《规范》：月经龄第5周至第12周的早期妊娠妇女。

《市规》：月经龄第5周至第13周6天的孕妇。

《指南》推荐产前超声检查的3个重要时间段为11－13 ⁺⁶周、孕20－24周、28－ 34周。

临床称妊娠头3个月为早期妊娠。由于超声检查显示早孕声像图特征受到可发现胚胎各解剖结构的序列和时间的限制，结合第二层次检查方法以TVS为主，因此适合超声检查的开始时间《规范》和《市规》推荐为月经龄第5周。《指南》推荐11～13 ^{+ 6}周主要为适合NT检查。

《规范》、《市规》：（1）经阴道彩色多普勒超声能在月经龄第5周观察到上述一般产前超声检查内容，还能观察到妊娠囊呈“双环征”，CDFI显示滋养层周围血流信号和胚芽中胎心搏动的彩色血流信号。对宫腔内无回声区是否假孕囊进行鉴别。

（2） 观察有无输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声表现。

（3） 《指南》中的早孕期出血查因、早孕期下腹痛查因、评估母体盆腔包块、子宫畸形、临床怀疑葡萄胎和辅助绒毛活检在本节一并解读。

平时月经周期规则、月经龄已达第6周的孕妇大都在一级医院进行检查，也可直接由二级医院进行第一层次检查。平时月经周期不规则，尿HCG阳性，宫内未见妊娠囊回声，可能有三种情况：月经龄未达第6周、异位妊娠或流产后。遇到这些情况，第一层次医院均转二级以上医院建议TVS检查。

月经龄第5周经第一层次医院转诊来的孕妇，做TVS时能观察到的超声征象：

是早期妊娠囊的重要特征，在月经龄5～9周环绕胎囊出现两个同心圆，为内侧强回声环及外侧低回声环，称双环征。与其他宫内囊性改变不同（图同3-1-1）。

在双环征的两环之间能见到一条暗带，宽约4～12mm。于月经龄13周消失。在暗带中CDFI可获得彩色血流信号，称为滋养层周围血流（peritrophoblastic flow）。

滋养层周围血流信号的存在对早期妊娠来讲至关重要。因为它反映受精卵着床局部的血液循环变化，为判断早期妊娠是否良好的重要依据。同时它对过期流产、不典型的异位妊娠、妊娠滋养细胞性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

在月经龄6周时，经阴道彩色多普勒显示胚芽中胎心搏动的彩色血流信号，是胎儿成活的重要依据。

假孕囊的形成一般认为与宫内积血或蜕膜化的内膜剥离相关。假孕囊常位于宫腔中央，壁薄，无“双环征”。真孕囊常位于宫腔偏侧，壁均匀较厚，囊有张力，正常随妊娠时间延续而逐渐增长。

孕卵在子宫腔以外的部位着床发育，称为异位妊娠，俗称宫外孕。包括输卵管妊娠（占95%～98%）、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠。异位妊娠发生率约为1∶50～1∶300，而且有上升趋势。

约55%～60%发生在输卵管壶腹部，其次为峡部、伞端，间质部最少。

输卵管管壁薄弱，管腔狭小，不能适应胚胎的生长发育，到一定程度，即可发生输卵管妊娠破裂。偶尔输卵管妊娠流产至腹腔，胚胎仍能存活，形成腹腔妊娠。输卵管妊娠破裂往往出血量很大，患者迅速陷入出血性休克。

壶腹部妊娠流产一般发生在月经龄8～12周。峡部妊娠破裂多发生在月经龄6周左右，往往是第一层次TAS检查还等不及复查，已发生破裂。间质部妊娠很少见，由于间质部管腔周围肌层较厚，破裂较迟，约在月经龄16周时发生，但后果很严重，常在极短时间内发生致命性腹腔内出血。

与孕囊的鉴别诊断同前。

子宫外、附件处、卵巢旁见混合性包块。如果异位妊娠尚未破裂，在包块内能见到妊娠囊、卵黄囊、胚芽及胎心搏动（图3-2-1A）。若输卵管妊娠破裂，混合性包块往往较大（图3-2-1B）。

为破裂后血液积聚（图3-2-1C、D）。

是诊断异位妊娠的有效方法，尤其是月经龄4～6周，超声既不能诊断，又不能排除异位妊娠的孕妇，血β-HCG定量分析可用来确定真正的孕龄。在24～48小时后重复测定血β-HCG，如果呈上升趋势或超过750mIU/ml，不管超声能不能见到异位妊娠，都应进行腹腔镜检查。

输卵管妊娠破裂时，血液积聚在盆腹腔，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液，支持异位妊娠的诊断。但未抽到不凝血液不能排除异位妊娠，因为输卵管未破裂或腹腔妊娠时抽不到液体。

必要时由临床医师考虑腹腔镜检查。

1.宫腔内的真假孕囊有时也难于鉴别。前面已述可通过有无双环征鉴别，假孕囊支持异位妊娠。但是宫内妊娠流产时，妊娠囊也会失去张力，双环征不明显，内部也无卵黄囊和胚芽，此时鉴别就有一定难度。

2.其他附件包块，如卵泡囊肿、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块和黄体破裂等，有时声像图酷似异位妊娠破裂（图3-2-2）。停经史、测定血β-HCG含量可帮助诊断。在急性出血时腹腔镜检查有助于诊断。

1.异位妊娠不典型的较多，孕囊着床位置多变，因此超声检查不能诊断所有的异位妊娠。

2.如遇到人工辅助技术助孕的孕妇，在申请单上要求填明助孕的方法和植入孕卵的个数。在发现宫内妊娠囊后，还需仔细排除宫内外、多部位、多孕囊同时着床的可能。

3.随剖宫产及二胎生育增多影响，剖宫产瘢痕部妊娠或局部残留（CSP）有增加趋势，它是剖宫产术后的一种并发症。孕卵通过在子宫内膜和瘢痕部位存在的微管通道侵犯子宫肌层，在2/3的CSP病例中，膀胱和孕囊之间的距离小于5mm。TVS是对可疑CSP首选的有效辅助检查方法，检查时要和自然流产的孕囊下移区别，后者CDFI显示孕囊周围无血流，而CSP孕囊周围血供丰富。局部介入下下腔静脉插管治疗后（DSA）人工流产或清宫，建议在超声引导下进行。

4.案例回顾：异位妊娠在早孕期医患纠纷诱因中排第一位。对于第一层次医院的投诉集中在转诊不及时或告知不力。尤其是早早孕患者TAS无法诊断时，报告上仅提示“随诊”、“一周后复查”，未及时转第二层次医院进行TVS，在第二次检查前已发生宫外孕破裂。患者投诉医院漏诊，贻误治疗。更有甚者，患者平时月经稳定，于末次月经第38天（相当于月经龄5 ^{+ 3}周），尿妊娠试验阳性，在某门诊部超声检查，仅见子宫内膜增厚，未见胚囊、胚芽，超声提示子宫内膜增厚，一周后复查。检查后第5天，患者腹痛、阴道流血，再次超声检查，宫腔内见无回声区，未见胚芽、胎血管搏动。超声提示：流产后子宫。门诊配药后回乡休息。第2天夜间腹痛加剧，天亮送门诊部途中昏迷，急转三级医院抢救无效，患者死亡。尸解诊断：输卵管峡部妊娠破裂，出血性休克，心衰。在处理医患纠纷时卫生局发现，该超声医师持假证上岗，门诊部被查封。除去假证问题，这些超声医师大都有侥幸心理：现在检查时间太早，过几天卵黄囊、胚芽就长出来了；患者也不愿意转院折腾。往往事与愿违，偏偏就是越来越高发的异位妊娠。因此明确告知“立即转诊TVS”不能含糊。

对第二层次医院来说，投诉的焦点在异位妊娠的复杂病例。如患者A因停经（月经龄第5周）、尿妊娠试验阳性、TAS：宫腔内见无回声区，未见卵黄囊。由第一层次医院转诊要求TVS检查。接诊医院TVS检查，宫腔内见椭圆形囊状无回声区，CDFI边缘血流信号丰富，未见卵黄囊。子宫直肠窝见10mm无回声区。右侧附件位见50mm × 60mm混合性回声区，边缘不规则，CDFI包块内未见血流信号。超声提示：右侧盆腔异常包块（炎性可能大）伴盆腔积液；宫腔内孕囊样回声，抗感染后复查。第2天晚上剧烈下腹痛，出现休克，急诊手术见右侧输卵管妊娠破裂，右侧盆腔巨大血块伴积血。患者投诉接诊医院误诊。又如患者B，长期不孕，进行人工辅助生育，植入受精卵，超声随访见宫腔内妊娠囊，囊内有卵黄囊。皆大欢喜，并嘱患者妊娠头3个月不再行超声检查。2个月时患者右下腹痛，患者自称原有慢性阑尾炎，拒绝腹腔镜检查。临床进行抗感染治疗，第3天剧烈腹痛，迅速休克，急诊手术见右侧输卵管间质部妊娠破裂。术后宫内胎儿也发生流产。通过这些案例，对早孕期的异位妊娠的复杂性要高度警惕。有些第二层次医院的超声医师存在和第一层次医院的医师一样的侥幸心理，在TVS检查不能明确时，希望通过“随诊”、“一周后复查”，让超声征象显示。但往往等不及复查已破裂。另外，还有一个误区，就是把超声检查是产前诊断的首选方法，误解成唯一方法。尤其在复杂的异位妊娠经TVS检查，超声仍无法诊断时，应提示临床结合其他检查，如血β-HCG、阴道后穹窿穿刺或腹腔镜。要避免消极等待。

同时，超声医师要加强和生殖中心医师的沟通，了解人工辅助生育技术受孕后多胎妊娠、宫内外孕并存发生率增加的新情况。

流产是指妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000g以下。流产发生在月经龄12周以前，称为早期流产。发生在月经龄12周以后，称晚期流产。流产是产科常见病，约1/4的妊娠可发生流血。

临床根据流产的过程，有先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个不同的阶段。

妊娠囊、卵黄囊、胚芽和胎心搏动均显示正常。宫腔内积血造成绒毛膜下血肿，如＜50ml，发展成正常妊娠的概率很高（图3-2-3）；如＞50ml，则常发展为难免流产。

妊娠囊无增长或增长率＜0.7mm/d，妊娠囊不规则、塌陷、萎缩、边缘模糊不清、位置下移至宫颈内口或颈管内，卵黄囊消失或太大。卵黄囊径线＞10mm者92%预后不良。妊娠囊＞20mm而未见卵黄囊，也提示难免流产。难免流产妊娠囊内常无胚芽，或有胚芽，无胎心搏动或搏动缓慢，低于85次/分（图3-2-4）。

少数流产胚胎已死亡或根本未发育，但妊娠囊继续增长，囊内未见卵黄囊和胚芽。胎盘也继续发育，临床上无腹痛流血，称孕卵枯萎（图3-2-5）。

宫腔内已不见妊娠囊，或少数见极不规则的妊娠囊，下移到宫颈内口或宫颈管内。宫腔内仅见不规则的低回声团块。

宫腔内膜薄而清晰、光滑，宫腔内无不规则回声团块，可见少量无回声区。

血β-HCG定量分析先兆流产时正常，难免流产和不全流产时就低于正常，完全流产时迅速下降至未妊娠状态。

主要观察真孕囊有双环征，假孕囊无。但不典型病例也难于鉴别。

两个妊娠囊一大一小，大妊娠囊内胚芽胎心正常，小妊娠囊内未见胚芽。

但前者血β-HCG明显过高。

滋养细胞疾病是由于滋养细胞异常增生所致的疾病。分为两大类：一类是良性的，称为葡萄胎；另一类是恶性的，称为滋养细胞肿瘤（包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤）。

葡萄胎分为完全性和部分性两种。前者整个宫腔内充满水泡状组织，无胎儿及其附属物；后者合并胚胎，已死亡或存活。

由于滋养细胞肿瘤大多数继发于妊娠，因此不在本书解读。

葡萄胎时子宫大于正常孕周，宫腔内未见妊娠囊及胎儿，充满大小不等的蜂窝状无回声区，呈“落雪状”，CDFI见蜂窝状结构内散在的血流信号，子宫肌壁内血流信号丰富，阻力指数较低（低于0.46±0.04）（图3-2-6A、B）。非典型表现时宫腔内大片无回声区与大小不等的蜂窝状回声共存。约2/3的患者可伴有卵巢黄素囊肿，囊肿大小不一。

1.葡萄胎需与难免流产的胎盘变性鉴别。后者虽也未见胚胎，胎盘内囊性腔隙，但子宫小于月经龄，血β-HCG定量分析低于相应孕周正常值。而葡萄胎血β-HCG定量分析明显增高，甚至成倍增高。

2.对于葡萄胎清宫后的患者，应定期观察子宫血流状况，结合血β-HCG定量分析检查，以便及时发现恶性变者。

1.宫内妊娠还是宫外妊娠？早孕期出血包括宫内妊娠出血和宫外妊娠出血。两者鉴别见异位妊娠内容。

2.结合临床症状与超声对宫腔内结构及宫颈的观察，评估先兆流产、完全流产或稽留流产。

3.在超声检出宫内妊娠囊时，观察妊娠囊的位置，宫腔内有无血肿（图3-2-7，图3-2-8）。

4.观察并评估妊娠囊的结构及发育情况。目前认为早孕期出血相关原因主要有以下几点：①染色体异常；②母体因素；③环境因素；④免疫因素等。

其中在8周以前的早孕出血，最终自然流产的胚胎中，约50%～60%与胚胎染色体数目或结构异常相关。超声常表现为：与孕周不符合的胚胎发育，通常为空孕囊或停止发育的孕囊（图3-2-9，图3-2-10）。

是临床常见的现象，常可由多种因素导致，疼痛程度轻重不一，对胚胎及妊娠母体的影响不同。

常见有异位妊娠、先兆流产、葡萄胎、妊娠合并肌瘤变性、妊娠合并卵巢肿块扭转、妊娠合并卵巢过度刺激征、韧带牵拉、妊娠子宫生理性收缩等。

常见有阑尾炎、肠道炎、肠梗阻、肠道肿瘤、克罗恩病、肠套叠等。

常见有网膜附件炎、肠系膜淋巴结炎等。

常见有输尿管结石、膀胱炎、肾盂肾炎及低位胆囊炎等。

胚囊着床位置异常包括子宫外妊娠及子宫内异常部位妊娠。子宫外妊娠主要发病部位有输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫妊娠。子宫内异常部位妊娠主要部位有子宫颈、子宫峡部、宫腔下段、宫角（图3-2-11，图3-2-12）。临床多见。有停经史，下腹隐痛，坠胀感，伴有破裂时，一侧下腹部出现撕裂样疼痛，可伴休克症状。

多见；下腹痛程度轻重不一，可伴/不伴出血。

子宫大小与停经时间不符，腹部可出现胀痛或钝痛。

超声表现：见前文。

少见；妊娠期多为子宫肌瘤红色变，常伴有严重腹痛及子宫压痛。妊娠期合并子宫肌瘤时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用，子宫肌瘤生长加快，此时肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥漫于组织内。患者除出现剧烈腹痛外常伴体温升高、白细胞计数升高等。

超声表现：妊娠子宫肌层内可见肿块样回声，常为明显低回声，扫查时局部压痛明显，彩色多普勒检查瘤体内无明显血流信号显示。

少见；常伴剧烈下腹痛。

超声表现：盆腔附件区见肿块回声，肿块回声可呈实性、囊性或混合性，以混合性回声为主，不完全性蒂扭转时肿块壁增厚，扭转时间较长时肿块内部回声较杂乱，盆腔内可伴有积液，常见肿块为卵巢囊肿及卵巢畸胎瘤，多见于两侧附件区及子宫后方。彩色多普勒检查显示肿块内血流信号较少或无明显血流信号，主要检查肿块外壁及蒂附着处，未能检出明显血流信号时要警惕卵巢蒂扭转。

正常妊娠早孕期少见，辅助生殖技术下妊娠早孕期多见；下腹痛程度轻重不一。

超声表现：盆腔两侧卵巢部位可见增大卵巢，卵巢测径常不大于8cm，呈多房样改变，每个囊腔多小于2cm，大小较均匀，盆腔可伴较多游离液体。

多见；下腹痛程度多较轻。正常妊娠子宫增大，子宫圆韧带被牵拉，疼痛部位多位于下腹部子宫旁，呈牵涉痛，常发生于体位变动或行走后，卧床休息后多可缓解，以月经龄3～5个月时多见。

超声表现：无明显特征性改变。

较多见；腹痛程度剧烈，随结石部位的下移疼痛部位可发生改变。妊娠期易与妇产科疾病相混淆。

超声表现：由于妊娠早期子宫增大不明显，对输尿管未能造成明显压迫，当下腹痛对应侧肾脏常检出肾积水时高度怀疑此病。

较多见；下腹痛发病率为0.5‰～1.0‰。程度轻重不一。临床常表现特征性转移性下腹痛，但误诊率较高。妊娠期，盲肠和阑尾因增大子宫推挤而向右上腹移位，压痛部位也随之上移；同时，腹壁被抬高，炎症刺激不到壁腹膜，使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，不易被局限而易在上腹部扩散，因此妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，早期诊断及处理非常重要。

超声表现：随病程进展可在下腹部压痛部位扫及病灶部位阑尾呈肿胀的管形结构，中央呈无回声区为阑尾腔积液或积脓，周围为一层较强回声的黏膜，外层为肌层低回声，最外层为浆膜强回声；周围可伴游离液体，早期超声检查无明显特征性改变。超声检查阴性不能排除阑尾炎。

较多见；下腹痛程度轻重不一；常见于肠道炎症，偶见于肠道梗阻及肠道肿瘤。

超声表现：超声对肠道炎症无明显特异性表现，部分病例可见肠腔内液性内容物积聚，肠蠕动活跃。超声诊断肠道梗阻可探及肠管扩张，小肠内径≥3cm，大肠内径≥5cm，肠腔内充满液性肠内容物，呈特征性“鱼刺状”、“羽毛状”、“键盘状”等征象，肠道蠕动异常，早期呈亢进，超声显示病变肠管内容物呈漩涡状反流，出现麻痹性肠梗阻，肠管蠕动减弱或消失，内容物呈静态，肠间隙可出现腹腔积液征象。肠道肿瘤超声的检出率较低。

《规范》、《市规》：通常采用经阴道和经腹部彩色多普勒超声诊断仪，必备超声图文工作站和彩色打印机。至少留有下列图像：妊娠囊（GS）、胚芽回声，并测量头臀长（CRL）、显示左右侧卵巢，以及输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声图像。

详见第五章第二节。

《规范》、《市规》：（1）未婚孕妇做经阴道超声检查前，必须在申请单上由本人签署同意和签名，其他人不能代签。男医师操作经阴道超声时，必须有女同事全程陪同。

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。《执业医师法》第二十二条明确规定，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。经阴道超声涉及女性隐私，因此必须签字同意。中华医学会《临床技术操作规范超声医学分册》指出：“患者不同意者不宜行阴道超声检查”。具体操作中有几点注意：①必须本人签署同意，并签名。由于代签者和患者的法定关系无法求证，因此不能代签。②同意必须签在申请单或病历上，不能签在门诊记录上。因为门诊记录由患者保管，容易遗失。③即使已经证明怀孕，未婚女性还得签字同意。既往的案例提示：患者在异地引产后，将处女膜破损的原因归于经阴道超声检查，要求赔偿修补。④男医师操作经阴道超声时，必须有女同事全程陪同，更是为了医疗安全。

（2）异位妊娠不典型的较多，孕囊着床位置多变，因此超声检查不能诊断所有的异位妊娠。

（3） 如遇到人工辅助技术助孕的孕妇，在发现宫内妊娠囊后，还需仔细排除宫内外、多部位、多孕囊同时着床的可能性。

（4） 后穹窿穿刺阴性者不能否定异位妊娠。

（5） 早期流产类型很多，超声鉴别各种类型常有困难。

（6） 超声鉴别恶性滋养细胞肿瘤必须结合血HCG检验。

见2.检查内容。