专题三　宽QRS波心动过速不一定就是室速

一、概述

心律失常的治疗是心血管领域的难点问题，虽然射频消融术和器械治疗已经取得卓越的进步，但药物治疗仍占有重要的临床地位。众所周知，抗心律失常药物同时具有致心律失常作用，如何正确选择抗心律失常药物，获取最大效益同时规避风险，是治疗心律失常的永恒主题。

本文通过两例临床中应用抗心律失常药物引起的宽QRS波心动过速，以提示各位临床医生，这类宽QRS波心动过速并非室速，而是房扑1∶1下传。

二、病例分享

病例1　患者为72岁，男性，既往有阵发性房颤病史，无器质性心脏病，在应用普罗帕酮后出现头晕、心悸症状就诊于急诊，心电图（图4-7）提示宽QRS波心动过速，心率207次/min，血压80/60mmHg。

图4-7　患者入院时心电图

急诊医生考虑“室速”可能性大，给予美托洛尔静注，15min后心电图由原先宽QRS波心动过速转为房扑2∶1下传（图4-8），心率为90次/min，血压升至100/80mmHg，尽管扑动波不是很明确，但可以发现F波频率与图4-8中频率相同，只是美托洛尔阻滞了房室结，减慢了心室传导速度，所以，图4-8的宽QRS波心动过速应为房扑1∶1下传。

图4-8　患者静注美托洛尔后心电图

◇—F波

停止应用普罗帕酮后，患者次日复查心电图（图4-9）提示：房扑3∶1下传，未再出现宽QRS波心动过速。

图4-9　患者次日心电图

病例2　患者为77岁，男性，既往高血压病史，口服卡托普利降压治疗，否认器质性心脏病，心功能正常，入院前曾因阵发性房颤行电复律治疗。本次入院行射频消融术，术中患者窦性心律，放置圆形多极导管激发患者房颤，持续10min，当决定终止房颤静脉给予维纳卡兰3mg/kg后，患者由房颤转为宽QRS波心动过速（红色箭头所示）（图4-10）。

图4-10　患者术中激发房颤，静脉输注维纳卡兰后出现宽QRS波心动过速

如图4-10所示，体表心电图下为同步记录的心腔内心电图，DUO为右心房放置的Halo电极，可见，心房颤动时，Halo电极记录到紊乱的心房电活动，宽QRS波心动过速时心房电活动趋于有序，心房电活动的周期接近相等。

心电图检查［图4-11 （a）］提示宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞。后经电生理检查［图4-11 （b）］提示为房扑1∶1下传，心房周期320ms，与心室周期传导一致，无房室分离，证实为房扑1∶1下传。

(a) 心电图

(b) 电生理

图4-11　心电图及其电生理

房扑1∶1下传（DUO为Halo电极，激动顺序表明是逆钟向激动的典型房扑）

三、病例分析

病例1中的患者阵发性房颤病史，在口服普罗帕酮后出现宽QRS波心动过速，类似于室性心动过速，因为钠通道阻滞药在治疗房性心律失常时，可减慢心房频率使室上性激动对于房室结干扰减少，从而可能使心房扑动变为1∶1下传。钠通道阻滞药有很强的频率使用依赖性，心室率越快所阻断的心室肌钠通道越多，则QRS波越宽。这种钠通道阻滞药中毒的宽QRS波心动过速，极易被认定为室速，若不及时停用钠通道阻滞药，患者宽QRS波心动过速难以纠正。

维纳卡兰是新型的Ⅲ类抗心律失常药物，于2010年9月欧盟批准用于房颤持续＜7天（超过7天的房颤，维纳卡兰的转复成功率只有8%）的非手术患者，或心脏外科术后发生房颤持续≤3天的新型抗心律失常药物，本品作用于心房Kv_1.5离子通道，抑制心房组织的复极过程。通过阻断多种速率依赖性离子通道（K⁺、Na⁺通道）减慢心房传导，本例应用维纳卡兰出现了宽QRS波心动过速，可能是由于Na⁺通道被阻断，心房传导减慢，由最初房颤变为房扑1∶1下传，同时随着Na⁺通道的阻断，Na⁺离子内流减少，影响了0相斜率，使QRS波增宽。

四、相关知识拓展——钠通道阻滞药中毒与宽QRS波心动过速

心肌细胞膜具有跨膜通透性，在0相去极化过程中，部分Na⁺通道开放，少量Na⁺内流，阈电位激活快Na⁺通道，使Na⁺离子快速内流。钠通道阻滞药是一类能够抑制Na⁺离子内流，从而抑制心肌细胞动作电位振幅及超射幅度，减慢传导，延长有效不应期的药物，因而有良好的抗心律失常作用。

当应用过量的钠通道阻滞药时（图4-12），使进入细胞内的Na⁺离子浓度减少，会影响0相速率，使0相斜率降低，QRS波增宽（虚线部分）。

图4-12　应用钠通道阻滞药后影响0相速率示意

值得强调的是：临床中应用奎尼丁或者Ⅰ_C类抗心律失常药物治疗房性心律失常时，发生宽QRS波心动过速时，房扑或房速伴1∶1传导伴室内差异性传导可能性远远大于单形性室速。当发生这种情况时，首先我们应该立即停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药等药物。

但是尽管如此，钠通道阻滞药作为Ⅰ类抗心律失常药物并未淘汰，对于心脏无结构功能异常的患者还应推荐应用Ⅰ类抗心律失常药物，例如奎尼丁是目前唯一能够明显抑制Ito作用的药物，能够恢复心外膜动作电位穹隆，抑制2相折返的形成与室速的发生，可使Brugada综合征患者Brugada波恢复正常等。

五、总结

（1）抗心律失常药物往往有致心律失常作用，在应用抗心律失常药物的同时，要密切监测，防止出现其他恶性心律失常。

（2）临床中宽QRS波心动过速的患者，也应询问病史，是否有钠通道阻滞药口服病史，如果有，要考虑到中毒的可能。

（3）钠通道阻滞药中毒引起的宽QRS波心动过速，房扑1∶1下传的可能性大于室速，建议及时停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药等药物。

参考文献

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