专题三　从心电图诊断主动脉瓣感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心脏瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物形成。传统的诊断感染性心内膜炎的Duke诊断标准并未提及心电图作为诊断感染性心内膜炎的依据。本文通过一个真实病例，介绍如何从一份简单的心电图入手，诊断主动脉瓣感染性心内膜炎。

一、病例分享

患者33岁，男性，既往发现主动脉瓣二瓣化畸形多年，因发热4周入院，查体主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音，心电图（图3-14）提示：窦性心动过速，一度房室阻滞，PR间期320ms，箭头所示P波。

图3-14　患者入院时心电图

超声心动图提示主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全，根据患者患有主动脉瓣疾病，出现发热症状，以及心电图的一度房室阻滞等信息，我们推测该患者为感染性心内膜炎。

完善病原学检查后，给予充分抗感染治疗，并行主动脉瓣瓣膜置换术，术中发现主动脉瓣瓣周脓肿，证实我们术前的诊断——感染性心内膜炎。

看到这里，各位同行可能会有疑问，为什么我们根据发热+主动脉瓣疾病+一度房室阻滞，就怀疑主动脉瓣感染性心内膜炎呢？

二、理论依据

第一步：心脏的传导系统是什么

心脏传导系统（图1-10）是指由心肌内特殊的心肌纤维组成的传导系统，其功能是产生并传导冲动，以维持心的节律性舒缩。传导途径为：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野纤维网。

其中，房室结位于房间隔下部右侧面，冠状静脉窦口、Todaro腱、三尖瓣膈瓣附着处围成的三角形区域（Koch三角）的心内膜内深面。

由于瓣环绝缘层的存在，使得希氏束成为房室传导的唯一通路。

希氏束，走形于中心纤维体（希氏束穿越部）→室间隔膜部后下缘→室间隔肌部上缘。

在左前斜（LAO）体位，即从心尖部往心底看，图中点围成的区域显示希氏束穿越部紧邻主动脉瓣环、二尖瓣环，随后走形于二尖瓣环、三尖瓣瓣环之间（图3-15）。

图3-15　希氏束示意

第二步：一度房室阻滞是如何出现的

一度房室阻滞的定义：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s。房室传导的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。如QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位可以出现在房室结或者希氏束本身，从而导致一度房室阻滞。

第三步：主动脉瓣疾病患者出现发热及一度房室阻滞，为什么要高度怀疑主动脉瓣感染性内膜炎

由于解剖结构的特殊性，希氏束恰好位于主动脉瓣旁，走行于右冠窦和无冠窦之间，如果主动脉瓣结构异常，导致感染性心内膜炎（如瓣周脓肿）时，会使希氏束传导延缓，形成一度房室阻滞。所以如果心电图检查发现一度房室阻滞时，要高度怀疑主动脉瓣感染性心内膜炎。文献报道，一度房室阻滞诊断主动脉瓣瓣周疾病的特异性高达97%。

我们知道，诊断感染性心内膜炎时，需要进行超声心动图检查，以发现赘生物或者新的瓣膜反流为诊断标准，但是即使是经食管超声，有时也难以发现主动脉瓣瓣周脓肿。虽然心电图异常并不在感染性心内膜炎诊断标准中，但是今天我们介绍的内容，却将心电图作为诊断主动脉瓣感染性心内膜炎的有力武器。

三、总结

希望广大的心内科及心外科医生对屡见不鲜的一度房室阻滞有更加深刻的理解和认识：传导系统的解剖部位关系到邻近组织受破坏时，会导致传导障碍，例如室间隔缺损介入封堵术有潜在的导致三度房室阻滞的风险；同时我们也要注意，如果主动脉瓣疾病患者出现发热及一度房室阻滞，要高度怀疑感染性心内膜炎，给予及时充分的抗生素治疗，必要时行手术治疗。

参考文献

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