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第四节 阴道镜在子宫颈癌前病变诊断中的作用
一、阴道镜概况
1.阴道镜概况
•阴道镜是妇科内镜的一种，于1925年由Hans Hinselman发明。
•阴道镜检查是在冷光源照明，放大（4~40倍），涂醋酸后直接观察子宫颈等部位上皮和血管的变化，评价有无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，有效提高阳性检出率，指导临床工作。
•阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是子宫颈癌筛查和子宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。
2.阴道镜种类
•光学阴道镜
•电子阴道镜
•光电一体式阴道镜
光学阴道镜
•通过显微成像技术，对病变进行观察，镜下观察图像清晰，立体感强，层次分明，便于细微病变部位的精细观察。
•缺点：不能准确记录病变图像，检查医师凭印象自行绘制阴道镜检查图像，主观因素影响较大。
电子阴道镜
•电子阴道镜采用数码电子成像技术，即时采集图像并储存，便于教学、会诊和动态光差。
•缺点：立体感较差，视野较局限。
光电一体阴道镜
利用光学显微成像，同时转变为数字信号传输到计算机图像处理工作站，将病变组织图像显示于屏幕，双重观察，分辨率高于单纯电子阴道镜。
电子阴道镜
阴道镜诊室及器械
•专门的诊室，妇科检查床。
•阴道窥器：金属窥器、塑料窥器。
•活检钳。
•子宫颈扩张钳。
•子宫颈钳。
•长镊子及长弯钳。
•细胞学刷子。
•子宫颈管刮匙。
•玻片、标本固定液及小瓶子等。
•棉签、长棉签、大头棉签、纱布、纱球等。
二、阴道镜在子宫颈癌前病变诊断中的作用
1.子宫颈组织解剖学（复习）
•原始鳞状上皮：子宫颈外口的远端，光滑的淡粉色。
•原始柱状上皮：子宫颈管内或外，单层高柱状，分泌黏液。
•原始鳞柱交接（OSCJ）：转化区最远端。
•新鳞柱交接（NSCJ）：转化区的最近端。
•转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域。
鳞状上皮
柱状上皮
2.转化区类型（复习）
•1型转化区：转化区完全位于子宫颈口外且全部可见，面积可大可小。
•2型转化区：转化区部分位于子宫颈口内且全部可见。部分位于子宫颈口外，面积可大可小。
•3型转化区：转化区部分位于子宫颈口内且不能全部可见，部分可以位于子宫颈口外，面积可大可小。
3.阴道镜检查指征
（1）筛查结果异常：
•细胞学异常：
HPV检查阳性后细胞学检查结果≥ASCUS。
细胞学检查结果>ASC-US；细胞学检查结果为ASC-US经HPV分流，HPV阳性者。
•HPV16或18型阳性，或间隔12个月复查HPV持续阳性者。
•VIA阳性。
（2）临床表现：
•肉眼可见的子宫颈溃疡、肿物或赘生物。
•肉眼可疑或其他检查可疑癌。
•不明原因的下生殖道出血或者接触性出血、白带异常等。
（3）外阴阴道HPV相关的鳞状上皮病变。
（4）子宫颈癌前病变治疗后随访。
4.阴道镜检查基本内容与技术操作规范
•阴道镜检查的时间。
•阴道镜检查的禁忌证。
•阴道镜检查的操作流程。
（1）阴道镜检查的时间
•最佳时间是月经干净后的7~10天内。
•如果必要，阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行。
•检查前48小时内不宜阴道冲洗、细胞学检查、妇科检查、阴道用药、性生活等。
（2）阴道镜检查的禁忌证
•无绝对禁忌证。
•相对禁忌证：急性下生殖道感染，急性下生殖道感染可能会影响阴道镜检查的准确性，建议治疗感染后再行阴道镜检查。
（3）阴道镜检查前准备
患者准备：
•受检者24小时内避免阴道性交、冲洗和上药。
•尽量避开经期检查。
•绝经后生殖道上皮成萎缩性改变者，检查前2~3周可局部应用雌激素。
•医疗文书的准备：
初次阴道镜检查者：筛查结果及就诊病历。
复查者：
既往筛查结果。
既往阴道镜检查报告单。
既往活检结果/子宫颈癌前病变治疗病历及病理检查报告单等。
医务人员准备
•了解阴道镜检查指征，风险评估。
•向被检者解释检查程序，可能的检查结果，进一步追访的重要性及必要性，并确信患者已经明白并知情同意，必要时签署知情同意书。
•向患者解释检查过程中可能的感受及应对措施向被检者解释检查程序，可能的检查结果，进一步追访的重要性及必要性，并确信患者已经明白并知情同意，必要时签署知情同意书。
•向患者解释检查过程中可能的感受及应对措施。
检查器械及试剂准备
•检查器械
无菌的阴道窥器
活检钳
刮匙
血管钳
无菌棉球
装有甲醛的病理瓶/袋、圆珠笔及标签等
•检查试剂
生理盐水
消毒液
3%~5%醋酸
5%复方碘溶液（即Lugol碘液）等。
生理盐水
•目的：
清洁作用。
评价子宫颈/阴道毛细血管和血管。
观察有无黏膜白斑。
初步确认转化区。
•方法：生理盐水的大棉球轻轻拭净子宫颈/阴道表面分泌物。
镜下所见
•黏膜白斑，组织学诊断多为湿疣，也可能是CIN2~3。
•血管经生理盐水作用后易于显现。
•异型血管，常提示子宫颈浸润癌。
5%醋酸溶液
•配制：5ml纯冰醋酸+95ml蒸馏水。
•目的：
再次确认子宫颈转化区。
识别病变上皮。
•原理：醋酸与上皮细胞内核蛋白、角蛋白发生可逆性反应，影响光线通透。
•方法：大棉球湿敷子宫颈1分钟，然后观察。
镜下醋白上皮（阴道镜动态观察）
•正常
正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮肿胀与变白，很快消失。
正常转化区：醋白改变约1分钟后逐渐消退。
•异常
高度上皮内病变：醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢。
低度上皮内病变：醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快。
镜下醋白上皮（阴道镜动态观察）
•并非所有的醋白上皮都存在子宫颈病变。
•并非所有的子宫颈病变都有醋白改变。
复方碘溶液
•配制：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘。
•目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮。
•原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞质内富含糖原，可被复方碘溶液染成褐色或黑色。
•方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹子宫颈/阴道观察区域。
复方碘染色
•目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮。
•糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征。
镜下所见（动态观察）
•碘染色阳性：正常/成熟化生的鳞状上皮。
•碘染色阴性：
正常
柱状上皮（或）未成熟化生上皮。
炎症。
先天性转化区。
绝经期后或雌激素缺乏。
异常
子宫颈癌。
高级别病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色。
低级别病变：明亮的橘黄色，或呈龟背样、斑点状。
（4）阴道镜检查步骤
•放置窥器，充分暴露子宫颈及穹窿，如不能充分暴露应查找原因，如炎症、出血或瘢痕等。
•使用低倍镜（×5~×10），观察子宫颈有无异常，包括白斑、溃疡、可疑的外生物、囊肿、疣状物等；初步识别转化区。
•使用生理盐水棉球湿敷子宫颈，在阴道镜15倍放大下使用绿光观察子宫颈有无异常血管及类型。
•使用3%~5%醋酸棉球湿敷子宫颈1~2分钟，仔细识别转化区，并判定转化区类型，如果鳞柱交接不能完全可见，建议检查子宫颈管。
•动态观察子宫颈上皮醋酸后的颜色变化，尤其注意邻近鳞柱交接的异常变化，判断转化区正常与否，异常转化区应判断异常级别；假如鳞柱交接不能完全看见，转化区3型，必要时应行子宫颈管内膜搔刮术（ECC）。
•可使用复方碘溶液棉球涂布子宫颈，观察子宫颈被覆上皮的碘染色。
•结合生理盐水醋酸及碘染色下的子宫颈上皮的变化做出阴道镜印象的评估，必要时行子宫颈活检，此操作后注意有无活动性出血，可使用棉球或纱布压迫止血。
•轻轻闭合及取出窥器。
（5）阴道镜满意度评价
•满意/充分的标准：子宫颈可充分暴露，阴道镜下鳞柱交接完全可见，转化区1型、2型。
•不满意/不充分的标准：子宫颈不能充分暴露（应注明原因：炎症、出血或瘢痕等）阴道镜下鳞柱交接部分或完全不可见，转化区3型。
（6）阴道镜检查后
•向被检者解释阴道镜所见。
•提出下一步观察或诊治意见。
•出具图文报告单。
•告知被检者回家后的注意事项。
•下次复诊时间及地点等。
三、国际宫颈病理与阴道镜联盟（International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC）2011年阴道镜术语介绍
1.IFCPC阴道镜术语演变史
•1975年、1990年、2002年，提出三个阴道镜术语系统，代表着不同时期对于阴道镜检查的认识。
•2008年在新西兰奥克兰市举行的第13届IFCPC会议上提议建立新的基于循证医学的阴道镜术语系统，2011年7月5日在巴西里约热内卢举行的第14届IFCPC会议上通过。
2.新阴道镜术语变化
包括以下阴道镜相关术语：
（1）子宫颈的阴道镜术语
（2）子宫颈手术术语
2011 IFCPC colposcopic terminology of the cervixaddendum 1
2011年国际宫颈病理与阴道镜联盟
子宫颈 阴道镜术语——附录
Fig.1.大环型切除子宫颈转化区后的子宫颈模型，显示标本的长度、厚度和周径
Bomstein.Colposcopy Terminology.Obstet Gynecol 2012 .
2.1 子宫颈术语的变化
新命名法的变化主要包括以下内容：
•术语“满意阴道镜”和“不满意阴道镜”被取代。
•阴道镜检查应当从3个方面进行评估：
充分或者不充分，说明原因。
鳞柱交接是否可见。
转化区类型。
•注明病变的部位是在转化区以内或者以外；病变的大小；病变的部位。
•术语新增了两个图像标志：病变内部边缘线（inner border sign）和脊样隆起（ridge sign）。
•增加了以下这些定义：先天性转化区，息肉（宫颈外口或者宫颈管），狭窄，先天性异常，治疗后改变。
•从三个方面评价
“充分”或“不充分”（adequate/inadequate），说明原因（每例检查都应该明确指出是否充分暴露子宫颈，有无其他因素影响检查的可靠性。如果子宫颈暴露困难，或者有炎症、出血、瘢痕等因素影响检查的全面性，应注予以注明）。
鳞柱交接是否可见（完全可见、部分可见或者不可见三种）。
转化区类型。
目的在于强调首先应进行总体的评估，而不是只关注转化区，其中蕴含了阴道镜检查的可信度如何。
2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟子宫颈 阴道镜术语
inflammation.The third parameter in that section，which was already included in the 2002.International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy nomenclature，involves assigning a transformation zone type. 4It overlaps to some degree，but not completely，with the visibility of the squamocolumnar junction.The transformation zone and the squamocolumnar junction are not the same thing：the squamocolumnar junction is the “inner”margin of the transformation zone.Both types 1 and 2 transformation zone are“completely visible，”but the differentiation between the two may be important，mainly for planning treatment.
•转化区类型
1型转化区
2型转化区
3型转化区
1型转化区
全部位于子宫颈口外。
完全可见。
范围因人而异大小不一。
•蓝色区域为子宫颈转化区上皮所在位置
•近端为新鳞柱交接
•远端为原始鳞柱交接
2型转化区
部分位于子宫颈口外。
完全可见。
范围因人而异大小不一。
•蓝色区域为子宫颈转化区上皮所在位置
•近端为新鳞柱交接
•远端为原始鳞柱交接
3型转化区
部分位于子宫颈口外。
部分可见。
范围因人而异大小不一。
•蓝色区域为子宫颈转化区上皮所在位置
•近端为新鳞柱交接
•远端为原始鳞柱交接
阴道镜检查所见
•正常阴道镜所见
•异常阴道镜所见
•可疑宫颈浸润癌
•其他
基本四大类没有变化
正常阴道镜所见
•原始鳞状上皮：成熟、萎缩。
•柱状上皮：外移。
•转化区上皮：纳氏囊肿、腺开口。
•妊娠期蜕膜。
异常阴道镜所见
增加关于病变位置的描述
1.病变位于转化区内或者外。
2.病变的大小。
3.病变的部位（以时钟标识）。
异常阴道镜所见
低级别病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）（次要病变）描述术语（无变化）
异常阴道镜所见
高级别病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）（主要病变）
不同部位的高级别病变
•转化区以内
•转化区以外
醋白内部边界征（inner border sign）
异常阴道镜所见—非特异性改变
其他
湿疣、炎症、息肉（子宫颈外口/子宫颈管内）、先天性转化区、狭窄、先天异常、治疗后改变、子宫内膜异位症。
2011 IFCPC colposcopic terminology of the cervix-addendum1
2011年国际宫颈病理与阴道镜联盟 子宫颈 阴道镜术语——附录
2.2 IFCPC子宫颈切除性手术术语—附录
•切除类型：与3种转化区类型相一致
1型切除：切除1性转化区，切除的子宫颈相对比较表浅，子宫颈管损伤小。
2型切除：切除2型转化区，切除了小部分子宫颈管组织。
3型切除：切除3型转化区，切除组织较多，包括相当一部分子宫颈管组织。
•切除标本的大小：
长度-从最远端/外界至最近端/内界。
厚度-从间质边缘至切除样本的表面。
周径（可选择的）-切除标本的周长。
1型转化区
•转化区全部位于子宫颈口外。
•治疗深度：7~10mm。
•适合破坏性治疗或LEEP。
2型转化区
•部分转化区位于子宫颈口内，但器械协助下可以见到转化区上缘。
•通常不适合破坏性治疗。
•治疗深度10~15mm。
3型转化区
•转化区主要位于子宫颈管，其上缘不可见。
•不适合破坏性治疗。
•需要切除15~25mm。
四、阴道镜评估
1.转化区的识别 •1型转化区
全部位于子宫颈口外。
完全可见。
范围因人而异大小不一。
•2型转化区
部分位于子宫颈口外。
完全可见。
范围因人而异大小不一。
•3型转化区
部分位于子宫颈口外。
部分可见。
范围因人而异大小不一。
2.评估转化区（阴道镜检查的核心）
•总体评价
充分/不充分，注明原因（子宫颈炎症、出血、瘢痕等）。
鳞柱交接：完全可见、部分可见、完全不可见。
转化区类型：1型、2型、3型。
3.阴道镜检查所见
3.1 正常阴道镜所见
3.2 异常阴道镜所见
3.3 可疑浸润癌
3.1 正常阴道镜所见
判断正常子宫颈转化区的流程：
•依次使用生理盐水、5%醋酸与复方碘溶液。
•验证转化区位置。
•识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交接与新的鳞柱交接。
•原始鳞状上皮
成熟
萎缩
•柱状上皮
外移
•化生鳞状上皮
纳氏囊肿
腺开口隐窝
•妊娠期蜕膜
•原始鳞状上皮：子宫颈外口的远端，光滑的淡粉色；醋酸染色不改变，碘染色着色。
•原始柱状上皮：子宫颈管内或外，单层高柱状，分泌黏液，醋酸试验后见到“葡萄串”状结构，碘染色不着色或呈浅淡的褐色。
•原始鳞柱交接（OSCJ）：转化区最远端。醋酸后，化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线。
•新鳞柱交接（NSCJ）：转化区的最近端。醋酸后，化生上皮与柱状上皮之间形成一条白线。
•转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域。
子宫颈转化区的识别
正常转化区：由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内可见到裸露的柱状岛或纳氏囊肿。
柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。
未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘染色可使该上皮部分染色、部分不染色。
成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈腺体开口
子宫颈腺体开口
子宫颈纳氏囊肿
子宫颈纳氏囊肿—表面的树枝状及网状血管
子宫颈息肉表面的化生上皮
妊娠期子宫颈管内膜间质蜕膜样息肉
病例一
•王某某，女，28岁
•G 1P 0
•体格检查
TCT：ASC-US
HPV：52亚型（+）
•建议阴道镜检查
醋酸后1分钟
醋酸后3分钟
碘染色着色
病例二
•赵某某，女，35岁
•G 1P 1
•体格检查
宫颈细胞学未见异常
HR-HPV16亚型阳性
•建议阴道镜检查
病例三
•张某某，女，45岁
•G 3P 1
•体格检查：TCT、LSIL
•建议阴道镜检查
3.2 异常阴道镜所见
•一般原则
病变部位：转化区以内或以外，时钟标示病变部位。
病变大小：病变所覆盖四个象限的数目，所占子宫颈的百分比。
•1级（低级别的）：薄的醋白上皮不规则，地图样边界，细镶嵌，细点状血管。
• 2级（高级别的）：厚醋白上皮，醋白出现速度快，袖口状腺开口隐窝，粗镶嵌，粗点状血管，边界锐利，内部边界征（inner border）、隆起征（ridge sign）。
•非特异：白斑（角化，过度角化），糜烂，碘染色着色/不着色。
•醋酸白上皮：白色上皮持续的时间越长，提示病变越严重。
•点状血管：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生。
•镶嵌：由新生血管构成的图像，细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL。
•碘染色不着色：CIN或浸润癌。
阴道镜图像提示LSIL
•薄的醋白上皮不规则
•地图样边界
•细镶嵌
•细点状血管
阴道镜图像提示HSIL
•厚醋白上皮
•醋白出现速度快
•袖口状腺开口隐窝
•粗镶嵌
•粗点状血管
•边界锐利
•内部边界征
•脊样征
•非特异
白斑（角化，过度角化）
糜烂
碘染色：着色/不着色
病例一——低级别病变
•71岁
•G 4P 3
•细胞学：ASC-US
绝经后子宫颈自然状态，3型转化区
生理盐水后
醋酸后醋白上皮
碘染色不着色
病例二——低度病变（LSIL）
•38岁
•G 3P 1
•细胞学：ASC-US
1型转化区，醋酸前
醋酸后1分钟醋白上皮，8倍
醋酸后醋白上皮，14倍
碘染色部分不着色
病例三——高级别病变
•50岁
•G 3P 1
•细胞学：HSIL
醋酸后子宫颈醋白上皮
碘染色不着色
病例四——高级别病变
•45岁
•G 3P 1
•分泌物异常
•外院细胞学NILM，炎症
•按炎症治疗，症状无缓解
醋酸前
醋酸后
粗细不一的点状血管
碘染色不着色
病例五——高级别病变
•33岁
•G 1P 0
•细胞学HSIL
1型转化区醋酸前
醋酸后醋白上皮
醋酸后醋白上皮，子宫颈触血
点状血管
碘染色不着色
碘染色不着色
3.3 可疑浸润癌
•非典型血管
•其他征象
脆性血管
表面不规则
外生型病变
坏死
溃疡（坏死的）
肿瘤/肉眼可见肿瘤
病例六——可疑浸润癌
•42岁
•G 3P 1
•细胞学正常
•外院诊断子宫颈肥大糜烂，拟行物理治疗
•治疗前妇科检查发现子宫颈异常
•阴道镜可疑浸润癌
子宫颈增大，失去正常形态
异型血管
异型血管
异型血管
碘染色不着色
病例七——可疑浸润癌
•39岁
•G 3P 1
•外院：细胞学正常
•阴道镜：可疑浸润癌
•病理：子宫颈鳞癌
子宫颈上皮醋白改变，触血
异型血管
粗大点状血管、镶嵌
醋白改变，触血，8倍
粗大点状血管、镶嵌
粗大点状血管
阴道镜图像提示阴道病变
镜下所见（阴道镜动态观察）
•阴道侧壁穹窿：病变图像改变与宫颈病变相似。
•外阴/肛周的皮肤：醋酸作用后3分钟观察，部分高级别病变表现为界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块。
病例八——阴道病变
•41岁
•G 2P 1
•细胞学：ASC-US
•阴道镜：子宫颈表面未见明显异常，右侧阴道壁见醋白改变，稍突起阴道壁
•病理：右侧阴道壁湿疣
子宫颈自然状态
阴道壁湿疣
碘染阴道壁病变不着色
阴道镜图像提示外阴病变
病例九
•64岁
•G 3P 2
•子宫颈细胞学ASC-US
•外阴：两侧大阴唇之间皮肤颜色变浅，表面组织毛糙毛刺状，疣状突出于皮肤黏膜表面，表面可见组织过度角化改变，整个组织无触血，无糟脆坏死，弹性尚好。左侧小阴唇上、下取活检，右侧小阴唇取活检
•病理：（外阴左上、左下，右小阴唇）黏膜被覆增生的鳞状上皮，表层伴有角化亢进及角化不全，棘层肥厚，可见反转型角化，大部分细胞分化好，局灶可见轻度异型及核分裂象，免疫组化：P16（基底个别细胞+），Ki-67（基底++），P53（基底++）。符合分化型VIN表现。其中（右小阴唇）局灶基底膜不清，不除外有浸润性病变
杂类
•先天性转化区
•湿疣
•息肉（子宫颈外口、子宫颈管内）
•炎症
•狭窄
•先天异常
•治疗后结果
•子宫内膜异位症
先天性转化区
湿疣
息肉（子宫颈外口、子宫颈管内）
炎症
狭窄、治疗后改变
子宫内膜异位症
五、经阴道镜指引下子宫颈活检术
可疑子宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检
1.阴道镜指引下子宫颈活检的原则
•子宫颈癌筛查或阴道镜下图像可疑子宫颈浸润癌或HSIL者，应取子宫颈活检病理证实，未行活检时应注明原因，如妊娠、直接选择诊断性锥切术等。
•阴道镜检查结果满意且怀疑为HSIL或子宫颈浸润癌者，应在阴道镜指引下对子宫颈每象限病变最严重的部位多点取材；阴道镜检查结果不满意时除在子宫颈管外口病变最严重的部位多点取材外，还应行子宫颈管内膜刮取术（ECC）。
•筛查子宫颈细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC者即使阴道镜检查未发现异常，也应取子宫颈多点随机活检+ECC。
•对于细胞学高度异常阴道镜下可见异常转化区或阴道镜下未见异常、阴道镜指引下多点活检病理结果无HSIL及以上病变检出，经复核细胞学、阴道镜及病理结果不能除外高级别病变时建议行诊断性锥切术。
•子宫颈癌筛查细胞学AGC-NOS，应行ECC评价子宫颈管腺上皮；腺上皮异常AGC倾向瘤变、AIS、腺癌者阴道镜下有或无异常转化区均建议行诊断性锥切术。
2.子宫颈点活检的方法
•活检部位首选最异常的区域。
•应多点活检。
•通常应靠近鳞柱交接（SCJ）的区域。
•应先取宫颈后唇，后取前唇，以免因前唇的创面出血影响后唇的取材。
•阴道镜检查不满意时应注意评价子宫颈管（子宫颈管取样/子宫颈内膜搔刮术ECC）。
3.ECC使用原则
•子宫颈癌筛查细胞学发现异常，而阴道镜检查时未见相应异常。
•子宫颈癌筛查细胞学腺上皮异常。
•阴道镜检查时转化区不能完全可见，即阴道镜检查3型转化区者。
4.诊断性子宫颈锥切术原则
•对于细胞学高度异常、阴道镜下未见异常或阴道镜指引下多点活检病理结果无CIN2、3及以上病变检出，经复核细胞学、阴道镜以及病理结果不能除外高级别病变时建议行诊断性锥切术。
•对于细胞学及阴道镜下图像高度可疑浸润癌时应建议诊断性锥切术（细胞学高级别及以上异常、阴道镜下高级别病变范围广范累及3个及以上象限并向宫颈管内延伸时）。
•细胞学AGC倾向瘤变、腺癌者建议行诊断性锥切术。
•子宫颈活检病理提示AIS时。
5.阴道镜检查后酌情不取活检的建议
•细胞学ASC-US：阴道镜检查未见异常者，可6~12个月后复查宫颈细胞学。
•子宫颈细胞学结果为LSIL：阴道镜检查充分，未见异常，可酌情不取子宫颈活检，6~12个月后复查。
•妊娠期细胞学ASC-US、LSIL：阴道镜下排除高度病变或浸润癌者。
以上宜由有经验的医师判断决定
6.子宫颈活检前后的注意事项
•活检作为诊断子宫颈癌前病变的方法，操作前需要准备固定保存活检标本的容器及固定液。
•活检标本和ECC标本一样，固定后需送到具备病理诊断能力且有质量控制体系的医疗机构进行病理检查。
•告知患者待结果回报后应复诊，及时反馈结果并结合患者病例特点提出后续管理建议。
•对于无法前来复诊的患者，应尽可能通知到患者并告知诊疗计划。
六、对阴道镜检查图文报告的要求
1.阴道镜图文报告必须记录的内容
•患者信息。
•必要的病史。
•阴道镜检查指征。
•阴道镜检查所见（总体评价、转化区类型、上皮及血管改变、碘着色等）。
•阴道镜检查的印象/拟诊。
•阴道镜检查时的操作。
•下一步处理建议。
2.对阴道镜检查报告插入图像的要求
应插入1~4幅有代表性的图像：
选择图像应能显示阴道镜检查是否充分。
选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小。
选择图像应能准确指明病变的性质与级别。
选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环，提示病变累及腺体。
七、阴道镜检查的临床意义
阴道镜检查通过对筛查异常者的转化区类型、病变的范围大小、图像的表面构型、有无血管异常等的识别，并结合病史、生育要求，细胞学、病毒学、分子学及活检病理学结果等综合分析，根据最终的子宫颈病变风险评估结果，指导患者的临床处理。
1.评估筛查异常者
•给子宫颈癌筛查异常结果寻找答案。
•选择活检部位并取活检进行病理学检查。
阴道黏膜病变
外阴、阴道、子宫颈病变
2.指导病变的治疗
•判断转化区类型。
•判断病变范围。
•根据患者年龄、生育要求、转化区类型，病变范围、病变程度等进行评估，选择适宜的个性化管理方式。
八、IFCPC宫颈切除性手术术语
•切除类型：与3种转化区类型相一致。
1型切除：切除1性转化区，切除的子宫颈相对比较表浅，颈管损伤小。
2型切除：切除2型转化区，切除了小部分子宫颈管组织。
3型切除：切除3型转化区，切除组织较多，包括相当一部分子宫颈管组织。
•切除标本的大小：
长度-从最远端/外界至最近端/内界。厚度-从间质边缘至切除样本的表面。周径（可选择的）-切除标本的周长。
Excision Types new IFCPC proposal
•Type 1 Excision
Resection of a type 1 TZ
•Type 2 Excision
Resection of a type 2 TZ
•Type 3 Excision
Resection of a type 3 TZ
Glandular disease
Suspected microinvasion
Repeat treatment
—— from Walter Prendiville
切除类型2011 IFCPC建议
•1型切除
切除1型转化区
•2型切除
切除2型转化区
•3型切除
切除3型转化区
腺上皮病变
可疑微小浸润
重复性治疗
小结
•阴道镜检查提供的信息对临床处理的指导意义远大于活检的病理结果。这些信息和细胞学、HPV和阴道镜检查结果可以对患者危险程度进行分层，选择合适的治疗方式。
•阴道镜术语的变化目的在于转变临床医师对阴道镜检查意义的认识，从一个放大取活检的操作演变到一个指导患者临床处理的检查。