专题二　没想到，旁道前传竟会这样“伤心”

预激综合征又称Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征，是指心房激动经正常房室传导通路（房室结）以外的另一条异常通路（旁道）下传，并先于正常房室传导系统而预先激动心室一部分所引起的一种综合征。在预激综合征中，显性旁道前传心电图会出现δ波，一部分心室肌被提前激动，顾名思义称为预激。

房室结折返性心动过速（AVRT）、房颤是预激综合征最广为人知的并发症，但是预激综合征会引起左心功能不全却鲜有人知，本文讲述预激综合征引起左心室收缩功能下降的相关知识。

一、病例分享

病例1　患者是一位8岁的小女孩，因急性心衰入院，回顾7岁时曾就诊于我院。行心电图检查（图3-7）示：PR间期缩短，可见δ波，右侧旁道预激及两种QRS波形态。

图3-7　入院心电图检查

心脏彩超与组织速度成像超声（图3-8）示：左心收缩功能异常，左室舒张末期内径4.2cm，左心室射血分数47%，未发现肺动脉高压，仅有轻度二尖瓣反流。图中黄色箭头所示为左室侧壁，红色箭头示室间隔，标记二者运动幅度，可见红色曲线与黄色曲线不同步，因此可判断左心室侧壁与室间隔运动不同步。

图3-8　患者入院心脏彩超与组织速度成像超声

胸部X线［图3-11 （a）］示：心脏扩大（心胸比0.63），患者接受射频消融治疗，术后心电图（图3-9）示：窦性心律，PR间期正常，未见δ波。

图3-9　患者的射频消融术后心电图

射频消融术后1年行心脏彩超与组织速度成像超声（图3-10）示：左心室内径4.1cm，射血分数62%，图中黄色箭头所示左心室侧壁，红色箭头所指为室间隔，图中二者运动幅度相协调，因此，患者左心室侧壁与室间隔同步运动。

图3-10　射频消融术后1年心脏彩超与组织速度成像超声

拍胸片［图3-11 （b）］示：心脏大小较前胸片变小（心胸比0.53）。

图3-11　术前后胸片对比

病例2　患者是一位15岁男性，在体检中发现心电图异常，就诊于当地医院，行超声显示左心室收缩功能不全，但患者无任何临床症状，且完善冠状动脉造影及心脏MRI检查未见异常，被诊断为扩张型心肌病。此后常规口服药物控制，多次复查心脏彩超，射血分数未见明显改善，本次为明确病因就诊于我院。入院时心电图［图3-12 （a）］提示完全性左束支传导阻滞，QRS波宽度192ms，V₁、V₂导联PR间期缩短，可见δ波，考虑不排除预激综合征可能。脑钠肽（BNP）正常。行心脏彩超示［图3-13（a）］：左心室射血分数39.6%，左心室内径稍大，舒张末期内径56mm，收缩末期内径45 mm，然而并未发现室壁变薄，室间隔厚度0.82cm，左心室后壁厚度1.19cm。经电生理检查证实，于右侧旁道，三尖瓣环三点方向进行消融，消融成功。

(b) 射频消融术后心电图

图3-12　入院时及射频消融术后心电图

图3-13　入院时及射频消融术后心脏彩超

射频消融术后，患者行心电图检查［图3-12 （b）］示：QRS波宽度由194ms减至84ms，一度房室阻滞，PR间期274ms。第二天复查心脏彩超［图3-13 （b）］示：左心室不同步消失，射血分数由39.6%升至63.7%。此外，左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径34mm。

二、讨论

预激综合征导致左心功能不全的机制

正常心房至心室激动由房室结传导，使心室收缩产生泵血（机械活动）。且左心室泵血取决于左心室协调一致的激动与机械收缩，有一定的激动和收缩顺序，并且心脏的电活动与机械活动本应偶联在一起，电活动在前，机械活动在后，电活动异常会导致机械活动异常（收缩不同步）。

因此，当患者存在预激综合征时，窦性激动由旁路传导（电活动异常）提前传至心室，心室部分心肌被提前激动（收缩活动异常），如果左心室的收缩活动出现不协调或不同步，则左心室的排血效率就会降低，长此以往则会出现心脏扩大以及心功能降低。总结出一句话，就是心脏的电与机械不同步。然而，引起电与机械不同步的原因有很多，例如心肌本身异常（心肌梗死、心室肥厚、室壁瘤形成等），或心脏电传导异常（左束支传导阻滞、预激综合征等）。

预激综合征引起心功能不全的病例中，多见于右侧旁路，主要因为右侧旁路尤其是位于间隔部位旁路，室间隔激动提前，左心室游离壁的激动较提前激动的间隔相对滞后（左心室内不同步），而左侧旁路位置相对右侧和间隔部位旁路距离窦房结较远，引起提前激动的心肌比例相对较少，故对心功能影响小于右侧旁路。

三、总结

（1）预激综合征的危害包括合并快速型心律失常（房颤、AVRT）所引起的血流动力学障碍导致的猝死，同时也包括引起电-机械不同步所致的左心功能不全。

（2）右侧旁路（B型预激）尤其是右侧间隔旁路预激综合征患者，更容易引起左心功能不全。

（3）射频消融术可根治预激综合征，旁路的消融可改善收缩不同步并提高心脏功能，甚至逆转由于收缩不同步引起的扩张型心肌病。

参考文献

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