第二节　藏象辨证思维模式

一、藏象辨证思维模式的理论基础

辨证是中医学区别于西医学及其他传统医学的特色所在，是中医学在临床上取效的理论核心。

吴鞠通言：“不求识证之真……不可与言医也。”¹辨证注重诊察机体的整体反应状态，讲究因时因地因人而异，具有个体化诊断优势。辨证的过程充满着辩证法思想，具有全面、系统的思维方法——包含了现象与本质、物质与功能、对立与统一、主次矛盾、因果关系、动态变化、共性与个性等丰富内涵。

（一）藏象辨证要素是辨证的指征

虽然历代辨证方法都以辨病位与辨病性为核心，但实际上历代辨证方法意义下的病位与病性尚未能充分刻画证型治法的变化规律。藏象辨证学认为，藏象辨证要素（藏象病位、藏象病性）是证型治法的指征。

八纲辨证是辨证方法的总纲。八纲辨证所辨结果为类证，非恰当符合患者病情的个证。其特点为病位、病性尚未细化，无法适应临床需要。如八纲辨证可辨出“里实热证”，虽然病位、病性均已具备，但临床上还是不知为心热、肺热，抑或胃热、肝热，选方用药也无从下手。辨证时必须细化病位、病性，辨出藏象辨证要素，立法处方才有依据。

《伤寒论》病证辨证是中医辨证理论的源泉，后世医家从中提炼出六经辨证、汤证辨证等思路方法。张仲景在《伤寒论》中所体现的证随症转、法因证立、方随法出的灵活辨证思想是中医辨证的基本原则。如仲景有言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”²意即见到小柴胡汤证中的任一个证候均可使用小柴胡汤，不必拘泥于临床证候的全面性。然而我们注意到这样一个问题，“但见一证便是”的辨证思路并非在所有汤证中均适用，属于由医家审时度势而使用的灵活思维。这固然体现了《伤寒论》在辨证思想所达到的高度与广度，但也说明其辨证理论本身尚未能直接实现与临床的“无缝对接”，存在由医家经验判断的灰色地带。我们以藏象辨证学的思路方法对此问题进行分析，进而发现藏象辨证更好地实现了辨证理论与临床的“无缝对接”。如小柴胡汤证云：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”³为何这四个证候均可直接实现辨证？在藏象辨证体系中观之，则知四者中任一个都全面提示了藏象病位与藏象病性：“往来寒热”提示藏象病位在足少阳胆经，相关病性为热，辨为胆经热盛证；“胸胁苦满”提示藏象病位在肝，相关病性为气滞，辨为肝郁气滞证；“嘿嘿不欲饮食”提示藏象病位在肝、脾，相关病性分别为气滞与气虚，辨为肝郁脾虚证；“心烦喜呕”提示藏象病位在肝、胃，相关病性均为气滞，辨为肝胃气滞证。而小柴胡汤疏肝利胆、降逆和胃，故上述四个证候见一便可使用小柴胡汤。于是通过藏象辨证思维模式，我们找到了“但见一证便是”的内在原因：辨证时明确藏象病位与藏象病性的辨证要素就可确定证型。

其余的辨证方法也均存在病位、病性不够细化，辨证方法与临床不能完全吻合的不足。如六淫辨证、气血津液辨证偏于辨病性，经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证偏于辨病位，临床使用中均有局限性，只有进一步细化藏象病位、藏象病性，明确藏象辨证要素，方可恰到好处地实现患者的个体化诊疗。

（二）藏象辨证要素是选方用药的依据

从方药理论来说，中医学的“理-法-方-药”体系以藏象学说为基础，形成了一体化的诊疗思维。方剂学虽然以方剂功能、证治病因进行综合分类，如解表剂、泻下剂、清热剂等，但每一张方剂的临床应用都以藏象辨证要素为指征，如导赤散、白虎汤、清胃散、龙胆泻肝汤等均属清热剂，藏象病性均为热，但藏象病位彼此不同。中药学中有关药物归经的确定更是以藏象学说和经络学说为基础，临床用药一定要结合脏腑经络才有针对性。因此，藏象辨证要素是临床选方用药的依据所在，是中医学辨证选方、辨证选药的诊疗思维的核心。

（三）藏象辨证是历代辨证方法的凝练升华

历代辨证方法以辨病位与辨病性为共同点，尚未能揭示证型治法发生变化的根本病位所在，根据藏象理论的藏系统辨识藏象病位证素，是明确病变部位的理论旨归。历代辨证方法所辨的病位、病性尚未能在根本上符合临床证型治法的变化，一定要细化到藏象辨证要素的阶段，才能刻画证型治法的内核。藏象病位和藏象病性来源于历代辨证理论中辨病位和辨病性的思想，但其意义超越了历代的辨证方法局限，是具有普遍意义的病位和病性。历代辨证方法中的病位和病性各有其局限性，不足以充分刻画证型治法的变化规律，需要上升到藏象病位与藏象病性才可以实现与临床的精准对应。藏象病位与藏象病性的灵活组合涵盖了临床各种证型，藏象病位与藏象病性又缺一不可，二者兼具才能为临床诊疗提供确切依据。

二、藏象辨证思维模式的构建

藏象辨证思维模式提出：构成证（简称Z）诊断的核心为藏象辨证要素（简称X_n）。藏象辨证要素来源于临床信息，临床信息主要从四个方面获取：一是对该证诊断具有特殊意义的最常见症状及特异性症状，能明确提示藏象病位与藏象病性，在诊断上具有特定意义，为主症（简称A）；二是一般伴随症状，在该证中出现频率较高，在诊断上具有完善性和辅助性意义，可帮助确立藏象病位与藏象病性，或不同程度地顾及该证的变异型、非典型型、过渡型的诊断，为次症（简称B）；三是舌脉变化（简称C）；四是西医学检验指标（简称D）。

我们通过对《伤寒杂病论》等经典著作的系统研究分析，结合古今名家医案，探究辨证思路与辨证规律，创建了辨证思维模式与组合规律如下：

（1）A+B+C+D→X_n→Z；

（2）A+B+C→X_n→Z；

（3）A+B+D→X_n→Z；

（4）A+C+D→X_n→Z；

（5）B+C+D→X_n→Z；

（6）A+B→X_n→Z；

（7）A+C→X_n→Z；

（8）A+D→X_n→Z；

（9）B+C→X_n→Z；

（10）B+D→X_n→Z；

（11）C+D→X_n→Z；

（12）A₁+A₂+……+A_n→X_n→Z（A_n代表多个并存的主症）。

其中，藏象辨证要素X_n包括藏象病位与藏象病性，二者同时具备后就可组合成证。

主症A是藏象病位或藏象病性的典型特征（指向具有唯一性）。主症A来源于藏象病位特征与藏象病性特征，是其中最具有特异性的证候。因此，任意A单独出现便可推出X_n（藏象病位/藏象病性），多个并存的主症A₁，A₂，…，A_n只要同时具备了藏象病位X₁与藏象病性X₂就可辨识证型Z，组合规律的（12）式就是这一规则的体现。如：患者见心悸怔忡、胸闷气短，则（A₁=心悸怔忡）+（A₂=胸闷气短）→（X₁=藏象病位在心），（X₂=相关病性为气虚）→（Z=心气虚证）。

次症B是藏象病位或藏象病性的不典型证候（指向不具有唯一性）。B包括藏象病位特征与藏象病性特征中特异性偏低的证候，也包括病性表现中的共性证候。因此，单独的B不能推出X_n（藏象病位/藏象病性），必须与其他的临床信息（A、C、D）结合方可推出X_n，进而辨识证型Z。如：患者见失眠、舌淡、脉细，则（B=失眠）+（C=舌淡、脉细）→（X₁=藏象病位在心），（X₂=相关病性为血虚）→（Z=心血虚证）。B在临床上更多地发挥辅助诊断的意义，若上述患者兼见心悸，则（A=心悸）+（B=失眠）诊断藏象病位在心，若无A则B尚可指向别的藏象病位，若无B并不影响A对藏象病位的诊断结果，但B的存在丰富了诊断内涵。B亦可一定程度上顾及证的变异型、非典型型、过渡型的诊断。如：患者见心胸绞痛、气短、舌黯紫、脉细涩，则（A=心胸绞痛）+（B=气短）+（C=舌黯紫、脉细涩）→（X₁=藏象病位在心），（X₂=相关病性为血瘀），（X₃=相关病性为气虚）→（Z₁=心血瘀阻证），（Z₂=心气虚证）→（Z=心气虚血瘀证）。推断患者是由心气虚推运无力，久而心血瘀阻，是本虚标实之证，深化了我们对证型的认识。

舌脉C是通过中医舌诊与脉诊获得的临床信息。严格说来，舌脉C亦是主症A和次症B的一部分，但因为舌诊与脉诊是中医学的特色诊法，为诊断提供了重要客观信息，在中医诊法中有着特殊的地位，临床上对于某些错综复杂的病情，往往需要以舌脉作为决断依据，故单列一项以突出其意义。如：患者见大便秘结、脉弦数，则（B=大便秘结）+（C=脉弦数）→（X₁=藏象病位在肝），（X₂=相关病性为火）→（Z=肝火炽盛证）。

西医学检验指标D包含了物理诊断、实验室诊断的主要内容。D的意义在于西医学体系下的“辨病”。其临床意义体现在两个方面：①明确诊断，全程把握病情，判断预后；②辅助辨识藏象辨证要素。如：肺癌患者伴咳喘无力，若不考虑D的信息，则辨证结果为（A=咳喘无力）→（X₁=藏象病位在肺），（X₂=相关病性为气虚）→（Z=肺气虚证），治宜补益肺气。这一结果显然与临床脱节。我们必须通过D的辨识明确“咳喘无力”是在“肺癌”的辨病前提下的症状，“肺气虚证”是疾病“肺癌”下的证型。这对患者病情的发展、预后的判断、治法的选择都有根本意义。对辨证而言，由于已明确疾病门类是肺癌，则知痰瘀内阻于肺，从而辨为痰瘀阻肺、肺气亏虚证，如此方能切合临床。

藏象辨证的核心是通过临床信息的辨识，确定藏系统的病变部位和病理性质。藏象辨证提炼出了主症（A）、次症（B）、舌脉（C）、西医学检验指标（D）四个方面的临床信息，根据中医辨证理论明确了其组合规律，确立了由临床信息辨识藏象病位、藏象病性，再由藏象病位、藏象病性组合成证的藏象辨证思维模式。这一模式抓住了中医学辨证方法的核心要点，揭示了中医辨证的原创思维模式与辨证规律，蕴涵了藏象辨证的基本原则。