第四节 心气虚本质的研究
心气虚,指心脏的功能减退,即心主血脉及心藏神的功能减退,出现心悸、气短、精神疲倦,活动后加重,面色淡白,或有自汗,舌质淡,脉虚等临床症状。心气虚患者存在着不同程度的心功能不全,其心脏储备功能较健康人低,气短、乏力症状的出现与左心功能不全密切相关。
一、韩教授对心气的认识
气为人之根本也是构成人体的最基本物质。周身的气与其所构成的形体,共同构成了生命活动的物质基础。人体之气可分为两种:脏腑之气和经络之气。脏腑之气和经络之气是人身之气,在形成脏腑、经络等形体结构之后,便藏于其中,化为各脏腑、经络之气。由于主要组成成分和运动形式不同,各脏腑、经络结构和功能也具有各自的特性。脏腑、经络之气是构成脏腑、经络最基本的物质,也是维持脏腑和经络生理活动的物质基础。脏腑之气和经络之气与人体其他气一样,来源于三种气的混合:由肺吸入的清气、脾胃化生的水谷精气和肾中精气化生。各种气的功能不同,其中,肺吸入的清气和水谷精气在气化中被消耗,产生能量和热,来供给人体生命活动的需要。肾中真精化生元气,分布到全身各个脏腑之中,乃成全身各个脏腑之真精。综上所述,脏腑之气中,来源于后天的气,主要化生为脏腑活动的能源;来源于肾中的精气,则对脏腑的代谢和功能起着重要的调节作用。
中医学将人体看成一个运动着的有机整体来把握,主要是从人体各脏腑、经络功能上的联系来揭示人体内部的结构,本质上是研究人体的功能动态的。因此,在中医生理学中,脏腑、经络之气的意义不在于其本身的成分构成、物质实体如何,而在于各脏腑、经络之气在生命活动中具体功能及其运动方式。所以,在中医病理学中,各脏腑、经络之气的虚与实,不是指其形态器质的损伤如何,而是指其生理功能的异常。脏气即五脏之气,指五脏的活动功能,包括心气、肝气、脾气、肺气和肾气,从上可知,也就是脏腑之气。心气是脏气的一种,为脏腑之气,是由肺吸入的清气、脾胃化生的水谷之气 (后天之气)与肾中精气 (后天之气)运行至肺脏而形成的。心气是心脏的功能活动,是心脏在生命活动中具体功能及其运动方式,主要包括两个方面:心主血脉和心藏神。
二、韩教授对心气虚的认识
心为 “五脏六腑之大主”,心为 “君主之官”(《素问·灵兰秘典论》)。《素问·宣明五气论》曰:“心主血”,《素问·痿论》曰:“心主身之血脉。”心脏的主要功能有两种功能,为心主血脉及心藏神,心气虚的本质主要指心主血脉及心藏神的功能减退。
心主血,指心脏主宰血液在全身脉管中循环无端、周流不息的运动,而达到营养人体的周身内外上下,故 《素问·五脏生成》中曰: “诸血者,皆属于心。”心气有三种功能——推动、温煦和固摄,这些作用决定着心脏的正常搏动,从而使血液在脉管中运行不息而不至于溢出脉外,如 《医学入门》言:“人心动,则血行诸经。”《难经·二十二难》云:“血主濡之。”血液是构成人体和维持生命活动的基本物质之一,具有濡养作用,主要由营气和津液组成,两者均源于脾胃生成的水谷精微。但是血液的生成不仅需要靠脾运化精微,亦需经心赤化的作用。心主血,在心脏的搏动下,推动着血液在脉管中运行不息,周流全身,不断地营养和滋润着全身各脏腑组织器官,以维持人体正常的生理活动。心主血的生理功能发挥正常,人体才能面色红润光泽,胸部舒畅,舌质淡红而滋润,富有光泽,脉象和缓有力。若心气虚,无力推动血液运行,则出现心悸气短,脉细无力或结代等症状;血液无法正常运行,无法发挥其濡养作用,故出现面色淡白,神疲体倦等症状;心气虚,中气不足,胸中气机不畅,故胸闷不适。
《素问·宣明五气论》曰:“心主脉”,《素问·五脏生成》曰:“心之合脉也。”此说明心与血脉之间有很大关系。只有在心气的正常推动下,心脏才能正常搏动,血液在脉管中运行不息,通达全身。血脉亦可约束营血,使其循行于脉内而不至外溢,并且能约束和促进血液沿着一定的轨道和方向循行,如 《灵枢·决气》曰:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”《灵枢·血络论》曰:“血脉者,盛坚横以赤,上下无常处,小者如针,大者如筋。”“诸血者,皆归于心”,可见血的功能是通过脉而归于心的。心与脉管相通,心气推动血液在脉管中循行,所以心气的强弱可从血脉或脉搏的搏动上反映出来。在功能上亦相互依存和协调。若心主脉的功能失常,脉道不通,临床常见心系疾病如动脉粥样硬化、粥样斑块、血栓形成等。
《素问·灵兰秘典论》所云:“心者,君主之官,神明出焉。” 《素问·宣明五气论》曰:“心藏神。”即心主神志,也就是心主神明,指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。所以 《灵枢·邪客篇》中言:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也。”而血与脉是神志活动的物质基础,如 《素问·八正神明论》中载 “血者,神气也”,《灵枢·本神》也云 “心藏脉,脉舍神”。心主血脉是心主神明藏神功能得以实现的生理基础,心系疾病患者的血管功能均有不同程度的损害,心难自养,血脉失主,因此 “心藏神”功能必然受损。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神,不可不谨养。”《医林绳墨》曰:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用……故血乱而神即失常也。”唐代孙思邈在 《备急千金要方·心脏脉论》载:“心气虚则悲不已,实则笑不休……悲忧思虑则伤心,心伤则若惊喜善忘。”心系疾病患者多合并抑郁障碍,诸如心情抑郁、胸部满闷、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗阻病症。由此可以看出,心系疾病合并抑郁障碍是 “心藏神”功能受到损害后出现的病理变化。
当心气亏虚而不足以推动血液运行时可致血瘀,早在 《内经》中就有 “宗气不下,脉中之血,凝而留止”(《灵枢·刺节真刺》)的记载,并进而明确指出 “手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者血先死”(《灵框·经筋》)。后世医学发挥了这种气血相关的理论,认为 “气非血不和,血非气不运”(《医学真传》),“载气者血也,而运血者气也”(《血证论》)。这种气主要是指心气,因心主血脉,心气虚衰时,“气虚不足以推血,则血必有瘀”(《读医随笔》),张景岳曰:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”(《景岳全书》)。这些气血相关的论述充实和发展了 《内经》气虚血瘀的理论,奠定了气虚致瘀的病理理论基础。
三、韩教授有关心气虚本质的现代研究
韩教授在探讨心气虚的本质过程中,做了大量的临床试验和动物实验,进一步揭开了心气虚的本质。
(一)心气虚与心功能减退
韩教授观察101例心气虚证患者和25名健康人的心搏出量 (SV)、每分钟心输出量(CO)、心搏指数(SI)、心脏指数(CI)、左心室有效泵力(VPE)和总外周阻力(TPR)。结果表明,心气虚证患者的SV、CO、CI、VPE等项指标均较健康人低,提示心气虚患者由于心功能减退,导致组织细胞和脏器灌注量的不足,而产生气虚症状。韩教授采用中国科学院合肥智能机械研究所等单位研制的AZN-Ⅰ型心血管功能测试仪,测量64例患者的心血管功能,并对64例患者的平均收缩期血压 (MSP)、平均舒张期血压(MDP)、脉率(P)、心搏出量(SV)、每分钟心输出量(CO)、每搏指数(SI)、心脏指数(CI)、左心室有效泵力(VPE)及34例患者的平均动脉压(MAP)、有效血容量(BV),30例患者的总外周阻力(TPR),作了治疗前后自身对照的统计学处理,研究结果表明心气虚患者有不同程度的左心功能减退。
(二)心气虚与血液流变学
韩教授观察101例心气虚患者及25例健康人的血液流变学指标,结果表明心气虚患者的血液流变学表现为高凝固性、高黏滞性,与健康人相比,差异非常显著。此外韩教授研究表明心气虚患者全血比黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原含量均明显较健康人高,而红细胞压积和血浆比黏度较健康人略高。而用益气药治疗后,其全血比黏度、全血黏度、血栓的长度和重量等,均较治疗前降低、缩短和减少。结果提示,益气药人参治疗后不仅症状、体征显著好转,同时低左心泵力、低心排出量、血液流变学、微循环等方面也较治疗前有明显改善。
四、韩教授治疗心气虚的代表药物——人参注射液
韩教授对301例心气虚证患者进行观察,发现经人参注射液治疗后,改善了患者的心气虚症状和瘀血的症状和体征,而且对ST-T波和左室肥大伴劳损的异常心电图也均有较好疗效。与此同时,101例心气虚证患者的低心排出量状态得到明显改善,全血比黏度、全血还原黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原含量及体外形成血栓的长度、干重、湿重等指标也获明显改善。
早在汉代,张仲景的 《金匾要略·胸痹心痛病脉证治》篇中,就有治疗胸痹 “人参汤亦主元”的记载。人参味甘、微苦,性平,归肺、脾、心经。早在 《神农本草经》中即有记载:“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”现代药理研究表明,人参的主要活性成分是人参皂苷,可以改善血液流变学异常、改善微循环,降低增高的血液凝固性,从而起到祛瘀作用。人参能提高人体及动物血浆中cAMP值,而cAMP可以抑制血小板聚集,故人参的强心及抑制血小板聚集作用,可能是其益气祛瘀药理作用的主要机理所在。
韩教授指出,人参注射液可用于各种气虚证及气虚血瘀症的患者,但临床应用时应注意以下几点:①对心功能减退患者,人参注射液能明显改善心功能,可作为治疗心衰常用选择药物之一,尤其对慢性顽固性心衰,急性、慢性心衰伴有肾功能减退者,不仅有效、安全,且可重复、大量使用;②冠心病人可存在不同程度的气虚血瘀的表现,因此用人参注射液治疗不仅能改善气虚血瘀症状,控制心绞痛发作,而且具有一定的预防作用;③可用于部分心电图异常患者。人参注射液对ST-T异常及窦性心动过缓者作用较好,这可能因人参能增强机体耐缺氧能力,促进蛋白质、RNA及DNA的合成,改善心肌能量代谢,从而改善心肌营养,促进损伤心肌的恢复有关;④韩教授研究人参注射液治疗冠心病心气虚、心阴虚证75例临床疗效。观察结果表明,人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常,降低心气虚证候积分值,显著改善血液流变性、体外血栓、微循环状态异常。而人参对冠心病心阴虚证患者的心绞痛、心电图疗效远比心气虚证差,并且使证候表现加重,使血液流变性体外血栓、微循环异常显著加重或呈加重趋势。提示人参治疗冠心病亦须辨证使用。“气有余便是火”,益气可以助火伤阴而加重冠心病心阴虚证。因此临床应用人参治疗冠心病时,必须辨证使用。
五、结语
韩教授认为心气为脏腑之气的一种,心气虚的本质即是其主血脉和主神的功能减退,出现心悸、气短、精神疲倦,活动后加重,面色淡白,或有自汗,舌质淡,脉虚等临床症状。通过临床试验发现,心气虚与心功能减退及血流动力学有关,说明心气虚不只是左心功能减退,而且也是心功能、血液流变学、微循环等多种功能减退或障碍的综合表现。在临床治疗方面,人参在治疗心气虚方面有较好的临床效果。
(许李娜 纪 娟 陈 炜 整理)