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第6节 其他血液系统疾病
一、多发性骨髓瘤治疗前后
患者男性，73岁。
【简要病史】
反复鼻塞10年，加重伴流涕1年。
【实验室检查】
尿轻链（λ）正常，尿轻链（κ）51.5mg/L↑。血清M蛋白分型未见异常区带，κ/λ 7.15↑。
【组织病理学】
经鼻内镜下行“左鼻窦开放+双鼻腔下甲新生物切除+鼻中隔棘突切除”。术后病理提示（左鼻中道、左下鼻甲、右鼻）B细胞肿瘤伴广泛浆样分化；免疫组化：CD20（-），CD79α（+），CD10（-），Bcl-2（+），Bcl-6（-），MYC（+），Mum-1（+），κ（+），λ（-），CD3（-），CD5（-），CD38（+），CD138（-），CyclinD-1（-），S-100（-），Ki-67（+）（约30%），CD21（-），AE1/AE3（-），符合浆细胞瘤，中分化。
【治疗前PET/CT图像分析】
全身多发骨病灶伴代谢增高，SUVmax约7.4，诸骨病灶局部髓腔密度增高，部分可见骨质破坏及软组织肿块形成，考虑多发性骨髓瘤（图1-6-1）。
图1-6-1 治疗前 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，显示全身多发骨病灶代谢增高；B. CT横断位图示左锁骨骨质破坏伴软组织肿块（箭头）；C. PET/CT横断位图示左锁骨骨质破坏伴软组织肿块，代谢增高（箭头）；D. CT横断位图示左股骨中段髓腔内高密度影（箭头），左大腿肌肉萎缩；E. PET/CT横断位图示左股骨中段髓腔内高密度影，代谢增高（箭头）；F. CT横断位图示左胫骨上段骨质破坏（箭头）；G. PET/CT横断位图示左胫骨上段骨质破坏，代谢增高（箭头）；H. CT横断位图示双胫骨、左腓骨下段近踝关节骨质破坏（箭头）；I. PET/CT横断位图示双胫骨、左腓骨下段骨质破坏，代谢增高（箭头）
【治疗后PET/CT图像分析】
3个疗程化疗后，复查PET/CT提示全身骨骼代谢未见异常，与前次PET/CT比较，原所见多发骨病灶基本消失，考虑治疗有效（图1-6-2）。
图1-6-2 3个疗程化疗后复查 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，显示原所见骨多发代谢增高区消失；B～D. 原左锁骨骨质破坏伴软组织肿块基本消失（箭头），代谢恢复正常
【治疗与随访】
继续原方案化疗，6个疗程化疗后评估病情仍缓解。
点评
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种起源于骨髓的浆细胞恶性肿瘤，目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞瘤。发病率占所有血液系统恶性肿瘤的10%～15%，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成。最常累及中轴骨，其中脊椎、骨盆、肋骨最为常见。MM的骨病变形态多样，以溶骨性破坏为主，且穿凿样破坏多于膨胀性破坏。 18F-FDG PET/CT一次扫描可显示MM全身骨病变，但也有7%～18%的MM病例并发髓外浸润，PET/CT显示全身分布，相对于常规检查有更高的病灶检出率。PET/CT可用于MM疗效评估，治疗有效的MM病灶代谢程度减低或恢复正常，CT图像表现不一，软组织肿块消失或病灶逐渐出现周边骨质硬化，也可未见明显变化，骨质破坏不明显的病灶可见髓腔密度逐渐恢复为脂肪密度。
通过对骨质破坏、髓腔内密度变化、是否伴有病理骨折、是否并发髓外浸润、病灶的代谢水平及变化等征象综合分析，可为MM的诊断和治疗提供全面可靠的信息。
二、急性髓系白血病移植后复发
患者男性，45岁。
【简要病史】
确诊急性髓系白血病（M5首先考虑）2年，异基因造血干细胞移植术后11个月，发现左肩部肿块1个月。
【PET/CT图像分析】
左肩部巨大肿块（累及左肩胛骨及邻近多发肌肉），脾脏后缘结节，代谢均增高，考虑白血病浸润。双颈部、双肺门、纵隔、右髂外血管旁多发小淋巴结伴代谢轻度增高，考虑炎症可能（图1-6-3A～图1-6-3E）。
图1-6-3 急性髓系白血病移植后复发 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，可见左肩部巨大代谢增高区（蓝色箭头）、脾脏后缘结节状代谢增高区（绿色箭头），双颈部、双肺门、纵隔、右髂外血管旁多发小淋巴结代谢轻度增高（红色箭头）；B. PET/CT横断位图示右颈部小淋巴结，代谢轻度增高（白色箭头）；C. PET/CT横断位图示脾脏后缘结节状代谢增高（白色箭头）；D. CT横断位图示左肩部巨大肿块（蓝色箭头），累及邻近肌肉，左肩胛骨见骨质吸收破坏（红色箭头）；E. PET/CT横断位图示左肩部巨大肿块，代谢异常增高（蓝色箭头）；F、G. MRI冠状位图示左肩部肌肉内多发异常信号肿块影（箭头）
【其他影像学检查】
左肩关节MRI增强示左侧斜方肌、冈上肌、冈下肌、左侧肩胛下肌内多发异常信号肿块影，考虑白血病浸润可能大（图1-6-3F，图1-6-3G）。
【组织病理学】
行左肩部肿块穿刺，病理示淋巴造血系统恶性肿瘤，结合临床提示急性髓系白血病累及皮下组织；免疫组化结果：MPO（-），CD34（-），CD117（+），CD15（-），CD68（部分+），CD43（+），CD3（-），CD20（-），AE1/AE3（-），CK18（-），CD163（-），Syn（-），CgA（-），CD56（-），P63（+），Vim（+），LCA（+）。
点评
急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞恶性克隆性疾病，分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）。化疗及异基因造血干细胞移植可使许多患者获得长期存活，患者的缓解期和无病生存期延长，但仍有部分患者复发，复发部位主要位于髓内，髓外复发少见，但治疗困难。AL局限于骨髓时， 18F-FDG PET/CT显像的应用较少，一旦出现髓外浸润，PET/CT能发挥重要作用，除了可探查淋巴结、软组织、骨、神经系统、肝、脾及睾丸等常见部位病灶外，还累及少见部位病灶，包括子宫、乳腺及肺。PET/CT不但有助于AL髓外复发的诊断和病灶范围评估，而且由于病灶的FDG代谢程度普遍较高，还可用于治疗后随访。
ALL髓外浸润的部位以脾脏和淋巴结多见，而AML除脾脏及淋巴结外，软组织浸润较多。本例患者PET/CT显示左肩部巨大肿块，脾脏后缘单发结节状代谢增高区。AL髓外复发累及脾脏时，CT表现以弥漫性、多发结节性浸润为主，而单发结节肿块样浸润少见。
三、Castleman病
患者女性，31岁。
【简要病史】
颈部淋巴结肿大伴间断性发热1年余，体温最高达40℃。
【实验室检查】
血细胞计数示红细胞3.20×10 12/L↓，血红蛋白76g/L↓，白细胞4.80×10 9/L，中性粒细胞比率79.30%↑，淋巴细胞比率10.0%，单核细胞比率5.60%。
【PET/CT图像分析】
双颈部、双锁骨上、双腋窝、腹腔、腹膜后、双髂血管旁及双腹股沟多发淋巴结肿大伴放射性摄取增高，其中SUVmax为7.4，脾脏增大伴放射性摄取增高，SUVmax为3.6（图1-6-4）。
图1-6-4 Castleman病 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示双侧腋窝多发淋巴结肿大（箭头）；C. PET/CT横断位图示双侧腋窝多发淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）；D. CT横断位图示脾脏增大；E. PET/CT横断位图示脾脏增大，代谢异常增高；F. CT横断位图示双侧髂血管旁多发淋巴结肿大（箭头）；G. PET/CT横断位图示双侧髂血管旁多发淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）
【组织病理学】
全麻下行左颈部淋巴结活检，病理提示：巨大淋巴结增生（Castleman病），多中心型。免疫组化结果：CD79α（+），CD20（+），Bcl-2（+），Bcl-6（+），CD3（+），CD5（+），CD21（+），CD23（+），CD43（+），CD38部分（+），CD15少量（+），CD30少量（+），F8血管（+），SMA血管（+），CyclinD-1少量（+），Ki-67（+20%）。
点评
Castleman病（Castleman’s disease，CD）属于原因未明的淋巴组织异常增生性疾病。病理上分为透明血管型、浆细胞型和混合型，其中透明血管型占90%。CD的病因未明。临床上根据病灶累及范围分为局灶型及多中心型。局灶型在青年人多见，发病的中位年龄为20岁，呈单个淋巴结无痛性肿大，生长缓慢形成巨大肿块，可发生于任何部位的淋巴组织，以纵隔淋巴结最为多见；肿块切除后可长期存活，呈良性病程。多中心型较少见，中位发病年龄为57岁，有多部位淋巴结肿大，易累及浅表淋巴结，可伴全身症状（如发热）及肝脾肿大，常有多系统受累表现，如肾病综合征、淀粉样变等；常呈侵袭性病程，易伴发感染，也容易复发。
该患者间歇性发热1年余，PET/CT显示了全身多发淋巴结病灶伴代谢增高，伴有脾脏增大。病理提示为多中心型。
CD的影像学表现并不具有特征性。增强CT显示透明血管型CD病灶显著强化，而浆细胞型多呈轻-中度强化。MRI显示病灶在T 1WI相呈等信号，T 2WI呈均匀性高信号。 18F-FDG PET/CT显示全身的肿大淋巴结及结外病灶，对CD进行分型，判断是局灶型还是多中心型。研究显示，CD淋巴结病灶的FDG摄取多为轻度增高，病灶摄取程度与体积增大无正相关性，具备一定特征，FDG PET显像还可用于监测CD患者的疾病发展和治疗后改变。
四、坏死性淋巴结炎
患者女性，28岁。
【简要病史】
无明显诱因下反复发热20余天，伴头痛、恶心。
【实验室检查】
白细胞2.46×10 9/L↓，中性粒细胞比率40.3%，淋巴细胞比率42.7%，单核细胞比率15.4%，红细胞3.74×10 12/L，血红蛋白108.00g/L，血小板214.00×10 9/L。C反应蛋白18.42mg/L，血沉50mm/h。甲状腺激素、肿瘤标志物、凝血功能未见异常，自身抗体未见异常。风疹病毒IgG阳性，巨细胞病毒IgG阳性。骨髓细胞学提示骨髓粒系增生活跃，原始细胞3.5%，早幼粒细胞6%，形态正常，淋巴系正常，红系及巨核、血小板正常，考虑为原始及早幼粒细胞稍增高。
【PET/CT图像分析】
18F-FDG PET/CT显像示双颈部、双锁骨上、双腋窝、右肺门、纵隔、腹腔及腹膜后、右髂内、左腹股沟多发淋巴结肿大，葡萄糖代谢增高，SUVmax为12.9（图1-6-5）。
图1-6-5 坏死性淋巴结炎 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示双侧颈部多发淋巴结肿大（箭头）；C. PET/CT横断位图示双侧颈部多发淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）；D. CT横断位图示双侧腋窝淋巴结肿大（箭头）；E. PET/CT横断位图示双侧腋窝淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）；F. CT横断位图示右侧髂血管旁淋巴结肿大（箭头）；G. PET/CT横断位图示右侧髂血管旁淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）
【组织病理学】
后行颈部淋巴结活检术，术后病理示：符合组织细胞性坏死性淋巴结炎。免疫组化结果：CD20、CD79α均为部分（+），UCHL-1（+），CD3部分（+），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（+），CD21、CD23局灶（+），CD15（-），CD30散在（+），CD35（±）。
点评
组织细胞性坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属反应性增生病变。多见于青春期，10～30岁常见，偶尔也有老年人，女性多见。病因尚不明确，发病前常有呼吸道感染史，出现白细胞减少、淋巴细胞百分数增多、淋巴结呈非化脓性炎症、抗生素治疗无效及自限性等特点，提示可能与急性病毒感染有关，如腺病毒、微小病毒以及人疱疹病毒属等。
实验室检查方面，多数HNL病例外周血白细胞减少，淋巴细胞增高，部分可见异形淋巴细胞，血沉常增快。骨髓象中，多数呈感染性骨髓象伴粒细胞退行性变。淋巴结活检为本病确诊的依据。
HNL患者受累淋巴结的增强CT有一定特征，多为单侧轻度增大、均匀强化、淋巴结周围浸润，少数可见坏死，定期随访CT，大部分患者未经治疗1～8个月后淋巴结消失或者缩小。 18F-FDG PET/CT能显示全身淋巴结受累及代谢情况，报道示受累淋巴结 18F-FDG摄取增高，最高值的部位多在颈部，PET活检定位的准确性高。
本例患者为青年女性，发热20余天，血沉增高，骨穿示骨髓粒系增生活跃，白细胞减低，淋巴细胞比率升高，风疹、巨细胞病毒IgG阳性，PET/CT示全身多发淋巴结肿大伴摄取增高，符合HNL。但本病与恶性组织细胞病、淋巴瘤等血液肿瘤较难鉴别。
五、传染性单核细胞增多症
患者女性，24岁。
【简要病史】
发热伴颈部淋巴结增大3周余，体温最高38.0℃，有咳嗽、咽痛，少痰，发现左颈部肿块，无压痛，直径约2cm。外院查血细胞计数示WBC 12.6×10 9/L↑，淋巴细胞百分比为56.9%；CRP 13.6mg/L↑；查体示扁桃体Ⅱ度肿大，表面有白色分泌物；B超示左侧后颈部实质性占位，考虑淋巴结。临床考虑扁桃体炎，抗感染治疗5天后症状无明显好转。
【实验室检查】
肝功能异常；外周血人工分类：异型淋巴细胞18%；EBV-IgM弱阳性，弓形虫抗体IgM阴性，风疹病毒抗体IgM阴性，巨细胞病毒抗体IgM阴性，单纯疱疹病毒抗体IgM阴性。
【PET/CT图像分析】
双侧扁桃体肿大，鼻咽顶后壁增厚，双侧颈部、锁骨上、双肺门、纵隔、双腋窝、门腔间隙、腹主动脉及双髂血管周围多发淋巴结影，最大约2.0cm×1.2cm，葡萄糖代谢均增高，SUVmax为7.9；脾脏轻度增大，葡萄糖代谢增高，SUVmax为3.6；全身骨髓葡萄糖代谢普遍增高，SUVmax为3.7（图1-6-6）。
【组织病理学】
左侧锁骨上淋巴结穿刺提示，倾向淋巴结反应性增生。
【治疗与随访】
再予抗感染，体温较前有所下降，同时进行保肝治疗。
图1-6-6 传染性单核细胞增多症 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像；B. PET横断位图示双侧扁桃体代谢增高（红色箭头），双侧颈部淋巴结代谢增高（蓝色箭头）；C. CT横断位图示双侧扁桃体肿大（红色箭头），双侧颈部多发淋巴结（蓝色箭头）；D. PET/CT横断位图示双侧扁桃体肿大（红色箭头），双侧颈部多发淋巴结（蓝色箭头），代谢异常增高（箭头）；E. CT横断位图示脾脏轻度增大；F. PET/CT横断位图示脾脏轻度增大，代谢异常增高；G. CT横断位图示腹膜后腹主动脉周围淋巴结影（箭头）；H. PET/CT横断位图示腹膜后腹主动脉周围淋巴结影，代谢异常增高（箭头）
点评
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所引起的淋巴细胞增生性急性传染病。一般多见于儿童和少年；成人发病相对较少，缺乏典型表现，病情轻重不一，易造成漏诊和误诊。成人IM可引起多脏器损害，故早期正确诊断、及时治疗尤为重要。
发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大为其典型的临床“三联征”，成人IM中三联征的比例都在60%或以上，可合并肝脾肿大和外周血异型淋巴细胞增高。诊断标准包括：①临床有发热、咽峡炎、浅表淋巴结肿大，或合并皮疹、肝脾肿大、肝功能异常任何一项；②外周血异型淋巴细胞≥10%；③血嗜异性凝集试验阳性；④EB病毒抗体阳性。符合①②且排除病毒性肝炎、血液病、淋巴瘤等，即可做出临床诊断。具备③④中任何一项，即可确诊。
该患者有发热、咽痛、扁桃体炎、淋巴结肿大的临床症状，伴有脾大、肝功能损害，外周血人工分类示异型淋巴细胞18%，患者EBV-IgM弱阳性，可诊断IM。 18F-FDG PET/CT显示了双侧扁桃体肿大，鼻咽顶后壁增厚，全身多发淋巴结，脾大，病灶代谢不同程度增高。该患者多数淋巴结肿大不明显，代谢轻度增高，仅颈部淋巴结代谢较高，SUVmax为7.9，与典型淋巴瘤等血液系统病变有一定差异。
六、IgG4相关疾病
患者女性，68岁。
【简要病史】
因“发现颌下腺、泪腺肿物8年，乏力、消瘦半年”入院。8年前因双侧颌下腺肿大，行双侧颌下腺切除术，诊断双侧颌下腺慢性炎症。术后半年，患者出现双眼睑肿物渐进性增大伴双眼流泪不适，行双侧眶内肿物切除术，病理提示双侧泪腺淋巴组织高度增生，淋巴滤泡生成，泪腺组织萎缩，倾向Mikutiez病；出院诊断为米古利兹（Mikutiez）病。近半年乏力、盗汗，食欲缺乏。
【实验室检查】
免疫球蛋白亚类定量测定示IgG4 72.5g/L↑，κ轻链14.30g/L↑，λ轻链4.97g/L↑。风湿免疫指标未见异常。
【PET/CT图像分析】
双腮腺肿大，鼻咽部黏膜增厚、会厌谷黏膜增厚，双颈部、双肺门、纵隔、腹腔、腹膜后、盆腔及双腹股沟多发淋巴结，代谢不同程度增高，考虑炎性病变（免疫相关性疾病）可能大（图1-6-7）。
图1-6-7 IgG4相关疾病 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示双侧腮腺明显肿大（箭头）；C. PET/CT横断位图示双侧腮腺肿大、代谢增高（箭头）；D. PET/CT横断位图示右肺门淋巴结代谢轻度增高（箭头）；E. PET/CT横断位图示腹膜后腹主动脉旁淋巴结代谢增高（箭头）；F. CT横断位图示双侧髂血管旁多发淋巴结（箭头）；G. PET/CT横断位图示双侧髂血管旁多发淋巴结代谢增高（箭头）
【诊断】
IgG4相关疾病，Mikutiez病，单克隆免疫球蛋白增多症（IgG κ型游离λ）。
点评
IgG4相关疾病是一类病因不明的慢性系统性自身免疫性疾病，以血清IgG4水平升高以及IgG4阳性细胞浸润多种器官和组织为特征，对激素治疗敏感。可有多个脏器同时受累，病变部位不同，临床征象也不同，常见累及的有唾液腺、泪腺（Mikutiez病）、胰腺受累（自身免疫性胰腺炎）、胆囊（硬化性胆管炎、硬化性胆囊炎）、肝、肺（间质性肺炎）、肾（间质性肾炎）、淋巴结等，也可发生腹膜后纤维化、硬化性脑膜炎、炎性动脉瘤等。全身表现可伴发热、乏力、体重减轻，可有唾液腺及泪腺肿大，即Mikutiez病，是IgG4相关疾病的一种亚型，是指腮腺、泪腺和颌下腺特发性、对称性、无痛性肿大的一种系统性疾病。该疾病可出现口干、眼干表现，但症状往往较干燥综合征者轻；IgG4相关疾病受累部位多成瘤样增大或淋巴结肿大，注意与肿瘤及淋巴瘤鉴别。少数IgG4相关疾病有淋巴上皮损伤的淋巴细胞成分可转化为恶性淋巴瘤，易发生淋巴瘤。
（乔文礼 孙 娜 赵晋华）