第一章　恶性肿瘤骨转移总论

骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤。晚期恶性肿瘤的骨转移发生率分别为乳腺癌65%～75%，前列腺癌65%～75%，鼻咽癌67%～75%（包括颅内和远处转移），肺癌30%～40%，甲状腺癌60%，黑色素瘤14%～45%，肝癌13%～41%，肾癌20%～25%，结直肠癌1%～7%，胃癌13%，头颈癌25%。多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%～95%。

恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。癌细胞转移至骨骼导致NF-κB受体激活蛋白（receptor activator of NF-κB，RANK）/NF-κB受体激活蛋白配体（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）系统的平衡破坏，被认为是恶性肿瘤骨转移引起骨破坏的主要发病机制。恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。激活的破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。

恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal-related events，SREs）。骨相关事件是指骨转移所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。需要强调的是，为缓解骨疼痛进行的放射治疗（放疗）才属于SREs，其他放疗不属于SREs。关于骨疼痛需要放疗的SREs定义如下：①非承重骨转移，伴中、重度骨痛（VAS≥4分），经中度止痛药治疗无效而接受放疗属于SREs；②承重骨转移，伴中、重度疼痛（VAS≥4分）接受放疗属于SREs；③承重骨转移无疼痛，但有明显的骨质破坏而接受放疗属于伴随治疗。

不同肿瘤发生SREs的种类的构成比不同。有国家报道，乳腺癌的SREs主要是病理性骨折和骨放疗，在肺癌和前列腺癌的SREs中，骨放疗占第1位，其次是病理性骨折；在中国，乳腺癌和肺癌的SREs主要是放疗，脊髓压迫高于其他国家数据。与没有骨转移的患者相比，乳腺癌骨转移不合并SREs的死亡风险增加3.9倍，合并SREs的死亡风险增加5.2倍；前列腺癌骨转移患者中，这2个数据分别为5.6和9.2倍，SREs对骨转移患者的生存影响是明显的。恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期，预后差，但是合理治疗对患者仍然有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治疗中起重要作用，控制恶性肿瘤骨转移病变常需要接受多种方法综合治疗。因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变，综合治疗骨转移病变，可减少骨转移并发症，延缓或避免SREs的发生，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。本指南旨在制定恶性肿瘤骨转移及骨与软组织肿瘤的合理用药规范，使得恶性肿瘤骨转移及骨与软组织肿瘤的诊断和治疗安全、严谨、有效、经济，为广大基层医务工作者提供一本具有可操作性、可延伸性，并与国际接轨的合理用药指南，从而避免骨转移不良事件的发生，延长患者的生存时间，并提高患者的生存率。