韦企平眼科学术思想和临床经验

韦企平学术思想初探

1.衷中参西、病证结合、与时俱进

随着西医眼科检查手段和治疗措施的飞速发展，对现代中医眼科医师的要求不断提高，也为我们提供了有益的补充。熟练地掌握中、西医临床技能，客观地认识其各自的优势和不足，取长补短，方能取得最佳的临床疗效。韦企平教授将许多西医的检查如检眼镜、裂隙灯、眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等作为“望诊的延伸”；将病理生理机制作为审证求因的线索，如轴浆流阻滞产生的棉绒斑为一种瘀阻的表现，获得更为全面的证候信息，通过眼底辨证，据其虚、痰、瘀、火等论治组方，并充分考虑西药对中医证型的影响，如对于糖皮质激素治疗后的视神经炎以中医药预防和减轻激素、免疫抑制剂等的毒副作用，并辅助这些药物的减量和停用；全视网膜光凝术后，使用中药清热利湿法减轻热损伤等。

由于中医眼科病名，尤其是瞳神疾病，有很多界限不清楚，诊断内涵不规范；且辨证过程中的主症、次症多与内科类同，从全身症状、体征入手，缺乏眼科特色证候诊断标准，既无眼部症状，更无法吸纳现代检测结果，这些都对辨证用药和临床研究等造成了一定的困难。因此韦教授认为现代中医眼科应采用以病理生理为基础的西医辨病和以病机为核心的中医辨证相结合的“病证结合”诊疗模式，应首先确定疾病的西医诊断和临床分期，了解其症状、体征的病理基础；再根据疾病的特异性临床表现（主症），或以全身辨证为主，或以眼部辨证（包括外障辨证、眼底辨证）为重，或借助五轮辨证分析疾病的病机，包括病因、病位、病性、病势，确立证型；而后分证论治，辨证和治疗中还要考虑和权衡西医治疗对证型的影响。

又如中医眼科界既往对遗传性眼病的认识有限，韦教授自20世纪80年代中期诊疗第1例Leber遗传性视神经病变（LHON）患者以来，一直跟踪国外该领域研究进展，收集了大量诊断或疑诊为LHON的临床病例，并先后主动和国内首先开展分子遗传学基因诊断的中山眼科中心、温州医学院眼视光中心及同仁医院眼科研究所合作开展研究，带领东方医院眼科的团队多次到外省进行家系调查，在国内眼科界首先发表数篇从临床到基础对LHON有较深认识的学术论文，其研究成果得到了中西医眼科同仁的关注和认同。近年来，韦教授还带领弟子利用数据挖掘技术，对韦氏眼科诸位医家的用药规律、治疗经验进行研究分析，通过现代技术将这些经验规范和系统化，为相关科研提供临床研究基础。

2.“局部→双眼→全身→心理→社会”诊疗思维模式

眼科疾病中仅发于单眼者不在少数，这就造成了不少医生和患者容易将关注集中于患眼。但韦教授强调诊疗眼病要重视“双眼观念”，双眼对比检查对于很多疾病的诊断有重要意义。如突发性玻璃体积血可由视网膜裂孔、视网膜血管性疾病、视网膜脉络膜变性、炎症或肿瘤、湿性年龄相关性黄斑变性、玻璃体后脱离、视网膜劈裂症等造成，再生障碍性贫血、白血病等一些血液系统疾病，甚至眼内肿瘤，也可导致玻璃体积血。在出血较多的情况下，患眼不能窥见眼底，无法明确病因，此时检查健眼的眼底既可以帮助排除许多全身性原发病，又可能提示患眼的疾病性质。又如无既往资料、且原因不明的单眼视力下降，对比双眼屈光状态，可排除患眼原有弱视的可能。对比双眼的视乳头色泽、形态，视杯大小、深浅、形态，对于许多视神经疾病的诊断亦有重要意义。

韦教授还特别提出，视觉的起点是物像，健康完美的视光系统是确保清晰成像的基础，但能感知和看清物像是由大脑完成的，即视觉的终点在大脑皮质。因此，诊疗眼病要兼顾全身状况、心理状态及环境因素。如对于青光眼的治疗，除考虑患者病情、年龄、性格、所处地区等多方面因素外，作为终生为患的眼病，在漫长的治疗过程中要关注其情绪波动和心理变化对眼压的影响，可采用中药调理。而对于偏远地区的患者，要强调监测眼压和视野的重要性，以免其不能及时随诊贻误病情；对于已有较严重视功能损伤的患者，尤其是年轻患者，不是简单地告知病家“要把眼压降得低些”一句话，而是要不厌其烦，用实际病案结合形象的比喻，反复解释把眼压降到靶眼压或称目标眼压的必要性，争取病家在正常生命周期内维持足够的视功能；尤其对于典型的“青光眼性格”患者，要把解释病情和疏导情志相结合，避免其形成“心理负担—病情加重”的恶性循环。一些眼病患者在经过韦教授用药治疗和调理全身后，不仅视功能维持良好，其失眠、焦虑等全身症候均得到很大改善。如患者张某，急闭青光眼已导致一眼失明，另一只眼因轻信某种针刺疗法能治愈青光眼，连续针刺3个月余，直至视野明显缩小至管状，来诊时眼压48mmHg，没用任何抗青光眼药，韦教授接诊后很痛心，在安排手术尽快降低眼压后，又精心制定了长期治疗方案，并长期随诊调整用药，迄今已14年，患者视功能一直稳定。另一位工程师李某，已随诊近30年，因青光眼造成的视功能损害，一直未再明显发展。

3.目病不专重诊脉

临床上许多眼病患者，尤其是内障眼病患者，常常以局部表现为主，或仅有眼部症状、体征外，全身无症可查，无证可辨，脉象亦不典型。因此，《审视瑶函》中有“目病不专重诊脉”专篇强调辨查局部的重要性：“……即方脉之专重乎脉者，尤望闻问居其先，而切脉居于后。盖切而知之，仅谓之巧耳”。强调不能仅靠“诊其脉而治其病”，“必于诊脉之外，更加详视，始不至有误矣”。

韦教授认为现代眼科的多种检查实际均属“望诊的延伸”，并据此指导临床实践：如裂隙灯下所见角膜后壁沉着物、房水中浮游物细小如粉尘者属湿，较大如羊脂状者属痰，在治疗虹膜睫状体炎，尤其是反复发作、经久不愈者时，予以祛湿化痰散结；眼底检查见视乳头色淡或苍白、视网膜血管变细者，认为其乃气血不足，不能濡养目系，治宜益气养血；视乳头充血水肿或为热毒内结，或属肝郁脾虚，也有阳虚水泛导致者；视网膜水肿责之于湿，硬性渗出责之于痰，棉絮斑（轴浆流阻滞）则从瘀滞论治；黄斑部居于注视中心，在五行属土，且其色黄亦与土相应，故治疗黄斑部疾患，除传统内障治肝肾外，常从脾胃论治，再据其薄变、出血、渗出、水肿等，分别予以或补益、或止血散瘀、或祛痰化湿、或利水消肿。

4.“目不因火不病”与“外障是寒”思辨

传统上眼科有“目不因火不病”之说，故长久以来眼科医家常用寒凉治目。然清代佚名所著《眼科奇书》（卢丙辰等点校）中则认为“外障是寒”，以四味、八味大发散等辛温发散治疗外障眼病，其观点独树一帜。

《审视瑶函》对“用药寒热”亦有专篇论述，一方面傅氏承认寒药是“救火之方”，而眼目又是“至高之窍”，最易被“性喜炎上”的火热之邪所攻犯，在治疗许多因热而生的病例时大量使用苦寒泻火之品，并创“四顺清凉饮子”等清热泻火名方。但同时他认为“目病非热不发，非寒不止”，只能代表一般或大多数情况，若不辨寒热虚实、气血盛衰，但见目病，即投寒凉之品治之，必会导致中阳受损、血脉凝滞，邪不尽而正为所伤，徒生变证。此外，其对温热药的使用也十分谨慎，必须在确认为虚寒之症，方可以温和之品治之，否则必致药助邪势而病不解。

韦教授认为后学对于医籍中不同的医学观点，应具体分析其所处的时代背景，再结合现代的气候、环境、卫生条件、饮食习惯以及患者体质，“谅人禀受之浓薄，年力之盛衰，受病之轻重，年月之远近”，辨证立法。如确因火热实邪而起，必以苦寒之品泻之，但要视其病情、体质，不可过用，必要时还于邪尽后以柔剂调和正气，恢复脏腑功能。而对于寒证，尤其是内障眼病中证属虚寒者，不可一味以温热药，助阳补火，损伤津血，而应“善治阳者，必以阴中求阳”，与补阴药合用，刚柔相济。以免单用阳药，壮火食气，不唯损及阴分，更能耗伤正气。

总之，韦教授强调，临床中必因人因时因地制宜、脉证并重，知病证之虚实阴阳、识经络之通塞、辨情势之进退；临证之后，更要善于归纳总结，结合实践反思理论，“熟读而深详、潜思而博览”。

（王慧博　孙艳红　整理）

韦企平治疗单疱病毒性角膜炎临证经验

韦企平教授行医之际，不忘家乡父老，多年来利用周日休息远赴浙江东阳传道授业，桃李遍江浙。笔者有幸自2006年拜师学习，受益良多，现将随师心得整理如下，与同道共研。

一、早期疏风清热，勿忘养阴生津

单纯疱疹病毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所致，是难治、易复发和危害视力的常见眼表疾病之一，发病率居角膜病的首位，归属中医的“黑睛生翳”范畴，临床表现类似“聚星障”，若治疗不及时则可发展为“花翳白陷”“凝脂翳”等。

目为七窍之宗，位居至高，黑睛晶莹清澈，娇嫩无比，直接暴露于外，易受风热毒邪的侵袭。同时风性轻扬，易犯上窍，风邪常为外眼疾患的先导。又目为火之门户，张从正有“目不因火则不病”之论，火热同性，皆为阳邪，其性升腾炎上，容易上冲头目，风与热常合邪为病，引起眼疾。吾师认为，在单纯疱疹病毒性角膜炎中，以风热侵袭黑睛致病最为多见。风热上犯，留滞风轮致黑睛骤生灰白色星点翳障、羞明流泪、碜涩刺痛、抱轮红赤，治宜疏散风热、清热解毒祛邪为先，使病邪除之于早期，从外而解。风邪偏重，选用防风、菊花、桑叶、薄荷、蝉蜕等轻灵宣散之品，疏风散热、退翳明目。《古今医统》曰：“防风，散风邪明目。”功善疗风，退翳明目。在疏散风热的基础上兼清热解毒，选用秦艽、秦皮、野菊花、大青叶、板蓝根、鱼腥草等。秦艽、秦皮合用有抑制HSV-Ⅰ型引起的细胞病变的作用，保护加强角膜上皮屏障，减少病毒在细胞内繁殖。鱼腥草、大青叶、板蓝根都有明显的抗单纯疱疹病毒作用。另外，吾师认为在本病治疗过程中，养阴、治血、退翳要贯穿始终，在组方选药中，选用养阴清热生津之品，生地、天花粉、玄参之类。《银海指南》指出：“目之黑睛肝也，燥则翳障模糊。”因风热之邪易伤津耗液，加之治疗过程中应用风药辛燥，配伍养阴清热药，可防止进一步耗伤阴津。若风热壅盛，脉络瘀滞，白睛混赤或抱轮红赤、头目胀痛，当选配凉血散瘀之品如生地、赤芍、丹皮、丹参、当归等药，以利于清血分邪热、疏通经络、减轻热势，取其“治风先治血，血行风自灭”，“行血为治目之纲”之意。若病情日久，迁延不愈，日久伤阴，阴虚无力抗邪，邪气久留不解，致眼内干涩、黑睛星翳稀疏、口燥咽干、舌红少津，治宜养阴清热、退翳明目，减少角膜翳膜形成，药用生玉竹、石斛、沙参、天花粉、生地、菊花、密蒙花、蝉蜕等。

二、病久扶正为本，重视调理脾胃

眼为五官之首，是机体的一个重要组成部分。眼通过经络与脏腑、气血及其他组织器官保持着有机的联系，共同维持着人体的生命活动。眼之所以能视万物，明秋毫，辨颜色，是赖五脏六腑精气的濡养。《灵枢·大惑论》指出：“五脏六腑之精气，皆上注于目为之精。”如果脏腑功能失调，精气不能充足流畅地上注于目，就会影响眼的功能，发生眼疾。故诊治眼疾，除应重视眼部病变之外，必须有整体观念。又《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”因此五脏功能的盛衰，首当责之于脾胃。脾胃是后天之本，气血化生之源，脏腑经络之根，是人体赖以生存的仓廪。同时脾胃又有保卫机体、抗邪防病之功，在疾病的预防和治疗上起着重要的作用。有实验证实，单纯疱疹病毒Ⅰ型在角膜感染以后，若不给予积极治疗，病毒可以在一定程度上抑制机体的免疫功能，进而形成病程迁延、恶化及多次反复发作，不利于疾病的恢复。近代研究证实，复发性单纯疱疹病毒性角膜炎病人血清中细胞免疫功能低下，复发的病例尤为明显。而该类病人发病或复发多在感冒、发热、过度疲劳或妇女月经期或久病正虚、久服苦寒中药而伤正气时发作。《灵枢·百病始生篇》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”疾病的发生与否，正气的强弱是关键。而正气源于水谷精气，与脾胃的功能强弱密切相关。脾胃健旺则正气充盛，脾胃虚弱则正气不足。由于机体的正气虚弱，防御作用减弱，外邪易乘虚袭之，“邪之所凑，其气必虚，”机体正气虚弱，不能祛邪外出，正不胜邪则邪愈盛，病邪久稽又进一步导致正虚。“病久易虚”，从而使病情迁延不愈，反复发作。吾师认为本病病机为正虚邪恋，以脾胃气虚为本，风热证为标。“邪以正为本，欲攻其邪，必顾其正。”治疗宜健脾益气以治本，祛风清热退翳以治标，方用四君子汤加黄芪健脾益气扶正为主，配以桑叶、菊花、秦艽、秦皮、蝉蜕以祛邪。方中党参、白术、黄芪补脾益气，黄芪具有增强机体免疫功能，提高机体抗病毒和清除潜伏病毒能力，降低疾病复发，茯苓健脾渗湿，炙甘草甘温益气、补脾调胃。方中桑叶、菊花、秦艽、秦皮、蝉蜕清热解毒、祛风退翳。全方合用益气健脾、扶正祛邪，使正气来复而清除余邪，促进机体的异常免疫恢复到正常水平，使疾病得以治愈。另外，在治疗眼疾的过程中，应时时处处注重扶助胃气，只有胃气强，谷气旺，脾气盛，运化健，气血旺盛，化源充足，正气充盈，才能缩短疗程，提高治愈率。《医宗必读·医论图说》指出：“饷道一绝，万众立散；胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”胃气的重要性可见一斑。因此在选用苦寒清热祛邪之药时，应中病即止，避免过用寒凉克伐，以免损伤脾胃之气。对于病延日久而长服中药者，药性的寒热温凉走窜，滋腻之偏容易损及脾胃，应配伍鸡内金、炒谷芽、陈皮、焦三仙等消食化滞理气之品，防滞防腻，注意养护胃气。只有脾胃健旺，气血生化之源充足，五脏和调，六腑润泽，正气充盛，才能抗邪能力强劲，邪气难以向纵深发展，才能彻底清除余邪。“正气存内，邪不可干”，才能使人体质健旺、防止疾病的复发。

三、病案举例

王某，女性，30岁，2012年7月8日初诊。患者左眼黑睛骤生星翳，沙涩疼痛，羞明流泪30天。患者30天前有感冒发热病史，其后左眼沙涩不适，羞明流泪，抱轮红赤，视物模糊，在当地医院诊断为“左眼单纯疱疹病毒性角膜炎，”住院治疗半个月，因左眼视物模糊进一步加剧，眼痛沙涩，羞明难睁，热泪频流，病情未能进一步控制而来院求治。眼部检查：左眼视力0.06，黑睛星翳联缀溃陷，肿胀增厚，形如圆盘，白睛混赤，体倦便溏，舌淡脉细，证属肝经郁热，风热上攻，病久损伤正气，正虚无力抗邪，治宜祛风清热为主，扶正祛邪为辅。药用：秦皮10g，秦艽10g，鱼腥草15g，野菊花10g，大青叶10g，板蓝根15g，蒲公英10g，天花粉15g，生地15g，党参15g，炒白术15g，生黄芪30g，炙甘草10g，水煎服15剂，日一剂，口服。7月23日复诊，左眼眼痛沙涩、羞明难睁症状减轻，视力增进。眼部检查：左眼视力0.4，抱轮微红，黑睛翳陷尚未完全平复，体倦乏力，舌淡苔薄，脉细，证属肝经风热未尽，正气待复，治宜祛风清热，益气活血退翳。药用：生地15g，当归10g，赤芍10g，防风10g，谷精草10g，木贼草10g，密蒙花10g，蝉蜕6g，决明子15g，党参15g，生黄芪40g，炒白术15g，炙甘草6g，水煎服15剂，继服。8月20日复诊，左眼视力0.5，眼无赤痛，角膜中央遗留云翳，表面光滑，边界清楚，体倦乏力已消，遂停止服药。

按：韦老师认为外障眼病首重风火二邪，又不唯独风火。在单纯疱疹病毒性角膜炎中，以风热侵袭黑睛致病最为多见。治疗上以疏散风热、清热解毒祛邪为先，使病邪除之于早期，邪去正安，以解病厄，选用秦艽、秦皮、鱼腥草、野菊花、大青叶、板蓝根、蒲公英，疏散风热、清热解毒，同时勿忘养阴生津。养阴是由于本病早期为实热风证，邪热易伤津耗液，加之治疗过程中应用苦寒辛燥之药，故在方中宜选用生地、天花粉养阴生津，防止进一步耗伤阴津。该患者病情日久，迁延不愈，又服用较多苦寒泻下之中药，机体的正气已虚，正虚邪乘，治疗宜扶正祛邪，攻补兼施，以期祛邪不伤正，扶正不留邪。方中党参、炒白术、炙甘草益气健脾、扶正祛邪，防苦寒之药伤及中气，又顾及脾胃，培补后天，使生化之源充足，有利于缩短疗程，提高疗效。病人服药半月后，病情显著好转。继之以经验方四物退翳汤合四君子汤益气活血，清肝退翳明目，以巩固疗效，进一步提高视力，调治半月，诸症皆消。

（胡素英　整理）

黄斑水肿从痰瘀论治

黄斑水肿是多种眼病均可出现的眼底征象，不仅常见的黄斑本身疾病如中心性浆液性脉络膜视网膜病变及年龄相关性黄斑变性可有明显的黄斑水肿；葡萄膜炎，部分视神经疾病，眼外伤，内眼手术后，炎性或特发性黄斑前膜，甚至药物中毒后均可出现黄斑水肿；尤其是临床上日渐增多的视网膜血管性病变如糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，视网膜血管炎等，其导致视力严重下降的最常见并发症就是黄斑水肿。对待黄斑水肿，除针对其促发水肿的原发眼病积极防治外，如何减轻和尽早消除黄斑水肿是当前眼科界普遍关注并研究的热点。近年国际上流行的主要针对眼底血管性疾病或/和并发黄斑水肿的药物，如抗血管内皮生长因子（VEGF）贝伐单抗（Avastin）、兰尼单抗（Lucentis）、雷珠单抗和国内研制的康柏西普等。这些眼内注射剂治疗后增效快，能短期内消除新生血管和缓解黄斑水肿，但通常需要间断性重复用药，且药价昂贵，国内短期内，尤其在基层医院仍无法推广应用。激光光凝，经瞳孔温热疗法（TTT）、光动力疗法（PDT）、曲安奈德（TA）玻璃体内注射及依据不同病情结合抗VEGF的不同方法优选联合应用等均有临床研究的文献报告，但不同疗法各受其适应证及患者条件所限，且大多治疗仅能短期减轻黄斑水肿，缓解病情，仍需重复治疗。曾接诊数例因视网膜血管病变导致黄斑水肿的患者，均在不同医院多次重复眼内或眼周注射抗VEGF药或TA，治疗不久后黄斑水肿又加重。近些年，韦老师根据中医理论和临诊心得，借助现代仪器OCT等延伸眼底望诊的客观评价，对黄斑水肿试从痰瘀理论治疗，辅助益气和调理气机中药，取得较好疗效。现介绍如下。

一、中医有关水肿的基本认识

中医认为水肿是由于脏腑对水液宣化输布功能失调，导致体内水湿停留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、腹部，甚至全身的浮肿。多与肺（通调水道）、脾（运化水湿）、肾（气化蒸腾）三脏功能失常，三焦水道不利有关。水湿停滞主要表现为痰、饮、水肿等，临床常将痰饮相提并论，痰饮合称作为病名始见于《金匮要略》，是指脏腑津液代谢失常，水液流走停蓄于体内某一局部所导致的病症。广义的痰饮可分痰饮（水饮走胃肠）、悬饮（水饮留胁下）、溢饮（水饮归四肢）及支饮（水饮聚胸膈）；从形质上稀薄和稠黏来分，又有所谓“水聚为饮，饮凝为痰”之说。

二、西医眼科对黄斑水肿的认识

现代医学已认识到，作为水液代谢障碍引起的局部病理产物同样可能停蓄于黄斑区。黄斑水肿是许多疾病导致血-视网膜屏障破坏后的共同病理过程和临床征象，即液体在视网膜细胞间积聚，可起因于代谢的改变、缺血、局部流体力学或机械力的改变、炎症、药物毒性或以上因素的联合作用。因此，黄斑水肿作为有形之液体渗漏积聚可以等同于痰饮之患。鉴于临床所见，黄斑水肿大多由糖尿病视网膜病变或视网膜静脉阻塞引起，前者是终生为患；后者自然病程至少要半年（视网膜分支静脉阻塞）或1年（视网膜中央静脉阻塞），且部分水肿可伴随不同程度出血，从而使水肿更难消退。如无任何干预治疗，黄斑水肿可随自然病程长期存在，通常要1～3年后才逐渐缓解。而临床观察，黄斑水肿持续3个月后即可对中心凹区的光感受器产生不可逆性损伤，从而丧失中心视力。说明黄斑水肿是个病程长，病情顽固，又需早治，坚持治的难治性病症，我们在临床上见到许多视网膜静脉阻塞疾病经适宜的综合用药和激光治疗，甚或多次抗VEGF药物眼内注射，虽眼底出血完全吸收，也避免了新生血管性青光眼类更危重的并发症，但终因黄斑水肿导致黄斑囊样变性使视力丧失，实属遗憾。

三、黄斑水肿从痰瘀论治的理论基础

临床上所见的黄斑水肿，有不伴随出血的单纯性水肿，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、慢性葡萄膜炎及内眼术后黄斑水肿（偶尔也可有出血）等；也有可并存或随后出血的黄斑水肿，如高度近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。无论何种黄斑水肿，从痰瘀论治是不可忽视的基本治则。这是因为：其一，从广义上讲，黄斑水肿是痰饮在眼内的特征性表现，可视为“水聚为饮，饮凝为痰”。而黄斑出血可视为离经之血，即瘀血。痰水和瘀血是阴精为病的两种表现形式，痰源于津，瘀成于血。“痰瘀相关”是基于中医学“津血同源”这一基本理论而产生的。医家所言“血不利则为水”“血结亦病水”“水结亦病血”，故水肿和出血既可互为因果，又可并存互结而难消难散。治疗应标本兼顾，痰瘀同治方能取效。其二，黄斑水肿具有顽固难消的特点，这除了和引发其水肿的原发眼病（如视网膜静脉阻塞、脉络膜新生血管等）未有效控制外，历代医家也早已提到“久病多瘀”“顽病多痰”，痰瘀互结，相兼为患的病症多病程缠绵，难有速效，更难以治愈，黄斑水肿即属于该类顽固难愈之患。叶桂在《临证指南医案》中将痹证、积聚、癥瘕及痛证等疑难、幽深、久耽之疾称为络病，其中又以“痰凝血瘀”者居多，论治多从化痰祛瘀通络着手。唐宗海在《血证论》中提出：“血瘀积久，亦能化为痰水”。而早在东汉张仲景即首先在《伤寒杂病论》中将痰瘀同治之法运用于临床，书中所载治疗胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤等无不体现其化痰祛瘀，温通血脉同治顽症的立法。故韦老师认为黄斑水肿应从痰瘀论治，并要痰瘀同治，以克顽症。此外，治疗黄斑水肿，除祛痰化瘀消肿法应贯穿始终外，还应注意调理脾肺肾三脏和气血两途，现代名中医陈达夫先生在其《内眼组织与脏腑经络相属》中指出：视网膜黄斑区属足太阴脾经，同时应兼顾视网膜所属的足厥阴肝经。内经《素问》病机十九条有“诸湿肿满，皆属于脾”之言。迄今临床上大多医家治疗黄斑水肿也多从健脾利湿着手。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气虚或脾阳不足，则水谷不化，不能升清降浊，聚湿生痰成饮。肺主宣发、肃降、通调水道，若“肺气虚，则不能水精四布，而浊瘀凝聚”。肾主水液，作为水火之宅，肾的阴阳协调，开阖适度，能确保水液的正常代谢和平衡，反之则水液输布排泄紊乱，出现痰饮、水肿。朱震亨在《丹溪心法·痰》中首次提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，其治病多以气、血、痰为重。因气滞可致痰瘀，气虚亦可造成血瘀和水停，故该书中指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”。气能行津，鉴于气、血、津液间相互生成和转化的关系，自古有“气行水亦行”（《血证论》），“气行乃血流”（《素问·五脏生成论》）之言。故临证用药应酌情加用调理气机和补益中气的药物，有助于病情恢复。

四、临证组方用药心得

从前述中医理论，结合自已多年临床实践并借助OCT、FFA等现代眼底微观望诊，韦老师提出无论哪种病因所致黄斑水肿，从眼底审因辨证角度看，祛痰化瘀，利水消肿为其基本治则，可首选加味苓桂术甘汤（陈皮15g，泽兰、茯苓各12g，桂枝9g，白术、炙甘草各6g）或参芪五苓散。苓桂术甘汤是《金匮要略》所载温阳化饮的代表方。方中重用茯苓健脾渗湿，祛痰化饮为主药；桂枝既可温阳化饮，化气以利水，又能调和营卫，温经通脉，还兼平冲降逆，与茯苓相配，作为辅药既有温化渗利消黄斑水肿之功，又作为佐药有助于泽兰活血化瘀通络；再佐以白术健脾燥湿，脾运健旺，水湿易除；泽兰活血化瘀有利痰消，又兼行水消肿；陈皮虽属佐药，但重用15g，辛开苦降，温通脾肺两经，意在理气通降，使气顺痰消；炙甘草补脾益气，润肺和中，兼可调和诸药，虽为使药，但不可或缺。全方功在温化痰饮，利湿消肿，仅六味常用中药，且药性平和，对顽固难消的黄斑水肿可长期服用。若黄斑水肿隆起明显，可重用茯苓和白术25～30g，再加生黄芪补气升阳，利水消肿，黄芪量可用到60g，再加薏苡仁淡渗利湿消肿。或直接选用参芪五苓散。如黄斑区出血，渗出多，应重用白茅根20～30g凉血止血，利尿消肿；三七粉止血散瘀又消肿。如已有黄斑囊样水肿和/或黄斑劈裂，或水肿虽减轻，但视力低下或反而又下降，说明已有黄斑区感光细胞的损害变性，应在处方中加用女贞子、枸杞子、楮实子及决明子类补益肝肾，明目开窍药。当黄斑水肿同时有出血和渗出时，无论是痰凝血瘀，还是痰瘀互结，都应在健脾利湿的基础上化痰散瘀并治。若渗出广泛且密集，则用二陈汤加瓜蒌、浙贝母、枳实，重在燥湿消痰散结；若伴随出血较多，应辨清全身寒热征象，属寒凝血瘀的应采用温通化瘀法，在用当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药的基础上再加炮姜、桂枝及黄酒为引，以温通血脉化瘀；若热象偏重，可用桃红四物汤加连翘、白茅根、丹皮、紫草及茜草等凉血散瘀为主。若积血厚重难消，可加大黄和失笑散（生蒲黄、五灵脂），并倍用三七粉12克入药同煎，以强化散血化瘀作用，但临床应根据患者体质加减药量和决定用药时间长短。在中医调治中，若出现严重危害视力的并发症如黄斑牵拉性前膜，黄斑新生血管时，应中西医协同配合治疗，优选抗VEGF药物治疗、激光或必要的外科处治，以争取最好的视力预后。按前述中医治疗思路，韦老师曾先后治疗多例不同病因所致顽固性黄斑水肿或黄斑囊样水肿，均有不同程度疗效。

五、病案举例

例1：程某，女性，36岁，2009年5月12日初诊。左眼复发性葡萄膜炎并发黄斑囊样水肿3个月。视力仅0.2，不能矫正，在积极控制好色素膜炎症基础上，先以加味苓桂术甘汤加浙贝母、丹参化痰散瘀，消除水肿，随证加减治疗2个月，水肿明显减轻后，再继续散瘀消肿并加用车前子、五味子、枸杞子和楮实子类明目开窍药，又2个月后视力恢复到0.6。

例2：郭某，女性，57岁，2013年6月6日初诊。左眼于1.5个月前在某医院行白内障超声乳化加人工晶体植入术，手术顺利。术后一周发现左眼视力下降（自0.8降到0.2）伴视物变形。眼底及OCT检查证实是黄斑水肿，经对症治疗无明显疗效，故转我院治疗。检查：左眼视力0.15，人工晶体位正透明，左眼底黄斑有花瓣状囊样水肿。再查FFA及OCT证实本病。患者平素身体健康，仅近期失眠多梦。故以眼底辨证为主，用加味苓桂术甘汤：白术25g，炒薏仁25g，茯苓15g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪30g，丹参10g，当归10g，枳壳10g，酸枣仁30g。以后随诊化裁方药，患者坚持服药到7月28日复诊，左视力0.8，眼底黄斑水肿明显消退。在前述方药基础上，加枸杞子、女贞子和决明子类补肾清肝明目药。9月11日复诊检查左眼视力0.8，视物已不变形，眼底和复查OCT均证实黄斑水肿消退，但中心凹反光消失，色素轻度不均。2014年1月7日随访左眼视力维持在0.8。

（王慧博　孙艳红　整理）