17　方法学解读一篇来自新英格兰医学杂志的临床注册研究

王　晔　李　楠

“究竟什么样的研究，才能够发表在新英格兰医学杂志上？”几乎每个临床研究者都曾这样仰天长叹。对于这一“天问”，也有不少医界名家进行过解读。集各家之言不外乎几点：研究要“新”，包括新的想法、新的问题、新的方法等；要有一定规模；能够抓住热点；研究本身要规范。虽然各种看法说起来并不复杂，但是对于我们中的大多数人，还是会怀疑自己能否有这样的能力和机遇在如此高水平的杂志上发表文章。今天就和大家分享一个近期发表的并不复杂的临床研究。该研究对合理设计和开展临床注册研究有很好的示范作用。

17.1　选题和背景

结直肠癌有明确的癌前病变。而且RCT证实筛查可以降低结直肠癌相关的死亡率（N Engl J Med，2013，369：1106-114.）。该研究通过30年的随访，发现相对常规对照组而言，每年筛查1次的患者死于结直肠癌的风险比（HR）为0.68，可信区间为0.56～0.82；每2年筛查1次的患者死于结直肠癌的HR为0.78，可信区间为0.65～0.93。

筛查能降低结直肠癌死亡率的主要原因是及时发现并切除了腺瘤（N Engl J Med，1993，329：1977-1981.）。

17.2　临床问题和科学问题

但是作为临床医生，作者仍然提出了自己的问题，而这些问题恰恰也是很多消化科医生和外科医生所关心的。

临床问题：

① 结肠镜检查发现腺瘤并切除的患者是否需要定期复查肠镜？

② 什么样的患者需要定期复查？

对于这些问题，我们能够找到的证据是指南推荐：①低危患者5～10年复查一次；②高危患者3～5年复查一次。但是该推荐策略的证据依然存在缺陷：①基于小样本研究，随访资料不完整；②20%接受肠镜检查患者为腺瘤切除后复查，临床工作量巨大。

综合上述认识，我们能够还原出作者的科学问题，这也是本篇文章的核心：

① 结直肠腺瘤切除术后的患者结直肠癌相关的死亡率有多高？

② 具有什么样特征的患者是高危人群？

③ 结直肠腺瘤切除术后的患者定期复查肠镜与不复查结直肠癌相关的死亡率是否有差异？

17.3　研究设计

【亮点一】方案的选择

回答这样重要但并不复杂的问题，我们很快就能想到两种方案，即队列研究和RCT。但是，这两类研究耗时长、投资大、风险也大。等待答案的出现，也许要耗时 10年以上。

作者的选择是：借力临床病例注册。基于临床注册研究的框架，利用已有的病例注册数据进行研究，省时省力。高质量的病例注册数据几乎可以与队列研究的效果相当。

本研究的数据来源于挪威肿瘤注册数据库，该数据库收集了1952年以来挪威全国的实体、非实体肿瘤患者，根据ICD-O-3记录了肿瘤的部位和形态学特征。同时也包含了结直肠腺瘤的简要组织学特征和数量（单个/多个）。

此外，挪威有明确的结直肠腺瘤监测指南，几乎所有的患者都依照指南接受诊疗。指南规定，低危或大于75岁的患者不接受复查；其余高危患者10年后复查；3个以上腺瘤患者5年后复查。

研究对象：

① 腺瘤组。

② 1993～2007年。

③ 年龄大于40岁。

④ 腺瘤切除后进入注册数据库的患者。

⑤ 排除22名腺瘤息肉病患者（通过腺瘤息肉病注册）。

⑥ 缺少息肉大小和确切数量信息。

⑦ 高危患者定义为：多发、绒毛状腺瘤、重度异型增生。

⑧ 对照组：挪威一般人群资料。

【亮点二】巧妙地解决了回顾性资料中高危的定义与国际标准不一致的问题

由于病例登记开展较早，采集病例量大，因此注册的信息有限，很多信息也并不足够细致。因此基于该数据库，无法按照国际标准界定每一个患者是高危还是低危。但同时，按照可得的有限信息能够把患者划分高低危，这么划分是否可行呢？

为了解决这一问题，作者在所有的注册人群中，随机抽取了457名患者的资料，人工翻阅他们的原始病理报告。结果发现：

① 根据研究设定标准，220（49.8%）分为高危患者。

② 根据指南标准，269（60.9%）分为高危患者。

③ 8.2%高危组患者根据指南标准为低危。

④ 30.2%低危患者根据指南为高危。

因此，按照目前的分法我们可能低估高危患者的风险，同时高估低危患者的风险。知道这些在本研究中就足够了。

【亮点三】研究终点指标的选择

基于这样的数据，我们应该比较腺瘤组和一般人群的哪些指标呢？如何确定终点指标，是这个研究成败的关键。通常我们会选择如下指标。

（1）结直肠癌发病率　直接反映两类人中发生结直肠癌的风险。但是，已经得过腺瘤的患者，会更关注自己的结直肠问题，万一罹患结直肠癌，其诊断率更高，也会被更早发现。因此该指标存在明显的过度诊断偏倚和领先时间偏倚。

（2）全死因死亡率　将两类人的总死亡率作为指标，其先决条件是两类人其他疾病的死亡率相当。但有研究表明，被诊断出患有腺瘤的患者，其健康状况可能差于常人。因此该指标同样存在偏倚。

（3）结直肠癌相关死亡率（standardized mortalityratios，SMRs）　只以因结直肠癌致死作为结局指标，能够很大程度上避免上述偏倚，这也是基于该注册数据最好的可选指标。

17.4　最终结果和结论

作者最终分析发现，在挪威这样的诊疗测量下，腺瘤组的整体结直肠癌SMRs与一般人群并无差别。同时发现，未接受复查的低风险的腺瘤患者单病因死亡率甚至低于一般人群；接受复查的高风险腺瘤患者死亡率高于一般人群。结合“亮点二”中的发现，我们可以得到如下结论：

① 低危患者结直肠腺瘤切除术后不需要复查肠镜。

② 高危患者目前的复查策略不足以使危险降至一般人群水平。

17.5　临床注册研究的方法学认识

① 通篇看来，临床注册研究是能够回答这一临床问题的基础。开展我国自己的临床注册研究、基于已有病例注册数据解决临床问题是抢占学术先机的捷径。

② 文章提出了一个常规、重要、尚没有很好答案的临床问题。临床研究选题并不高深，掌握了这个原则，剩下的就是锻炼在常规工作中发现问题的眼睛了。

③ 研究设计并不复杂，但是却很巧妙。文章中的亮点，有效地让结果的效力得到最大化。

④ 临床注册研究需要进一步细分，针对罕见疾病，尽可能好的顶层设计、完善的数据收集是必要的；而针对常见病，合理应用现有的数据分析，也许就能解决很多问题。