上篇 医论辑要
第一章 证候探索
第一节 创立 “虚—瘀—衰老”说
生长壮老已是生命的自然规律,衰老是人类生理过程的必然归宿。随着老龄化社会的到来,衰老成为医学界研究的焦点。关于衰老的理论可谓百家争鸣:如先天禀赋不足致衰说、五脏虚损致衰说、气血不和致衰说、阴阳失调致衰说、三焦气化失常致衰说及元气虚致衰说等。韩明向教授通过长期的临床观察,结合中医古代文献及现代医学对衰老的研究,首创 “虚—瘀—衰老”的中医衰老模式,认为衰老是机体的整体渐进性衰退过程。
一、气旺、阴充、血液流畅是生命活动的生理基础
人体各脏腑的功能正常,才能维持人体的生命活动及健康,而维持脏腑正常功能活动的基础是气旺、阴充、血液流畅。
(一)元气决定人的寿夭
元气,即先天之气,感受于父母,可谓先天禀赋。张景岳曰:“以人之禀赋言,则先天强厚者多寿,后天薄弱者多夭。”其认为人之寿命长短由先天禀赋决定,承受父母物质强厚者则寿长。清代徐大椿 《医学源流论》中云:“当其受生之时,已有定分焉,所谓定分者,元气也。”寿命在其出生的时候就已经决定。王充在 《论衡·气寿》中提出:“强寿弱夭,谓禀气渥薄也……夫禀气渥则其体强,体强则其命长;气薄则其体弱,体弱则其命短,命短则多病寿短。”“先天责在父母”,先天禀赋强则身体壮盛,精力充沛,不易变老;反之,先天禀赋弱则身体憔悴,精神萎靡,衰老提前。元气之盛衰决定个人寿命的长短。《素问·上古天真论》曰:“尽终其天年,度百岁乃去。”《灵枢·天年》有三次提及人寿为百岁。《尚书·洪范》曰:“寿,百二十岁也。”《老子》云:“人生大期以百二十岁。”人之寿命是有一定限度的,这个限度称为 “天年”,而人之 “天年”应为百岁至百二十岁,由元气所定。
虽然元气决定了人的 “天年”,但大多数人都未能尽终其天年,主要是受到脏腑之气的影响。正如 《灵枢·天年》岐伯曰:“五脏坚固,血脉和调,肌肉解利,皮肤致密,营卫之行,不失其常,呼吸微徐,气以度行,六腑化谷,津液布扬,各如其常,故能长久……其不能终寿而死者……五脏皆不坚,使道不长,空外以张,喘息暴疾,又卑基墙薄,薄脉少血,其肉不石,数中风寒,血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引,故中寿而尽也。”《灵枢·天年》亦曰:“五十岁,肝气始衰……六十岁,心气始衰,若忧悲,血气懈惰……七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气虚,魄离……九十岁,肾气焦,四脏经脉空虚。百岁,五脏皆虚,神气皆去。”维持正常的生命活动和健康长寿必须依赖于五脏六腑的正常功能,而不能由某一两个脏腑活动所承担,仅以肾气、脾气等脏腑功能变化来论述衰老之机理是不够全面的。虞天明 《医学心传》中指出:“肾气盛则寿延,肾气衰则寿夭。”《中藏经·论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》载:“肾气绝,则不尽其天命而死也。”肾为元气之根,藏元阴而寓元阳,肾气充足是维持健康生命的重要方面,故有 “肾为先天之本”之说。《脾胃论》提到:“内伤脾胃……必暗伤人寿数。”脾胃为仓廪之官,水谷之海,气血生化之源,维持后天生命活动及生长发育的一切物质都依赖于脾气功能之正常,故称之为 “脾胃为后天之本”。清代名医江笔花曰:“肺气之衰旺,关乎寿命之短长。”肺为气之主,司呼吸且主卫外,主治节并可通调水道,生命活动中正常的呼吸、防御、循环及水液代谢过程均需旺盛的肺气协助方可得以完成。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官……主明则下安,以此养生则寿……主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。”心主一身之血脉,又主神明,心气充沛,气血周流不息,才能维持脏腑、肌肤、经络的正常功能,保证人体健康及生命活动。肝性条达而主疏泄,是气机运行和脏腑功能活动的必要条件,如脾之运化,肺之宣肃,心血运行,肾之开阖等均有赖于肝之疏泄功能以协助。“五十岁,肝气始衰”是人体由盛渐衰的转折点,先由肝衰,继而心、脾、肺、肾诸脏渐衰,据此有学者认为 “人之衰老,肝为先导”。 《内经》云:“夫年长则求之于腑。”汉代王充在其 《论衡》中曰:“欲得长生,肠中常清,欲得不死,肠中无屎。”葛洪在 《抱朴子》中也提出:“若要衍生,肠胃常清。”人之寿命虽由先天决定,但各脏腑坚固才是长寿的根本。人体是一个整体,任何一脏腑受损都会减短寿命,加速衰老,有些专家从肾论治或从脾胃论治,其不够全面。
(二)阴精是维持生命活动的物质基础
《景岳全书·卷十一》曰:“夫人生于阳而根于阴,根本衰则人必病,根本败则人必危,所谓根本者,即真阴也。”《景岳全书·治形论》曰:“善养生者,可不先养此形……善治病者,可不先治此形……而形以阴客,实惟精血二字,足以尽之。”可见阴精血在维持人体健康、防治疾病方面具有的重要性。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精……”说明由精决定人体先天元气之盛衰及 “天年”之寿夭。人出生之后,阴精发挥其濡养功能维持脏腑功能。《素问·金匾真言论》云:“夫精也,身之本也。”阴精充足是长寿的重要保证。张介宾云:“精盈则气盛,气盛则神全,神全则身健,身健则病少”“神气坚强,老而益壮,皆本乎精也”。若 “不知持满”,阴精不足,则 “半百而衰” (《素问·上古天真论》)。阴枯精竭则生命中止而不能终其天年,正如 《养性延命录》所云:“精竭命衰,百病萌生,故不终其寿。”朱丹溪在 《格致余论》中说:“人生至六十、七十以后,精血俱耗……但是老境,无不有此。”精血的盛衰与衰老关系密切,其是先天遗传的重要物质,是后天身形赖以存在的主要物质基础。元代的 《寿亲养老新书》称老人是 “精血耗竭,神气浮弱,返同小儿”。
(三)气血流畅是生命健康长寿的主要保证和必要条件
《素问·六微旨大论》曰:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”揭示了生命活动中升降出入的重要性。只有机体升降出入有常,气血通畅,才能长寿。《素问·生气通天论》即云:“气血以流,腠理以密,如是则骨气以精……长有天命。”若 “血气不和,百病乃变化而生。”可见多种老年病的产生,都缘于气血不和,而气血不畅通又导致了机体衰老。《灵枢·天年》曾云:“血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引故中寿而尽也。”由此可知,机体的健康与长寿不仅取决于元气的盛衰、后天之阴充气旺,还依赖于气血流畅。《灵枢·营卫生会》载:“壮者之气血盛……气道通,营卫之行不失其常……老者之气血衰……气道涩。”老者气血亏虚,气道瘀滞,气血运行不畅则百病变化而生,“百病不愈,安得长生?”(《抱朴子》)。宋代 《圣济总录》亦云:“斡旋气机,周流营卫”,“疏通凝滞”才能 “气运而神和,内外调畅,升降无碍,耳目聪明,身体短强,老者复壮,壮者益治”。危亦林 《世医得效方》曰:“人之有生,血气顺则周流一身,脉息和而诸疾不作,气血逆,则运动滞涩,脉息乱而百病生。”名医华佗创立 “五禽戏”来活动气血以防病抗衰老,养生长寿,其认为运动能使 “血脉流通,病不得生”。 《素问·灵兰秘典论》曰:“主不明则十二官危,使道闭塞不通,形乃大伤,以此养生则殃。”提出气血运行不畅有碍延年益寿。《灵枢·天年》载述:“五藏坚固,血脉和调……各如其常,故能长久。”突出了五藏坚固、血脉和调是健康长寿的前提条件。
综上,人之 “天年”由先天元气决定,但要达到寿尽天年,后天机体各脏腑功能协调、气旺、阴充、气血畅通更是其重要保证。人类的平均寿命逐渐向 “天年”靠拢,但超过的很少,这些证明了 “人之寿夭由元气所定,气旺、阴充、血液流畅是健康的保障”这一正确的说法。
二、气虚、阴亏、血瘀是衰老的基本病机
衰老是人体增龄而伴随的生理机能的减退,究其机理,则是元气生理性消耗和病理因素长期作用的结果。宋代 《圣济总录》强调 “万物壮弱,由气盛衰”。《灵枢·天年》云:“五十岁,肝气始衰”“六十岁,心气始衰”“七十岁,脾气衰”“八十岁,肺气衰”“九十岁,肾气焦”“百岁,五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣。”表明随着增龄,机体五脏之气逐渐虚损,临床上常表现为两目干涩、视物不清、爪甲无光、活动不灵活等 (肝气虚),心悸、气短、脉沉细迟或结代(心气虚),腰酸、耳鸣、尿频或失禁 (肾气虚),少气懒言、语声低微、易感冒 (肺气虚),腹胀、纳少、乏力、食后易倦 (脾气虚)等,最终五脏皆虚而终天年。徐灵胎云: “终身无病者,待元气之自尽而死,此所谓终其天年者也。”
老年人气常不足,其阴精亦多亏虚,《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也……”老人在长期生命活动中逐渐消耗阴精,且因气虚不能生化及固摄阴精,故老年人常阴精不足。临床上常见心悸不宁、虚烦失眠 (心阴不足),肢体麻木、视物模糊 (肝阴不足),耳鸣、健忘、消瘦、肤干、关节不利 (肾阴不足)等。
王清任 《医林改错》谓:“元气既虚,必不能达于血管。血管无气,必停留而瘀”。又云 “血府,血之根本,瘀则陨命。”在四五十岁后,气虚不能推动血液在脉管中运行,阴精不足不能润脉,最终导致血脉运行障碍,临床表现为胸闷疼痛,肢体偏瘫,麻木疼痛,久病不愈,面色紫黯,舌下脉络粗长扭曲,脉结代等。
韩教授对178例健康老人衰老证候特点调查发现,老人以虚证表现居多,占83.71%,以邪实表现为主者仅占10.11%,只有6.18%老人无明显虚实证候表现,而且老人的虚证表现比例随增龄而逐渐增加,在60~64岁时虚证仅占74.3%,而75~78岁时100%表现为虚证。在老年虚证中又以气虚 (含阳气虚)、阴虚、气阴两虚 (含阴阳两虚)居多,分别为29.53%、14.77%及51.67%,虚证涉及五脏,且以同时病及二、三、四脏为多。同时还发现,有48.32%的老年虚证夹有血瘀证表现,尤以气阴两虚及阴阳两虚的老人夹瘀为多,分别占59.38%及84.62%。胡起超通过对183例老年性痴呆患者中医证候进行因子分析,发现老年性痴呆常见的证候要素为阴虚、血虚、气虚、痰浊、血瘀。尚子兇研究体质与衰老的相关程度,其相关程度由高到低排列,分别为阴虚质、气虚质、平和质、阳虚质、痰湿质、气郁质。说明在各种体质对衰老程度的影响当中,以阴虚质和气虚质对衰老程度的影响最为明显。丁舟通过对160例老龄人中医证候及血液学指标相关性研究,认为老龄人群虚证以气虚、阴虚、血虚为主,实证以血瘀、气滞为主;胖人多虚、多痰,瘦弱多见阴血亏虚,且随年龄增长虚证比例增加。证候分布百分率最高者为气虚、血瘀,虚证外周血象较实证要低。其中以血虚证最为明显,阴虚、气虚次之,在实证中血瘀、气滞证外周血象普遍较其他实证增高。李贵华等基于大数据84697例冠心病中医证候及其中西药使用分析,冠心病患者中医证候以气阴两虚、气虚血瘀最为多见;血瘀是比例最高的证候要素,占79.97%,其次为气虚、痰浊、阴虚等。在老年慢性心衰的患者中,最常见的原发病是冠心病,证型是气虚血瘀证和气阴亏虚证,说明气虚、阴虚、血瘀是老年人慢性心衰的最突出的病理改变。冠心病组以气虚血瘀证最多见,说明气虚血瘀是冠心病所致心力衰竭最主要的病理改变。
三、“虚—瘀—衰老”模式
中医关于衰老的认识主要有整体衰老、失衡衰老和虚实衰老学说。整体衰老学说认为,衰老是机体的整体衰老,有些虽然只表现为某一局部或某一器官形态、功能的衰减变化,但这些变化都是机体整体衰老的局部反映。失衡衰老学说认为,阴阳、气血、升降的平衡是维持人体健康的必要条件,如果阴阳失衡,阴阳之气太过或不及;气血失衡,气滞血瘀或气虚血瘀,不能濡养脏腑;升降失衡,引起机能失调,影响营养物质的摄入、转化、输布及糟粕的排泄,这些都可以导致机体生病,促进衰老与死亡。虚实衰老学说认为,衰老的原因与脏腑精气虚衰及瘀血、痰浊内生有关,一说肾为先天之本,人体的生长盛衰与肾气息息相关,肾阴是维持生命活动的必要物质,肾阳是维持生命的动力,肾气盛则寿延,肾气衰则寿天;一说脾为后天之本,是产生与供应人体生命活动营养物质的最主要脏器,脾气虚衰容易引起形体衰败。此外亦有认为衰老与心、肺、肝脏之虚损及血瘀、痰浊等均有一定的相关性。以上这些学说,从不同侧面和深度揭示了衰老的本质,为中医药抗衰老研究作出了一定贡献。
韩教授以中医理论为指导,以衰老临床证候调查为依据,充实了中医对衰老的认识,首创 “虚—瘀—衰老”的中医衰老模式,认为衰老的主要证候特点为气虚、阴亏、血瘀,其主要病机是随着增龄出现气虚、阴亏,鼓动无力,进而脉道失润而导致血瘀内停,引起机体整体性、渐进性的衰退变化,且在这一变化过程中,“虚—瘀—衰老”可呈现互为因果的循环,继而促进机体的衰老进程。在这一过程中,不仅出现肾气虚及脾气虚证候,也可先后表现肺气虚及心气虚证候;既可见肾阴虚表现,又可见肝阴及心阴不足的表现。虽然可以或多或少或迟或早出现某一两脏气虚或阴虚,但只是衰老进程中特定阶段的特定表现而已。衰老全过程的虚损是以气虚、阴亏为其基本特征,血瘀内停是另一重要特征。虽然老年血瘀证主要由气虚、阴亏所致,但痰浊、气滞也可促使血瘀证的形成。
现代对衰老的研究也表明,衰老与气虚、阴亏、血瘀密切相关。如衰老有多种学说,其中以自由基理论较为成熟,认为自由基对细胞组织损害是衰老的重要原因。韩教授通过对虚证与红细胞内超氧化物歧化酶 (SOD)活性相关性研究发现,虚证患者自由基清除酶——红细胞内SOD活性低于健康对照组,且虚证的严重程度与SOD活性呈显著负相关;还发现SOD活性的降低程度依次为气虚、阴虚、气阴两虚,各型间均有显著差异,且以气阴两虚型SOD下降更为显著,提示了衰老与气虚、阴亏及气阴两虚有密切相关性。韩教授针对衰老的主要病机,采用益气、养阴、活血药物组成抗衰老方 “寿星宝”。经临床与实验研究表明,“寿星宝”可明显改善辐射大鼠的气虚血瘀症状和体征,并能明显的改善因辐射所致的自由基损伤,提高机体内清除自由基各活性酶的含量,进而阻止自由基的连锁反应,达到清除自由基、对抗辐射的目的;可提高红细胞内超氧化物歧化酶(SOD)活性,降低血清中过氧化脂质(LPO)含量,提高红细胞膜上C3b受体黏附率,降低免疫复合物花环率,降低滤过指数,提高变应能力,降低聚集指数,改善实验动物红细胞抗氧化、免疫黏附功能和流变性;改善记忆广度、瞬时记忆,提高SOD、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、过氧化氢酶(CAT)活力,降低LPO含量,改善全身血液流变性,增加脑供血量,有利于促进机体记忆能力的增强和恢复作用;具有调节机体免疫功能的作用,从而达到延缓机体衰老的目的;能促进老年小鼠脑组织RNA、蛋白质的生物合成,提高老年小鼠脑中RNA、蛋白质含量,对核酸、蛋白质的代谢有整体调节作用,为防治老年病、延缓衰老的内在基础;能调整脂质代谢紊乱、改善血液流变性、调节血栓素与前列环素的平衡,提高抗氧化能力;能明显抑制动脉粥样斑块的形成等。寿星宝有多种功效,提示益气、养阴、活血药物可在多种环节方面延缓衰老的发生,这也为 “虚—瘀—衰老”模式提供了有力的佐证。
四、结语
中医对衰老的认识是一个不断探索、不断深化的过程,“虚—瘀—衰老”模式的初探也只是这种认识深化的一个过程,旨在完善整体、失衡及虚实衰老学说,取其所长,舍其所短,使对衰老的认识更符合于衰老的客观变化过程,从而更加有效地指导中医药抗衰老的研究。
(纪 娟 张念志 整理)