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第三节 人工气道管理
一、人工气道建立配合
（一）操作前准备
1.患者准备 清除口鼻腔内分泌物及义齿等。协助患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头略后仰，注意保暖。放平床头，取下床头档，有效约束患者双手。
2.物品准备 简易呼吸器、负压吸引装置处于备用状态，喉镜，气管插管盒，气囊压力表。
（二）操作中护理
1.建立静脉通路，遵医嘱用药。
2.使用简易呼吸器辅助呼吸，提高血氧饱和度。
3.检查气管插管气囊有无漏气，润滑气管插管插入端。
4.观察患者病情变化，与医生密切配合，吸引口腔内分泌物。
5.插管成功后，协助拔出导丝，给予简易呼吸器给氧。
6.导管气囊充气，放置牙垫，调整气囊压至合适范围。
7.再次确认气管插管深度后妥善固定。
8.协助患者取舒适卧位。
二、人工气道固定
（一）气管插管固定流程
经口气管插管固定操作流程见图5-4，详细步骤见视频5-1。
图5-4 经口气管插管固定流程
（二）人工气道固定注意事项
1.气管插管妥善固定，每班观察记录气管插管深度。
2.保持患者面部清洁，以防汗水、分泌物降低胶布附着度。
3.呼吸机管道不宜固定过牢，应给患者头部足够的活动空间；为患者翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免牵拉造成脱出。
4.若气管插管导管意外脱出，应立即给予面罩或鼻导管吸氧，密切监测生命体征，同时通知医生，必要时给予简易呼吸器加压给氧并重新插管。
三、人工气道湿化
1.呼吸机管路Y形接头处气体温度应设定为34～41℃。
2.含加热导丝的加热湿化器无需常规性更换。功能不良或疑似污染则需更换。
3.若使用热湿交换器，每5～7d更换一次，当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换。
4.及时评估湿化效果，作为调整湿化的依据。
5.呼吸机湿化罐内应用密闭输液器添加灭菌注射用水或灭菌蒸馏水，湿化液每24h更换。
6.呼吸机管路位置应低于人工气道，且集水罐处于管路最低位置，确保冷凝水的有效引流，防止管路中的冷凝水导致呼吸机误触发。
7.密切观察呼吸机螺纹管内冷凝水情况，及时清除。呼吸机冷凝水清除流程见表5-1。
表5-1 呼吸机冷凝水收集流程
四、经人工气道密闭式吸痰
建立人工气道的患者应采用密闭式吸痰法去除口鼻腔、气道过多的分泌物，保持呼吸道通畅。
（一）吸痰指征
呼吸机的吸气峰压增加，气道压力增高；患者血氧饱和度下降、心率加快、听到明显的痰鸣音。
（二）吸痰前评估患者
评估患者的生命体征、意识、合作情况，评估机械通气模式。
（三）吸痰步骤
密闭式吸痰操作流程见图5-5，详细步骤见视频5-2。
图5-5 密闭式吸痰操作流程
（四）吸痰注意事项
1.按需为患者吸痰。
2.吸痰前后给予纯氧，提高患者血氧分压。
3.一次吸痰时间不超过15s，需再次吸引时应间隔3～5min。
4.负压应选择能够吸出痰液的最小压力，建议吸引器负压<150mmHg，痰液黏稠可适当增加负压。
5.密切观察心电变化及缺氧表现，一旦出现心律失常或SpO 2降至90%以下，应立即停止吸痰，吸入纯氧，进一步观察病情变化。
6.痰液收集器应使用一次性引流袋，避免开放负压抽出的气体污染病室空气。痰液收集器内吸出液达容积的2/3时应及时更换。
7.密闭式吸痰管应专人专用，定期更换，做好日期标志。被痰液、血渍等污染时应及时更换。
五、呼吸机报警观察及处理
（一）气道压高限报警
气道压高限报警最常见，各种原因使气道压力升高，超过设置压力报警上限时，即触发呼吸机气道压高限报警。
1.原因 分泌物堵塞气道、管路积水、患者气道痉挛、人机对抗、呼吸机参数设置不当等。
2.处理措施 清理呼道分泌物，给予镇静药物，合理设置压力报警参数等。
（二）分钟通气量低限报警
实际通气量低于所设定的患者需要报警范围时，即触发分钟通气量低限报警。
1.原因 管道系统漏气、患者呼吸肌力量弱、呼吸频率设置低等。
2.处理措施 更换呼吸机管路，加大支持力度等。
（三）分钟通气量高限报警
分钟通气量高于设置的报警上限。
1.原因 患者呼吸肌力量较强、呼吸频率设置低等。
2.处理措施 降低支持力度，合理设置报警线等。
（四）潮气量过低报警
1.原因 管道系统漏气、患者呼吸顺应性低、呼吸机参数设置不当等。
2.处理措施 更换呼吸机管路，合理设置报警参数等。
（五）潮气量过高报警
1.原因 额外增加气流、以氧气驱动做雾化、患者呼吸肌力量较强等。
2.处理措施 降低支持力度，合理设置报警参数等。
（六）窒息报警
1.原因 患者与呼吸机脱离，也常因疾病本身、过量镇静药等引起。
2.处理措施 保持患者与呼吸机连接完好，合理用药。
六、拔除人工气道护理
尽早拔除人工气道对于降低呼吸机相关性肺炎的发生具有重要作用。
（一）拔除气管插管操作流程
1.用物准备 负压装置连接完好备用，吸痰管，10ml注射器，拔管后的吸氧用物，口腔护理用物及紧急插管和抢救用物。
2.评估患者气道保护能力、痰液情况、咳嗽能力、意识状态、吞咽功能。
3.向患者讲解注意事项，取得患者配合。
4.进行脱机训练，30min后查动脉血气。
5.患者取半卧位，吸净气管插管及口鼻腔分泌物后进行漏气试验，漏气试验阳性可拔除气管插管。
6.提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。
7.一人将吸痰管置于人工气道远端抽吸，同时另一人给气囊放气，嘱患者咳嗽配合并快速拔除气管插管。有鼻胃管患者拔管后再次确定鼻胃管是否移位。
8.立即给予吸氧，同时评价患者气道是否通畅，鼓励患者做深呼吸。
9.为患者做口腔护理，观察口腔内情况。
（二）注意事项
1.脱机前做好心理护理，双手适当约束，防止气管插管意外。
2.拔除气管插管后应保持半卧位，并密切监测有无急性气道梗阻情况。
3.拔除气管插管后，特殊患者可能需要无创通气或高流量吸氧过渡，应准备好所需仪器设备及应急准备。
4.每日评估患者气管插管必要性，患者病情好转后尽快拔除。