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第4节 淋巴瘤移植后疗效评估及复发监测
一、滤泡性淋巴瘤移植前后疗效评估
患者男性，23岁。
【简要病史】
左颈部淋巴结活检病理示滤泡性淋巴瘤，Ⅱ级。治疗前 18F-FDG PET/CT显像示双侧颈部、左侧腋下、纵隔、腹膜后、盆腔内、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，放射性摄取增高，SUVmax为12.5。6个疗程化疗后评估为部分缓解，更换化疗方案后继续化疗6个疗程。
【移植前PET/CT图像分析】
双颈部多发淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax为6.7（图1-4-1A）。2个月后行ASCT支持下大剂量化疗。
【移植后PET/CT图像分析】
ASCT 2个月后，PET/CT未见代谢摄取异常增高灶（图1-4-1B）。
【随访】
ASCT 13个月后，发现右侧颈部多发淋巴结肿大，无疼痛，再次复查PET/CT示右颈部多发淋巴结、右侧胸膜结节，放射性摄取增高，SUVmax为7.9（图1-4-1C）。再行化疗6个疗程。
【移植前PET/CT图像分析】
左锁骨上、右内乳、右前上纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大，放射性摄取增高，SUVmax约6.3，与前次PET/CT比较为新增病灶（图1-4-1D）。
【治疗与随访】
2个月后，行异基因造血干细胞移植（allogeneic stem cell transplantation，allo-SCT）与大剂量化疗。移植后患者前胸腹部、背部下方、四肢及面部出现散在皮疹，无瘙痒，考虑急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD），为皮肤Ⅱ度aGVHD。
【移植后PET/CT图像分析】
allo-SCT 5个月后，PET/CT示未见摄取异常增高灶（图1-4-1E），定期复查2年余均未见明显复发征象。
图1-4-1 患者各次 18F-FDG PET全身MIP图像
A. ASCT前，PET/CT显像提示双颈部多发淋巴结，代谢增高；B. ASCT 2个月后，复查未见放射性摄取异常增高灶；C. ASCT 13个月后，显像示右颈部多发淋巴结、右侧胸膜结节，代谢增高；D. 再行6个疗程化疗后，显像示左锁骨上、右内乳、右前上纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大，代谢增高；E. allo-SCT 5个月后，PET/CT示未见摄取异常增高灶
点评
干细胞移植能为部分淋巴瘤患者，尤其是复发/难治型淋巴瘤提供治疗手段。对于某些复发、耐药的患者，采用ASCT支持下的大剂量化疗进行解救治疗是最佳选择，但ASCT之后面临的主要问题是疾病复发。随着移植技术的不断提高，allo-SCT在淋巴瘤治疗中应用越来越多。与ASCT不同的是，allo-SCT产生的移植物抗淋巴瘤效应可降低移植后疾病复发的可能性，其疾病复发率低于ASCT联合大剂量化疗，可以作为ASCT复发后的治疗选择，也可选择性地用于一线治疗后复发的患者。
淋巴瘤患者干细胞移植的预后受许多因素影响，最重要的影响因素是肿瘤对化疗的反应，尤其对于复发的淋巴瘤患者，只有化疗敏感的患者移植后能得到较好的治疗效果和预后。既往研究指出，干细胞移植前后的 18F-FDG PET显像对判断预后有重要作用。
该患者在ASCT后复发，更改化疗方案后显像仍然提示多发淋巴结肿大伴代谢增高，在allo-SCT后随访2年余后，处于完全缓解状态，效果较好。确实有部分allo-SCT移植前显像阳性患者在治疗后长时间处于缓解状态，allo-SCT后淋巴瘤复发率低于ASCT联合大剂量化疗，可以作为ASCT复发后的治疗选择。
二、弥漫性大B细胞性淋巴瘤移植前后疗效评估
患者男性，35岁。
【简要病史】
确诊DLBCL 1年余，出现右胸壁皮下肿块，行右胸壁肿块切除术，术后病理提示DLBCL，考虑复发，给予局部放疗，3个月后出现右髋部疼痛，腰椎MRI提示骶骨S1～S2右侧骶管及后方竖脊肌异常信号，L5/S1区右侧神经根增粗，考虑淋巴瘤可能。其后给予两次ICE方案化疗。
【移植前PET/CT图像分析】
右侧腰骶神经丛、左侧隐神经增粗，骶骨右侧后方竖脊肌低密度病灶，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润可能性大（图1-4-2A～图1-4-2G）。
【治疗与随访】
后行ASCT，对前次PET/CT所见阳性病灶处放疗。
【移植后3个月PET/CT图像分析】
PET/CT示未见摄取异常增高灶（图1-4-2H）。
图1-4-2 移植前、移植后3个月 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，显示右侧腰骶神经丛代谢增高（红色箭头）、左侧隐神经代谢增高（蓝色箭头）；B. CT横断位图示L5/S1右侧神经根增粗（箭头）；C. PET/CT横断位图示L5/S1右侧神经根增粗，代谢异常增高（箭头）；D. CT横断位图示S1右侧骶神经增粗（箭头）；E. PET/CT横断位图示S1右侧骶神经增粗，代谢异常增高（箭头）；F. CT横断位图示左侧隐神经局部增粗（箭头）；G. PET/CT横断位图示左侧隐神经增粗，代谢异常增高（箭头）；H. 18F-FDG PET全身MIP图像
【移植后7个月PET/CT图像分析】
左侧额顶部皮下软组织、左腹股沟肿大淋巴结、右骶神经、龟头病灶，以上病灶代谢增高，全身骨髓葡萄糖代谢普遍轻度增高，与前次显像相比病情进展（图1-4-3）。
图1-4-3 移植后7个月 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，可见左侧额顶部、右骶神经、左腹股沟、龟头代谢增高（箭头）；B. PET横断位图示左侧额顶部代谢增高区（箭头）；C、D. CT及PET/CT横断位图示左侧额顶部皮下软组织影代谢增高（箭头）；E. CT横断位图示左腹股沟淋巴结肿大（箭头）；F. PET/CT横断位图示左腹股沟淋巴结肿大，代谢增高（箭头）；G. CT横断位图示龟头海绵体肿胀（箭头）；H. PET/CT横断位图示龟头海绵体肿胀，代谢增高（箭头）
点评
ASCT前后 18F-FDG PET/CT显像能准确评估治疗效果，对预测预后也有重要价值。既往研究指出，ASCT前行PET/CT显像评估，阳性患者相对显像阴性患者有更高的复发危险和不良预后，显像阴性组的无进展生存率（progression-free survival，PFS）和（或）总生存率（overall survival，OS）明显高于阳性组患者。对于阳性患者，FDG低摄取（SUVmax<3.0）的患者的PFS和OS均高于FDG高摄取（SUVmax）的患者。本例患者ASCT前SUVmax为6.9，虽然移植3个月后PET/CT为阴性，但移植7个月后复发。既往关于ASCT前后行 18F-FDG PET/CT显像评估疗效的研究，包含的淋巴瘤的病理类型、分析方法与显像时间、PET阳性的定义也各不相同，不利于直接比较，再者大部分研究为回顾性研究，因此需要进一步进行大样本的前瞻性研究，降低设计和评价方法的异质性，注意治疗方案和显像条件标准化。
三、T淋巴母细胞性淋巴瘤移植后复发监测
患者女性，48岁。
【简要病史】
患者因“前纵隔占位”行穿刺活检，病理示T淋巴母细胞性淋巴瘤。12个疗程化疗后行allo-SCT。术后2个月行PET/CT检查评估疗效示，左锁骨上、纵隔内小淋巴结显示葡萄糖代谢未见明显异常。半年后再次复查PET/CT监测有无复发。
【PET/CT图像分析】
移植术后2个月PET/CT检查示：左锁骨上淋巴结显示，大小约1.5cm×0.7cm，放射性分布未见异常；纵隔内气管右前间隙淋巴结显示，直径约1.0cm，放射性分布未见异常。半年后再次复查PET/CT示原左锁骨上、纵隔淋巴结同前相仿；右肺门见肿大淋巴结影，大小约3.2cm×2.8cm，放射性分布增高，SUVmax约11.2（图1-4-4）。
图1-4-4 T淋巴母细胞性淋巴瘤移植术后及随访 18F-FDG PET/CT图像
A. 移植后 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示右肺门淋巴结未见异常；C. PET/CT横断位图示右肺门淋巴结代谢未见异常；D、E. 随访复查PET/CT横断位图示右肺门淋巴结肿大，代谢异常升高；F. 随访复查全身MIP图像
点评
T淋巴母细胞性淋巴瘤（T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL）是NHL中一种少见的病理类型，好发于儿童及青少年，约占儿童NHL的30%，成人NHL的2%。T-LBL侵袭性高，常累及纵隔、中枢神经系统及骨髓等。目前T-LBL主要的治疗方法为化疗和放疗。研究表明，造血干细胞移植可延长患者的生存期，但易出现复发。 18F-FDG PET/CT已被用于T-LBL的诊断、分期与再分期以及疗效评估等，对于接受造血干细胞移植后的T-LBL患者，PET/CT还可用于监测有无复发。本例T-LBL患者在化疗联合造血干细胞移植治疗后PET/CT评估疗效达到完全缓解，但在6个月后复查PET/CT时发现复发的淋巴瘤病灶。
四、移植后淋巴细胞增殖性疾病
患者女性，25岁。
【简要病史】
发现双侧颈部淋巴结肿大，行左颈部淋巴结活检，病理提示T淋巴母细胞性淋巴瘤。外院PET/CT提示全身多发病灶，后予以化疗4个疗程。拟行allo-SCT。
【移植前PET/CT图像分析】
全身未见淋巴瘤浸润灶（图1-4-5A）。
【治疗与随访】
移植后反复发热，患者出现淋巴结肿大。查EB病毒DNA阳性，并持续升高。
【移植后PET/CT图像分析】
移植后近2个月复查发现，鼻咽部黏膜增厚，颈、胸、腹部多发淋巴结肿大，脾脏巨大，葡萄糖代谢均增高，SUVmax为15.2（图1-4-5B～图1-4-5F）；与移植前显像相比，病灶均为新增病灶，Deauville评分5分。
【组织病理学】
行颈部淋巴结活检，病理示（右颈部）高级别B细胞淋巴瘤，非特指型（介于弥漫性大B细胞性淋巴瘤和伯基特淋巴瘤特征之间）。
【治疗与随访】
其后予美罗华治疗，同时抗病毒、调节免疫治疗。移植后3个月复查PET/CT提示，与前次PET/CT比较，原所见淋巴瘤病灶基本消失，治疗有效，Deauville评分为1分（图1-4-5G～图1-4-5K）。
图1-4-5 移植前、移植后 18F-FDG PET/CT图像
A. 移植前18F-FDG PET全身MIP图像；B. 移植后近2个月 18F-FDG PET全身MIP图像；C. CT横断位图示鼻咽部黏膜增厚（箭头）；D. PET/CT横断位图示鼻咽部黏膜增厚，代谢增高（箭头）；E. PET/CT横断位图示双腋窝淋巴结肿大（红色箭头），纵隔多发淋巴结肿大（蓝色箭头），代谢增高；F. PET/CT横断位图示脾脏增大，代谢增高；G. 移植后3个月复查， 18F-FDG PET全身MIP图像；H～K. 与前次PET/CT比较，原所见淋巴瘤病灶基本消失
点评
移植后淋巴细胞增殖性疾病（post-transplantation lymphoproliferative disorders，PTLD）是发生在实质器官和造血干细胞移植后的严重并发症，病死率高。其中位发生时间大约为实质器官移植后6个月，造血干细胞移植后2～3个月。引起PTLD的主要原因是EBV感染和移植后的免疫抑制。多数PTLD是B细胞源性，但也有10%的是T细胞源性，其侵袭性更强，对传统治疗的反应更差。临床表现多样，包括出现感染或免疫等其他原因无法解释的发热、咽炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、中枢神经系统症状，甚至多器官功能不全等表现。
PTLD的临床诊断依据包括：①外周血中EBV-DNA高载量；②淋巴结或肝脾肿大或其他终末器官病变；③缺乏合理的其他原因来解释。
确诊依据包括：①相关器官受累的临床症状或体征；②活组织检查标本检测到EBV核酸或蛋白；③组织病理学具有PTLD特征（淋巴发育过程受阻、存在单克隆或寡克隆淋巴细胞）。
该患者移植后1个月余出现发热与淋巴结肿大，PET/CT提示全身多发淋巴结肿大、脾肿大，外周血中EB-DNA持续升高，考虑PTLD不能除外，再行颈部淋巴结活检，其后病理提示高级别B细胞淋巴瘤，考虑PTLD。
研究评估了 18F-FDG PET或PET/CT在PTLD中的作用，PET/CT有能力检测到其他影像设备无法明确的隐匿性病灶，特别是结外病变，能够准确分期，可以指导活检。