调,即肺气虚证。肺气虚证早期主要指肺的卫外功能减退,表现为恶风自汗,易感冒,咳嗽声低,久咳痰白,气短乏力,自汗,舌淡胖,脉虚无力;中期表现为肺主气,司呼吸功能的减退,兼见气短喘促,动则尤甚;后期表现为肺的治节功能减退,上不能助心以行血而致心悸、紫绀;下不能通调水道,以输膀胱而尿少、浮肿等症。肺主气,司呼吸,虽肺主宣发肃降,然 “肺为气之主,肾为气之根”,仍需肾纳气功能的协助,才能使肺吸入的清气下归于肾而为人体所用。正如 《医碥·气》所言:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深。”久病肺气亏虚,可伤及根本而致肾失摄纳;肾的精气不足,摄纳失权,气浮于上,也可影响肺主气司呼吸的功能。《灵枢·本输》云:“少阴属肾,肾上连肺,故将两藏。”也反映了这一肺肾相关理论。故本虚责之于肺肾两脏亏虚,标实表现为瘀血贯穿其中。中医学认为血液环周不休有赖于气的推动,气的温煦,或因气虚,或因气滞,或因温煦失职均可致血行瘀滞。肺胀患者大多年岁已高,肾气自半,正气渐虚,且反复发作,迁延不愈,更易耗伤正气,正气亏虚运血不利则易致瘀血形成;心为君主之官,心主血脉,然肺主治节而朝百脉,治理调节心血的运行,若外邪闭肺,或痰郁阻肺,皆可致肺失宣发肃降,失却治节,血运不畅滞而为瘀;且久病脾肾阳虚,累及心阳,不能温煦经脉或鼓动血脉,则血液凝滞形成瘀血。血瘀络滞,则五脏六腑功能受累,致正气亏虚,易感受外邪,见肺胀反复发作。
(一)肺肾亏虚是慢性阻塞性肺疾病产生的基础
肺主气,司呼吸,主宣发肃降,若宣肃失司,呼吸异常,则表现为咳、喘、哮等病证。正如 《素问·阴阳应象大论》所言:“天气通于肺。”肺赖肃降以吸入天之清气,靠宣发以呼出体内浊气。由于这种吐故纳新的作用,使体内外气体得到交换,是维持人体生命活动的重要条件。
肺为清虚之脏,无论外感六淫邪气犯肺,或内生痰湿、水饮阻肺,以及肝火等触及于肺,均可使清虚之体受扰,如 《医学三字经·咳嗽》载:“脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满。只受得本然之正气受不得外来之客气……亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气。”由于肺虚卫外功能减弱,外邪易入;或气不布津,积为痰饮;或气虚血滞,瘀阻肺络;或阴虚火旺煎熬津液为痰,以致虚实夹杂。各种原因导致的肺系疾患,迁延失治,痰浊潴留,气还肺间,日久导致肺虚,早期为肺气虚或气阴两虚,进而可由肺及脾肾;晚间气虚及阳或阴阳两虚。
在对慢阻肺的证候学调查基础上,发现以久病肺虚为主,表现为肺主气功能失调 (即肺气虚证)。肺气虚证早期主要指肺的卫外功能减退,表现为恶风自汗、易感冒、咳嗽声低、久咳痰白、气短乏力、自汗、舌淡胖、脉虚无力;肺气虚证中期表现肺主气而司呼吸功能的减退,兼见气短喘促、动则尤甚;后期是中期的进一步发展,表现为肺的治节功能减退,上不能助心以行血而致心悸、紫绀、颈静脉怒张;下不能通调水道以输膀胱而见尿少、浮肿等。
肾主摄纳,呼吸虽为肺所主,但吸入之气,必须靠肾气的摄纳,方可保证呼吸的正常运行,故有 “肺为气之主,肾为气之根”之说。若肺脏虚损,病穷及肾,可致肾不纳气,而出现喘脱等证候。气之所以虚,主要因为化源不充。《医门法律·先哲格言》曰:“真气所在,其义有三,曰上中下也。上者所受于天,以通呼吸者也;中者生于水谷,以养营卫者也;下者气化于精,藏于命门,以为三焦之根本者也。”并谓:上者 “其治在肺”,中者“其治在脾”,下者 “其治在肾”。《灵枢·经脉》提出肺肾之间经脉相连:“……肾,足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈入肺中。”肺肾密切相关,故有 “金水相生”、“肺肾相生”之说。生理上相互为用,病理上相互传变,故肺胀的气虚多与肺肾虚损有关。
(二)瘀血阻滞肺络是慢性阻塞性肺疾病的主要病理因素
气血是人体生命活动的重要物质基础,由脏腑化生、输布,而同时脏腑又依赖气血维持正常的生理活动。气血与脏腑密切相关,气血的病变会影响某些脏腑,而脏腑发生病变则会影响气血的变化。“气为血之帅,血为气之母”,血液的化生和推动赖于气,气能生血亦能行血,而气又以血为载体。正如 《素问·举痛论》所云: “经脉流行不止,环周不休。”
血液在人体是行而不居的,若留而不行,则滞而为瘀。肺气郁滞,治节失节,血行不利,滞而为瘀;且痰浊水饮之邪,其性重浊黏滞,易阻碍气机,更易导致血行瘀阻。在肺胀的病机特点中,关键在于气虚,责之于肺脾肾,气虚则运血无力,是导致瘀血形成的主要原因,瘀血阻滞肺络在慢阻肺发生发展过程中的必然病理改变。
慢阻肺患者支气管、细支气管的毛细血管基底膜增厚,内皮细胞损伤,血栓形成和管腔纤维化、闭塞,从而引起肺循环障碍。当病变发展至肺气肿,大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化,使肺毛细血管大量减少,肺弥散面积减少,产生弥散障碍而缺氧。在急性加重期,感染、痰液阻塞、酸碱失衡等均可导致缺氧加重。
临床研究已证实慢阻肺患者血液处于高凝状态,血浆黏度、全血黏度、红细胞压积、体外血栓形成均有异常改变,血液流变学改变明显。慢阻肺为反复发作的慢性呼吸系统疾病,患者多为老年患者,肾气自半,正气渐虚。慢性病程,迁延不愈,更易耗伤正气,气虚则推动血行无力而易形成瘀血;心主血脉,肺朝百脉,肺治理调节心血的运行,或因外感,或因内伤,皆可致肺失宣降,不能助心主治节而形成血瘀;久病气损及阳,脾肾阳虚,甚则累及心阳,心以阳气为用,阳虚不能温煦经脉,鼓动血脉,血运异常,血液凝滞,形成瘀血。
故临床症见口唇爪甲紫绀、面色黧黑、肌肤甲错、胁下痞块、舌质暗红或紫暗或有瘀斑、脉涩等表现。瘀血滞络,新血不生,五脏六腑失却濡润而功能受累,正气内虚,卫外不强,外邪乘袭,引起慢阻肺的反复急性加重。
总之,肺胀的病机是本虚标实,本虚表现在初期在肺虚 (气虚、气阴两虚为主),久则及肾,表现在肺肾两虚,标实表现在血瘀贯穿其中。病多为肺虚 (气虚或气阴两虚)→肺肾两虚→ “虚瘀”证,虚瘀则贯穿于慢阻肺的始终。
三、韩教授治疗慢阻肺临证特点
(一)补肺纳肾,金水相生
慢阻肺急性加重期多为感染诱发,以痰热壅肺最为多见,治疗缓解后容易出现耗气伤阴、气阴两虚的表现。稳定期表现为不同程度的胸闷气喘,动则尤甚,肺肾出纳失常。韩教授治疗紧扣肺胀本虚标实的病机特点,发时治标,平时固本。然肺为气之主,肾为气之根,肺五行属金,肾五行属水,内因以肺肾亏虚为本,治疗既要补肺纳肾、降气平喘,又要固护肺肾之津,金能生水,水能润金,从而调畅气机,益气养阴,纳气平喘。
(二)标本同治,补虚祛瘀
肺主气,朝百脉,肾主纳气,久病肺肾两虚,气虚肺失治节,虚久必瘀。巢元方云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩。”《丹溪心法》中言:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰夹瘀,血碍气而病。”肺胀多是本虚标实之证,常以肺肾等脏器虚损为本,以痰瘀水饮潴留为标,辨治之法,则当以祛瘀为主,正如 《血证论》所言:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消。”韩教授在重用补益肺肾之剂时,佐以活血化瘀以治标,诸药合用,配伍合理,标本同治,补虚不留瘀。
(三)肺胀 “虚瘀”理论代表方
参七虫草胶囊,是专为肺胀之肺肾亏虚、气阴不足、瘀血阻肺而设,能补益肺肾、活血祛瘀;为标本兼治之方,由西洋参、冬虫夏草、参三七等组成。方中重用西洋参益肺阴,清虚火,生津止渴,治肺虚久嗽,失血,咽干口渴,虚热烦倦;其味甘、微苦,性凉;归肺、胃经。关于其功效,《本草再新》云:“治肺火旺,咳嗽痰多,气虚呵喘,失血,劳伤,固精安神,生产诸虚。”《本草从新》载:“补肺降火,生津液,除烦倦。虚而有火者相宜。”《本草求原》曰:“清肺肾,凉心脾以降火,消暑,解酒。肺气本于肾,凡益肺气之药,多带微寒,但此则苦寒,唯火盛伤气,咳嗽痰血,劳伤失精者宜之。”《医学衷中参西录》言:“西洋参能补助气分,兼能补益血分,为其性凉而补,凡欲用人参而不受人参之温补者,皆可以此代之。”现代药理研究发现西洋参具有抗氧化、抗缺氧、调节免疫功能等功效。冬虫夏草,味甘,性温;归肺、肾经;可补虚损、益精气、实腠理,止咳化痰;为滋养肺肾之要药。其治痰饮喘嗽,虚喘,痨嗽,咯血,自汗盗汗,阳痿遗精,腰膝酸痛,病后久虚不复。《本草从新》云其可:“保肺益肾,止血化痰,已劳嗽。”现代药理研究发现冬虫夏草具有调节特异性和非特异性的免疫功能、改善呼吸系统的功能、保护肾脏的作用、抗心肌缺血、抗心律失常、降低冠脉血管阻力、抗衰老、抗氧化、抗炎等作用。参三七,可止血散瘀,治咳血、便血等。《本草从新》云其:“甘,平。保肺益肾,止血化痰,已劳嗽。”《本草新编》曰:“三七,止血之神药也。无论上、中、下之血,凡有外越者,一味独用亦效,加入于补血补气药中则更神,盖此药得补而无沸腾之患,补药得此而有安静之休也。”《文房肆考》言其:“保肺气,实腠理。”现代药理研究发现三七具有止血抗凝、抗炎镇痛、增加冠脉流量、抗心肌缺血、扩血管降压、抗心律失常、抗脑缺血、保肝、护肾、抗氧化与衰老、免疫调节、调节中枢神经系统功能、降血脂等作用。
纵观全方,以西洋参为君药,辅以冬虫夏草益肺肾之精,佐以参三七活血化瘀以治标,诸药合用,配伍合理,标本同治,补虚不留邪,祛邪不伤正,遣药精当,立意深明,全方切中 “本虚标实”的基本病机,既补益肺肾,又活血祛瘀,标本同治,充分体现了中医标本兼治及辨证与辨病相结合的特点。故用之于临床,常有效验。
四、虚瘀论治肺胀的临床实验研究
(一)参七虫草胶囊临床研究概要
临床研究发现,参七虫草胶囊不仅对慢阻肺稳定期疗效显著,而且能减少下呼吸急性感染次数、发病持续时间及抗生素的应用时间,同时亦可提高患者的免疫功能。
(二)参七虫草胶囊实验研究概要 1.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺病大鼠模型肺组织病理学和超微结构的影响
使用香烟雾熏加脂多糖(LPS)气管滴入制备COPD大鼠模型,对照组为金水宝组,结果发现正常对照组上皮纤毛排列整齐、无脱落,支气管纤毛柱状上皮细胞胞浆未见肿胀,大鼠Ⅱ型肺泡上皮细胞未见增生,板层小体未见排空。COPD模型组肺泡Ⅱ型细胞明显变性,结构不清,线粒体明显肿胀变性,甚至呈空泡状,嵴突破坏甚至消失,板层小体明显减少,核膜有破坏,核染色质边聚 (凋亡早期改变)。参七虫草胶囊高剂量组肺泡Ⅱ型细胞胞浆内见较多板层小体,细胞结构完好,线粒体完好。参七虫草胶囊低剂量组肺泡Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞结构完整,无破坏,线粒体肿胀不明显,嵴突大部分完好,可见较多板层小体。金水宝胶囊组肺泡Ⅱ型细胞板层小体减少 (排空到细胞外),部分线粒体空泡变性。无论是肺组织一般形态,还是超微结构,均表现出COPD的病理特征。早期给予参七虫草胶囊干预对COPD模型大鼠病理改变有明显的预防和治疗作用,可延缓和改善COPD的病理过程,作用可能优于金水宝胶囊。
2.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺病大鼠模型肺功能的影响
实验结果显示,模型组与空白组比较,第0.3秒用力呼气容积与用力呼气容积的百分比(FEV0.3/FVC)、最大呼气中段流量(MMF)、最大通气量(MVV)、峰值呼气流量(PEF)、用力中期呼气流速(PEF25-27)均降低,组间差异显著;参七组、金水宝组FEV0.3/FVC、MMF、MVV、PEF与模型组比较差异显著。参七组与金水宝组比较,MVV、PEF差异显著。参七虫草胶囊能延缓慢性阻塞性肺病模型大鼠肺功能的下降。
3.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺病大鼠模型细胞因子网络紊乱的影响
CD4T辅助细胞 (Th细胞)是T细胞的一种重要的细胞亚群。Th细胞根据分泌细胞因子的种类而主要分为Th1和Th2两个细胞亚群。Th1细胞主要介导细胞免疫应答,在抗感染、器官移植排斥反应和自身免疫病的诱导过程中起主要作用。Th2细胞主要介导体液免疫,在过敏反应中起主导作用,使抗原特异的B细胞分泌IgG1和IgE抗体。正常状态下,体内Th1和Th2细胞功能处于动态平衡,维持正常的细胞和体液免疫功能。分泌IFN-γ是Th1细胞的特征而Th2以分泌IL-4最富代表性,Th1和Th2之间存在着交互调节的关系,IL-4可抑制IFN-γ的分泌,反之,IFN-γ也可抑制IL-4的增多,这促使Th1和Th2两者以相互拮抗的方式调节着机体正常免疫应答的平衡 (Th1/Th2功能平衡)。当机体处于某种疾病状态时,上述平衡被打破,导致细胞因子向Th1或Th2极化,使该亚群功能亢进而另一亚群功能低下,出现异常免疫应答。COPD患者的BALF中淋巴细胞分泌的IFN-γ明显升高、IL-4明显低下,考虑正是IFN-γ分泌增多,抑制了IL-4的分泌使COPD患者Th1亢进而Th2功能低下。实验研究结果表明,慢阻肺大鼠模型的血清TNF-α、IFN-γ明显升高,而IL-4、IL-10则显著降低,提示慢阻肺模型Th1亢进而Th2功能低下,而参七虫草胶囊可调节细胞因子的紊乱,即降低TNF-α、IFN-γ的水平,上调IL-4、IL-10的水平。
4.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺疾病大鼠模型肿瘤坏死因子-αmRNA表达的影响
肿瘤坏死因子α在COPD的发病过程中起重要作用。实验结果表明,慢阻肺模型组TNF-αmRNA的表达量与空白对照组比较明显升高,提示肺组织存在气道炎症。参七虫草胶囊高剂量组和金水宝胶囊组均可以降低TNF-αmRNA的表达,而参七虫草胶囊对慢阻肺大鼠模型气道炎症的作用强于金水宝。
5.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺病大鼠模型内皮素和一氧化氮平衡紊乱的影响
实验证实,慢阻肺血液和肺组织局部合成与释放的ET-1明显增多并可能由此加重气道的炎症反应和组织损伤。而NO合成不足也对慢阻肺形成和发展具有重要影响作用。中药参七虫草胶囊可通过有效抑制ET-1的产生,显著提高NO含量,延缓或减轻肺脏慢性炎症,以达到益气养阴活血、补益肺肾的功效。
6.结语
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,其气流受限不完全可逆并呈进行性发展,属中医 “肺胀”。中医学对本病有较深刻的认识,积累了大量宝贵的经验。韩教授在中医理论指导下,在中医临床实践中,认识到虚、瘀在慢阻肺疾病中的重要性,韩教授认为慢阻肺患者本虚以肺肾亏虚为主,气血阴阳之中,以气阴不足为重,故肺肾不足,气阴两虚是慢阻肺的发病基础,血瘀则是在此基础上产生病理产物,同时又是导致病情加重和渐进性发展的病理因素,虚瘀交互是本病产生的关键环节,尤其在慢阻肺的稳定期。治疗上针对以上病机特点,采用益气养阴、活血化瘀之法创制参七虫草胶囊,应用于临床,取得较好疗效。
(陈 炜 整理)