结核病是世界范围内一个常见的传染性疾病，具有很高的发病率及死亡率，尤其是在发展中国家。熟悉肺结核的影像特征，早期诊断肺结核，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。肺结核的活动性判断通常依据结核分枝杆菌的痰涂片或痰培养结果，然而这个检查需要的时间较长，在有明确细菌学结果之前决定是否需要对患者进行治疗主要取决于影像学检查，而CT是一个简单、快速而准确性较高的检查。研究表明，薄层CT表现与痰涂片结果有一定的相关性，董莘等 ^［1］回顾分析了347例活动性肺结核患者的薄层CT表现发现，结节病星系征和结节病丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节和空洞的多叶分布以及较大空洞在涂片阳性患者发生率较涂片阴性患者明显增高。孟家晓等 ^［2］研究也认为，高分辨率CT能提示肺结核的活动性，他的研究认为树芽征、腺泡结节、磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。空洞并不是活动性菌阴肺结核的特异征象，这是由于菌阴肺结核的空洞发生率不高。

随着CT在诊断结核的应用方面越来越广泛，CT的剂量问题也不容忽视，低剂量CT扫描在活动性肺结核诊断中的应用价值有待探讨。袁吉欣等 ^［3］认为低剂量螺旋CT在显示新发与复发病例的树芽征、小叶中心结节、磨玻璃影与空洞征这些活动征象时与常规剂量CT没有显著差异。

非结核分枝杆菌病的诊断和治疗面临着挑战，从发病部位来说上叶尖段、后段及尖后段不仅是结核分枝杆菌的好发部位，也是堪萨斯分枝杆菌的好发部位，Inoue等 ^［4］观察了24 例堪萨斯分枝杆菌病与62例结核病的胸片及CT早期征象，作者把早期定义为＜1/6的肺组织受累。其中17例堪萨斯分枝杆菌病发生于右肺，7例发生在左肺。堪萨斯分枝杆菌病的病灶位于上叶更多见，尤其是尖段、后段及尖后段，而且堪萨斯分枝杆菌病患者更易形成空洞。以小叶中心微结节和树芽征改变为特征的无支气管播散的孤立病变更常见于堪萨斯分枝杆菌病（45.8%），高于结核病（6.5%），差异有统计学意义（ P＜0.001）。

陈根铭等 ^［5］分析了50例非结核分枝杆菌病的治疗并对23例患者进行随访，得出以下结论：非结核分枝杆菌病的病变多累及上叶，以病变共存及同时累及多个肺叶为其特点，主要HRCT表现除有结节、斑片状影、空洞支气管扩张及纤维条索外，树芽征也是其主要 HRCT表现。另外，磨玻璃影及晕征也是提示非结核分枝杆菌病的主要征象。HRCT对非结核分枝杆菌病的诊断和随访有重要价值。

长期以来，耐多药肺结核与非结核分枝杆菌病非常难以鉴别，它们的临床表现、实验室检查、影像表现都非常相似，大多数患者都同时表现为抗酸杆菌涂片阳性和对一线抗结核药物治疗没有反应，需要做痰培养和PCR来鉴别。近来学者努力探索更多的影像学细节征象，Kahkouee等 ^［6］研究了66例抗酸杆菌涂片阳性并对一线抗结核药物没有反应的患者，通过PCR和痰培养结果将它们分成两组，其中耐多药肺结核43例，非结核分枝杆菌病23例，对比发现非结核分枝杆菌病患者平均年龄较耐多药肺结核患者略大，而在性别和吸烟史方面两者没有显著差异。耐多药肺结核组患者的抗结核治疗史及慢性肺疾病征象，如钙化、肺实质纤维毁损、体积减小和胸膜增厚更加显著。耐多药肺结核的空洞多为实变内的厚壁空洞，以右肺上叶较常见，而非结核分枝杆菌病的空洞壁较薄，当空洞为多发时，多位于同一肺段或叶内且周围伴卫星灶。支气管扩张的发病率两组相似，然而，耐多药肺结核组支气管扩张多累及上叶，而非结核分枝杆菌病组支气管扩张以右中叶及左舌段居多。钙化或非钙化的淋巴结及胸膜改变在耐多药肺结核更常见，而淋巴结肿大在非结核分枝杆菌病更多见。结节状浸润的形态及发生率两组没有显著差异，结节多呈树芽征和散在分布。

近年来肺结核的发病率呈上升趋势，由于环境污染及吸烟等因素肺癌的发病率也在增长。但肺癌与肺结核的相互关系没有定论，但大多数学者倾向于肺结核容易并发肺癌，认为与肺结核患者免疫功能改变及慢性炎症刺激等因素有关。吕岩等 ^［7］分析了104例肺结核合并肺癌的CT影像特性，其中92例为先有结核后出现肺癌或两者同期发现定为Ⅰ组，12例为肺癌化疗期间出现结核定为Ⅱ组，发现两组数据中肺结核条索影、硬结钙化灶及病灶与胸膜粘连这些稳定阶段或相对慢性陈旧阶段征象有统计学意义，同时Ⅰ组中肺癌与肺结核同叶者占76.1%，作者认为这些数据也倾向于肺结核与肺癌的发生具有相关性。当肺结核动态复查期间，尤其是年龄较大患者，肺内新发软组织密度团块、结节、中心实性磨玻璃结节或原有病灶增大，应首先除外肺癌。另外该研究还表明肺癌化疗期间继发的肺结核与普通活动性肺结核具有相同特征，Ⅰ组92例患者中70例肺癌和肺结核位于同叶（76.1%），不同叶者22例（23.9%）。此外多数文献表明肺结核合并肺癌病变多位于同侧同叶。蒋潮涌等 ^［8］回顾性分析了68例肺癌合并肺结核患者，发现男性多于女性，年龄在60岁以上者占72.1%，癌灶与结核灶同侧同叶占60.3%，以腺癌最多见，占45.6%，其次为鳞癌，占29.4%。袁铭等 ^［9］对比分析了78例经病理证实为肺结核合并肺癌的患者与60例单纯肺结核的患者，认为两组的影像学特征，如肿块、斑片、结节影、分叶毛刺征、条索影以及空洞有显著统计学差异。肺癌合并结核组，结核病变与肺癌病变位于同侧同叶者有47例，占60.26%，同侧不同叶者占14.10%，不同侧者仅占5.13%。

正因为肺结核与肺癌的关系密切，而早期肺癌和肺结核在临床及影像方面有很多相似，有时诊断比较困难，当肺癌合并肺结核时尤其容易漏诊及误诊。需要结合临床、实验室检查、影像及纤维支气管镜等检查以提高早期诊断率。Wang等 ^［10］报道了一篇急性粟粒性肺结核合并肺腺癌转移的案例，患者36岁，咳嗽、咳痰，进行性呼吸困难3个月，CT显示双肺弥漫性粟粒结节，经痰培养证实是急性粟粒性肺结核，同时痰细胞学检测到腺癌细胞，另外PET/CT及病理证实结肠腺癌。因此，作者提醒，对弥漫粟粒结节要高度注意，尤其是在抗结核治疗后症状没有减轻时。

肺癌合并肺结核时不仅加大了诊断难度，而且对判断肺癌患者CT临床分期也有影响。余科霖等 ^［11］对比分析了73例合并陈旧性肺结核的非小细胞癌患者以CT为基础的淋巴结临床分期和术后病理分期，以判断两种分期的符合度；并对CT常规所用的以形态学为主的预测指标，如淋巴结直径、肿大淋巴结站数、淋巴结有无融合、淋巴结有无钙化能否预测肺门淋巴结转移进行了X2检验。结果显示，CT在对合并陈旧结核的非小细胞癌患者肺门淋巴结的分站分析中有较高的假阳性率及较低的假阴性率，单因素分析结果显示，CT常规的预测指标与肺门纵隔淋巴结转移之间没有明显相关性。最终得出陈旧性肺结核降低了CT预测肺门纵隔淋巴结状态的特异性，是影响CT对非小细胞癌患者N分期评估的重要因素，以形态学为主的CT常规的预测指标不能有效预测肺门及淋巴结转移。

肺结核是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者最常见的机会感染之一，当AIDS合并肺结核双重感染时，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）与结核分枝杆菌互相影响，互相促进，使患者病情更加复杂，而从一般的临床症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等症状很难与其他胸部并发症相鉴别，而且即使是胸部X线片及CD4 T细胞计数也很难对AIDS合并肺结核与单纯肺结核作出鉴别诊断。Albuquerque等 ^［12］对42例感染HIV/AIDS及经痰培养证实肺结核的患者做了描述性研究，结果显示两者胸部X线片表现与CD4 T细胞计数没有统计学差异。HRCT的应用能发现微小病变及更详细的肺内改变。Feng等 ^［13］认为基于临床及CT征象的体重减轻、粟粒结节、坏死淋巴结、小叶实变及树芽征这5个关键因素有助于AIDS患者痰涂片阴性肺结核的诊断。作者招募了121例感染AIDS痰涂片阴性可疑肺结核患者，其中57人（47.1%）诊断为肺结核，观察CT及临床征象进行单变量及多变量逻辑分析来诊断AIDS相关痰涂片阴性肺结核。多变量分析显示中白细胞计数、淋巴结肿大、空洞、受累肺段≥3、在两组患者中没有统计学差异，不能独立预测肺结核；而体重减轻、存在粟粒结节、坏死淋巴结、小叶实变、树芽征这5个变量能独立预测AIDS患者感染肺结核。用这5个与肺结核相关的独立变量进行预测评分进行结核的鉴别诊断。ROC曲线分析把3分作为诊断AIDS相关痰涂片阴性肺结核的分界点，得出敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为84.2%、81.2%、80.0%、85.2%、82.6%。

对于免疫力低下涂片阴性患者，影像学诊断尤为重要。这些患者影像学表现不典型，且肺外结核（EPTB）更常见，Magna等 ^［14］的研究显示EPTB 28例占56%，其中以胸腔积液为主占60.7%（17/28）。Tirumani等 ^［15］发现免疫极其低下的患者，腹腔实质内不易形成典型的粟粒结节，影像学仅表现为器官弥漫性增大。另一个研究显示白血病合并活动性肺结核中纵隔和（或）肺门淋巴结增大28例（63.63%），胸腔积液22例（50%），粟粒结核8例（18.18%），而空洞仅3例（6.81%）。结果表明，免疫低下患者仍然以肺外结核和粟粒结核常见，与HIV感染相同，免疫极其低下时病灶不易形成空洞 ^［16］。脑结核也多见于免疫力低下患者，HIV/AIDS患者机会性感染中，结核性脑膜炎占第一位，当CD4＜50时，结核性脑膜炎的发病率达87.0%（47/54），影像学表现为脑积水及脑膜强化 ^［17］。糖尿病（DM）人群患结核病的风险是非DM人群的3倍，DM患者肺结核病灶内45.37%出现空洞，对比非DM空洞结核病灶的34.96%，有统计学差异 ^［18］。有研究显示，超过10%的肺结核患者由于DM导致的免疫力低下而恶化，而肺结核病例伴有慢性酒精中毒者高达17.2% ^［19］。

随着结核病发病率的上升，文献报道的肺外结核也逐渐增多，一些罕见部位的结核值得注意。鼻咽部结核也比较罕见，Cai等 ^［20］总结了36例该部位结核的CT及MRI特征。29例表现为息肉状肿块，7例表现为弥漫的黏膜增厚。鼻咽顶部均受累，病灶平均大小为11.4mm，其中19例为条状。邻近肌肉未见受累，骨质未见破坏。所有患者均呈不均匀强化，不明显强化1例，中度强化27例，明显强化8例，16例有坏死。34例患者颈部淋巴结受累。22例双侧淋巴结肿大，28例有淋巴结坏死，咽后淋巴结是最常累及的地方。作者认为鼻咽部病变，若有坏死，呈条带状，有偏好的位置，周围结构未受累及，颈部淋巴结中心坏死，周边强化则提示鼻咽部结核的诊断。

腹腔是肺外结核最常见的累及部位，随着影像技术的发展，也出现了一些新的检查方法。Ray等 ^［21］报道了 CT小肠灌肠造影诊断肠结核的一种新方法，在透视下插管到十二指肠空肠曲手动注水，然后静脉注射120ml碘造影剂，用多排螺旋CT扫描，能清晰显示腹腔脏器及小肠结构，诊断肠结核的敏感性及特异性分别是93.75%和100%。它克服了传统灌肠辐射剂量大，且不能直接显示肠壁和肠外器官受累情况的局限性。

需要注意的是，肠结核还需与肠道其他疾病相鉴别，如克罗恩病、淋巴瘤。Park等 ^［22］认为节段性受累、木梳征、纤维脂肪组织改变、中度管壁增厚和不对称性分布这些征象克罗恩病患者比肠结核患者常见。其中木梳征是鉴别克罗恩病和结核最具特征的征象，敏感性和特异性分别为74.1%、90%。朱庆强等 ^［23］认为肠结核患者CT影像以多节段病变、分层状增厚、肠壁单层状均匀增厚、肠壁积气、肠壁水肿带、肠腔狭窄、中空淋巴结和木梳征为多见，原发性小肠淋巴瘤患者则多表现为单节段病变、肠壁偏心增厚和肠套叠，而且肠壁增厚程度和淋巴结肿大程度明显高于肠结核，而病变肠壁强化程度低于肠结核。两者内镜区别是原发性小肠淋巴瘤内镜下以肿块状和息肉状突起为主，肠结核环形溃疡和鼠咬状溃疡分别占40%和35%。另外淋巴瘤均匀强化，结核淋巴结多为周围强化，常伴多腔性改变 ^［24］。根据受累淋巴结分布来鉴别时，淋巴瘤组受累淋巴结多分布在腹主动脉下部区域，而结核病多为肠系膜淋巴结受累。