《规范》、《市规》　1.适应症：尿HCG呈阳性、月经龄第6周至第12周、因疾病或计划生育需要进行检查的孕妇。

适应证指出适宜第一层次产前超声检查的三个条件：

尿妊娠试验已成为医院和个人用于诊断早期妊娠的首选方法。妊娠时尿中人绒毛膜促性腺激素（HCG）含量增加，一般孕后35～40天为2500U/L以上，60～70天出现高峰，可达（8.0万～32万）U/L，常用的HCG检验法均能呈阳性反应。早早孕检测在受精卵着床后5～7天即能检出HCG，明显早于超声可显示胚胎结构时间，此时即要求进行超声检查是不合适的。

表示胎儿生长发育的孕龄，常用表示方法有以下几种：

从妊娠的第一天开始计算，即从受精那天算起。这种方法多用于胚胎学。这是胚胎发育的真正时间。胚胎学上，早孕在8周以前称胚胎，9周以后称胎儿。

从妊娠前14天算起，即胎龄加14天，以周表示。对于月经周期28天的妇女来讲，妊娠龄的第一天即末次月经的第一天。以妊娠龄作为孕龄的标准是国内外公认的。妊娠龄所表示的是足月和足天，如“5周3天”表示5足周加3天。另一种表示方法是“第6周”，表示5足周加1天至5足周加6天。

从末次月经的第一天算起，以周表示，临床上多用此来计算妊娠月份。但如果月经周期不规则，孕妇告知的末次月经就失去意义了。

根据胎儿多种生长参数的联合测量结果，综合分析后判定的孕龄。由于绝大多数自然妊娠的妇女都无法精确告诉妊娠日期，因此超声估测妊娠龄可以从整体判定胎儿的生长发育情况，并可抵消或平衡各单项数据间的误差。如果采用合理的计算公式和中国胎儿生长参数，则超声估算结果可非常接近胎龄。

从上述定义中我们可以看出，胎龄和月经周期正常者的妊娠龄是胎儿发育的真正时间。而月经龄主要是根据妇女的月经周期来计算，并不表示排卵或受精的时间，因此对平时月经周期规则、为28天的孕妇来说，月经龄至少比胎龄大2周。由此推算，尿早早孕试验阳性时仅相当于月经龄第3～4周，比TAS适宜检查时间还少2～3周，即使经阴道超声检查（TVS）还少1周。但患者对计划生育的迫切要求和临床进行药物流产，要求超声能尽早对宫内妊娠做出明确诊断，这就给现有技术条件的超声诊断出了一道难题，也使传统早孕确诊的三个条件：胚囊、胚芽、胎血管搏动，无法同时具备。因为受精时间的不确定性，所以有的患者能诊断，而有的患者无法诊断，这就成为了医疗纠纷的诱因之一。另外，在多起医疗纠纷的举证中发现：很多申请单上病史栏填的是“孕 × 周”，由于院方事前没有约定表示孕龄的方法，为鉴定增加了难度。如卵黄囊出现在胎龄5周，而月经龄5周时，还未出现。因此“孕5周”时，超声是不是漏诊了卵黄囊，医疗事故鉴定时就难以界定。为此，有必要在院内临床和超声之间就孕龄的表示方法用医疗文件进行事前约定，否则口述、俗成均无法举证。

TVS在胎龄2周左右，TAS在胎龄4周可观察到。在胎龄5～9周时，妊娠囊呈“双环征”。CDFI可显示滋养层周围血流信号，是判断早期妊娠是否良好的重要依据。

出现在胎龄5周，胎龄10～12周消失。卵黄囊直径过大或过小均提示预后不良。

TAS在胎龄40天可见胚芽和胎心搏动，而TVS-CDFI比TAS提前5～7天。

胎龄10～12周出现。（1）加（2）～（4）各项，均可诊断早期妊娠。

由此可见，TAS能诊断早孕的合适时间是月经龄第6周，TVS可以提前1周。门诊中常有妇女一发现尿妊娠试验提示早早孕阳性，即要求超声检查，此时应明确告知患者超声暂时还无法诊断。

超声波作用于人体，产生的超声波效应包括物理效应和生物效应。从物理学、生物实验和临床统计等实际分析总结认为，超声波强度在100mW/cm ²以下时是安全的。1992年以来，美国AIUM、NEMA、FDA分别制订了超声诊断设备的输出显示标准（ODS）。近十年国内新增超声诊断装置均有明确输出功率显示。每年计量部门均进行检测，并贴有合格标识。因此，产前超声检查是安全的，与胎儿畸形不存在因果关系。

近年来有实验文献报告，对早期胚胎进行一定长时间的多普勒或高强度聚焦二维超声扫射时，可以造成胚胎内的某些结构发生可逆的改变。为了保证胎儿的安全，如无疾病或计划生育的需要，在妊娠头3个月以内应尽量不做超声检查。尤其是频谱多普勒、CDFI及经阴道超声，此三种方法进入子宫内的声能量比TAS大。因此NT检查在月经龄第11～第14周之间进行，孕中期超声诊断（筛查）从月经龄第13周开始检查。在实际工作中，经常遇到早早孕妇女主动要求超声检查。此类孕妇既无计划生育需要，也无流产症状，只因过去曾有人工流产史，要求了解是否为宫内妊娠。临床为满足患者要求，出具申请单时，应注明流产史，检查目的应填：是否宫内妊娠。不能要求排除异位妊娠，因为超声检查即使阴性，也不能排除异位妊娠。对于这类患者，应执行得到医学界一致认可的超声检查ALARA原则，即用尽可能小的功率、尽可能少的时间来完成检查。

《规范》、《市规》及《指南》　2.检查内容：

（1） 子宫体位置、形态、大小、内膜厚度、子宫肌壁回声、宫腔内有无节育环回声。

（2） 子宫腔内有无妊娠囊；妊娠囊数目、大小、形态、位置，囊内有无卵黄囊、卵黄囊大小、胚芽和原始心血管搏动；测量胚胎头臀长度（CRL），观察有无胎心搏动。

（3） 子宫及双侧附件有无异常回声。

《指南》建议存留以下超声图像：包括妊娠囊在内的子宫纵切面、横切面，测量胚长或头臀长切面。

妊娠囊是超声首先观察到的妊娠标志。声像图特征是双环征，即内侧强回声环及外侧低回声环。中间为无回声区（图3-1-1A、B）。最初的形态为圆形，以后可表现为椭圆形、腰豆形或不规则形。早期还可以见到宫腔线，随着妊娠囊的增大，包蜕膜和真蜕膜紧贴，宫腔线则不能显示。

在妊娠囊的最大纵切面和横切面上测量妊娠囊的内径（不包括强回声环）。最大前后径、左右径、上下径之和除以3，即为妊娠囊平均内径。应用妊娠囊估算妊娠龄的公式有：

（1）妊娠天数 = 妊娠囊平均内径（mm）+30（天）

（2）妊娠周数 = 头臀长（cm）+6.5（周）

（1）检查时要全面扫查子宫及双附件区，了解妊娠囊的位置及数目。膀胱过度充盈时，孕囊被挤压，可显示孕囊位置偏一侧宫角，可适当排尿后再次检查。孕早期孕囊刚着床时，部分孕囊有向宫内进行性移行的情况，从最初的孕囊位置偏宫角部逐渐移到正常的宫体位置，不宜过早诊断为宫角妊娠。

（2）观察妊娠囊的生长发育：月经龄第5～7周，妊娠囊平均内径生长速度约为每天1mm。如TAS检查妊娠囊平均内径＞25mm或TVS检查妊娠囊平均内径＞20mm，囊内未见卵黄囊及胚胎回声，应考虑胚胎停止发育（图3-1-2）。如TAS检查妊娠囊平均内径≤25mm或TVS检查妊娠囊平均内径≤20mm，囊内未见卵黄囊及胚胎回声，需和宫腔出血或异位妊娠时的假妊娠囊鉴别。后者常表现为单环状强回声囊性结构（图3-1-3）。

（3） 在月经周期不规则的情况下，如临床需要核实妊娠时间，可根据妊娠囊平均内径估算妊娠龄。由于此时的估算干涉因素较多，有时还有复杂的社会因素参与，尤其是不宜演变为推算受孕时间，因此，规范未将此估算纳入常规报告内容。

卵黄囊是妊娠囊内第一个能观察到的结构，位于绒毛膜与羊膜的间隙中，原始卵黄囊为胚胎早期血液形成的场所。声像图特征为强回声的环形结构，中间为无回声区，位于妊娠囊内（图3-1-4）。TVS在月经龄5～6周、TAS在月经龄6～7周能显示卵黄囊，并在月经龄12周左右消退，最后被吸收，也有报道可持续存在至妊娠足月（图3-1-5）。卵黄囊直径为3～8mm，平均5mm。

（1）卵黄囊的出现可以排除宫内假妊娠囊。宫内妊娠同时合并宫外妊娠的可能性极小（发生率为1/30 000）。

（2）卵黄囊直径＞10mm或＜3mm、卵黄囊变形、内部出现强回声等，均预后不良（图3-1-6）。

（3）一个卵黄囊大多情况下发育为一个胚胎，但不排除出现多胚胎的情况。

表现为卵黄囊一侧的增厚部分，就像贴在卵黄囊上。月经龄6.5周时，胚芽头臀长（CRL）约与卵黄囊径线相等，以后胚芽头臀长超过卵黄囊径线。随着胚胎增长，声像图上的胚胎初具人形（图3-1-7）。

头臀长应在胚胎最大长轴切面测量或在胎儿正中矢状切面测量，此时胎儿为自然伸展姿势，无过伸或过屈（图3-1-8）。TVS在胚芽径线2mm时能见到胎心搏动。胚胎学上，早孕在8周以前称胚胎，9周以后称胎儿。

（1）对妊娠囊行全面扫查，观察胚胎/胎儿数目。

（2）应用CRL估算妊娠龄，公式如下：妊娠周数 = 头臀长（cm）+6.5（周）。但是由于早期对胚胎结构辨析不清，使测量误差较大；当CRL>18mm时，误差逐渐减小。

（3）月经龄5～7周CRL生长速度约为每天1mm。当胚胎生长速度＜0.7mm/d时，提示预后不良。

（4）TVS检查CRL≤5mm或TAS检查CRL≤9mm，但未能见到胎心搏动时，需7～10天后复查。TVS检查CRL＞5mm或TAS检查CRL＞9mm，而未能见到胎心搏动时，应考虑为胚胎停育。

（5）观察有无胎心搏动：第一层面超声检查只要求记录有无胎心搏动。但实际工作中发现胎心率与胚胎预后有关。CRL＞10mm（月经龄8～12周）时，胎心率在150～190次/分，预测胎儿存活良好；胎心率＜100次/分，预后极差；胎心率＜70次/分时，胎儿均不能存活。因此遇到心率过缓要高度警惕。

异常包括：

包括宫外妊娠及宫内异常部位妊娠。宫外妊娠好发部位有输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫。宫内异常部位为子宫颈、子宫峡部、宫腔下段、宫角（图3-1-9）。

包括子宫肌瘤、纵隔子宫、双子宫等（图3-1-10）。

包括卵巢囊肿、卵巢畸胎瘤等。

《规范》、《市规》　3.检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪，有条件医院配置经阴道超声检查探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。至少留有下列图像：经腹部超声显示妊娠囊（GS）、经腹部超声显示妊娠囊（GS）内胚芽回声，并测量头臀长（CRL）、经腹部超声显示左右侧卵巢。

仪器设备配置详见第五章第二节。仪器存留的图像包括报告上的图像和标准切面图像。

《市规》、《规范》注意事项：

（1） 出具申请单时，应注明HCG检查结果；

（2） 如无疾病或计划生育的需要，在早孕期不宜多做超声检查；

（3） 当临床需要超声能尽早对宫内妊娠做出明确诊断时，必须了解早期妊娠时胚胎各解剖结构出现的顺序和持续时间不同，不同超声方法可发现的时间也不同，在出具申请单时应告知患者。月经龄6-7周内，经腹超声不能对所有早孕进行明确诊断。

（4） 如超声检查仅发现宫腔内不规则无回声区，结合尿妊娠试验阳性，应高度警惕异位妊娠的发生，建议立即改做或转上级医院经阴道彩色多普勒超声检查，不提示“定期随访”。即使经阴道超声未发现盆腔异位妊娠，也不能完全排除其他部位异位妊娠。目前国内文献报道异位妊娠的经腹超声检出率为40.9%-76.0%，经阴道超声检出率为75.6%-95.8%。

1.尿妊娠试验结果是超声早孕检查时重要的鉴别诊断依据。在填写申请单时，需了解该试验是医院化验还是家庭自测，必要时应复查证实。如果尿妊娠试验准确提示阴性，超声检查子宫测值在正常范围内，则可排除早孕。如果结果阳性，超声检查在宫腔内未见妊娠囊或见到假妊娠囊，应进一步寻找异位妊娠。

2.如无疾病或计划生育的需要，在早孕期不宜多做超声检查；对于有先兆流产症状，又需要保胎的患者，超声检查时遵照ALARA原则，即用尽可能小的功率、尽可能少的时间来完成检查。必须指出：即使执行了ALARA原则，保胎仍旧可能失败，阻止不了流产的发生。

3.《规范》第3～4项均与异位妊娠有关。异位妊娠（宫外孕）发生率约为0.5%～1%，其中97.5%的异位妊娠发生在输卵管内，0.7%在卵巢内，发生在其他部位（如腹腔、腹壁）的占1.8%。异位妊娠因着床部位多，声像图特征复杂，动态变异很大，甚至还有流产型。异位妊娠一旦破裂，即会引起急腹痛、大出血，甚至危及生命。异位妊娠是早孕期医患纠纷的最常见病因。以往发生的案例，除少数为失职外，案情大多是：患者计划生育的意识增强，一旦月经超期不至，即自购早早孕试纸测试，发现阳性或弱阳性，即要求超声检查，TAS宫腔内未发现妊娠囊或仅有小无回声区。超声报告“子宫内异常回声，建议定期复查”。还未复查超声，患者已发生急腹痛、大出血，进行抢救，甚至丧失生命。原告律师以超声漏诊和告知不力投诉。通过分析这些案情，我们可以发现，异位妊娠除了教科书上的声像图特征外，还有四个特点：

（1）超前检查，看不见：早早孕检测的敏感性使患者就诊时间大大提前。临床产科由于药物流产的开展，也希望尽早确定诊断。而超声适合检查的时间与早期妊娠时胚胎各解剖结构出现的顺序和持续时间有关，TAS为月经龄第6周，TVS为月经龄第5周。因此，超前检查，超声看不见。

（2）复查时间，等不起：以往，超声医师鉴于胚胎发育的征象不全，会建议患者过一周再检查，结果还未等到复查，已经发生破裂。因为输卵管峡部妊娠破裂常发生在月经龄6周左右，和TAS适合检查时间相近。因此，等待的代价太大，等不起。

（3）传统术语，写不得：以往超声报告中常使用“定期随访”和“定期复查”，原告律师提出“定期”的时间概念模糊和“复查”的内涵不清，患者无法理解。常作为投诉“告知不力”的理由。甚至改为“一周内复查”，患者在超声检查后第4天出现妊娠部位破裂、大出血，仍然投诉。因此TAS无法显示时，应即时改做TVS + CDFI或转院，如患者拒绝TVS，必须在报告中记录。

（4）异位妊娠，排不除：患者或临床医生常会问“能不能排除异位妊娠？”《指南》指出：超声不能够诊断所有异位妊娠，目前国内文献报道异位妊娠的经腹超声检出率为40.9%～76.0%，经阴道超声检出率为75.6%～95.8%。因此超声检查盆腔阴性，也不能排除异位妊娠。可提示“请结合临床其他检查”，如血β-HCG、阴道后穹窿穿刺、128排螺旋CT三维重建或腹腔镜检查等。

忠告：尿妊娠试验阳性，无论超声检查宫腔内有无发现不规则无回声区，均应高度警惕异位妊娠的发生。