上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
29.附子益火消阴，妙扶稚阳
【功能主治】
附子，味辛、甘，性大热。有毒。归心、脾、肾经。功能：补火助阳，散寒除湿，止痛。其气雄行散，可升可降，走而不守。主治：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，寒厥头痛，阴火喉痹，心腹冷痛，吐泻久痢，冷结便秘，阴寒水肿，冷积疝瘕，阳虚外感，风寒湿痹，中风挛急，阴疽疮漏。《医学启源》：“《主治秘要》云，去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃。”李杲曰其：“除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛，胃寒蛔动；治经闭；补虚散壅。”《小儿药证直诀》：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”《温病条辨·解儿难》总结为“小儿稚阳未充，稚阴未长。”
【应用经验】
关于附子在儿科的应用，郑师认为，由于儿科领域“以清为主”和“以温为主”两大学派的形成，特别是受小儿为“纯阳之体”的影响，加之小儿患病易从热化，临床用药多以清凉，所以“以清为主”的清凉派占有主导地位。尽管“稚阴稚阳”的小儿生理特点几被公认，而用药并未得到广泛遵循。补偏救弊不乏贤达，如近代医家徐小圃氏善用麻、桂、姜、附治疗小儿急危重证“立起沉疴”，而“温阳”在儿科临床并未得到应有的应用。寒凉法造成的弊端依然触目惊心，正如清代儿科医家陈复正直言所指：“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相乘，流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤脾败胃。”时至今日，附子的应用在儿科“谈附色变”者仍普遍存在。
郑师深入研究小儿体质，曾有《略论小儿体质“三说”》《江育仁教授“阳可统阴”学术思想在中医儿科临床应用体会》及“回阳救逆”抢救小儿重证的医案发表，对附子在儿科的应用积累了丰富的经验。小儿凡脾肾阳虚、阳不护阴、生气不足诸证均在辨证遣药中常用附子而收良效。
【病案举例】
例1.桂枝加附子汤治疗汗过伤阳
魏某，男，2岁4个月，河南原阳县人，2011年4月2日初诊。
主诉：
发热4天，汗出2天余。
现病史：
患儿于4天前因发热在当地医院诊断为“感冒”，治疗（具体用药不详）2天后，热退而汗出不止，体温35℃，胸背冷汗自溢，四肢发凉而至我院求诊。诊见：神清，倦卧，恶风，唇白，额头、胸腹、背部冷汗，四肢发凉，小便少，大便稀，舌质淡，苔白水滑，脉浮大无力。
中医诊断：
漏汗。
西医诊断：
上呼吸道感染。
辨证：
汗过伤阳，卫阳不固。
治法：
温护阳气，固表止汗。
方药：
桂枝加附子汤加减。
处方：
桂枝6g，白芍6g，干姜6g，制附子6g，大枣6g，炙甘草6g。中药配方颗粒，1剂，频频服之。
二诊（2011年4月3日）：
恶风已除，汗出明显减少，四肢转温，脉已转平缓。守法再调。
处方：
桂枝6g，白芍6g，生姜6g，大枣6g，制附子6g，黄芪10g，炙甘草3g。2剂，每日1剂，药尽诸症平复而愈。
注：
小儿脏腑娇嫩，患病易虚易实、易寒易热，临床误下、误汗病例时有发生。该患儿因感冒发热应用发汗药物过多而致漏汗不止，《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”遵张仲景之法，用桂枝加附子汤，生姜改为干姜，旨在加强温阳之力。1剂而阳复肢温，守法加黄芪一味调理3日而愈。
例2.大黄附子汤治疗冷积便秘
周某，女，8岁，学生，河南郑州市人，2008年12月6日初诊。
主诉：
大便干硬、排便困难3年余。
现病史：
患儿平素嗜食生冷，大便秘结常达7天不行，每次必用开塞露导之，此次因6天未排大便而求诊。诊见：面白无华，风池 ①、气池色青，大便干硬，四肢发凉，畏寒，腰冷腹凉，食少神疲，舌淡，苔灰白水滑，脉沉迟无力。胃肠道彩超无异常。
① 风池，小儿面部望诊的部位。见《奇效良方》，即眼平视，瞳孔直上，当眉毛下缘处，即鱼腰穴的稍下方。
中医诊断：
便秘。
西医诊断：
功能性便秘。
辨证：
脾肾阳虚，阴寒凝结。
治法：
温里散寒，通腑散结。
方药：
大黄附子汤加减。
处方：
制附子（先煎）9g，酒大黄6g，玄明粉（溶化，兑服）6g。3剂，每日1剂，水煎，分2次空腹服用。服药第2剂即自行排便，下硬便如算珠6、7枚。第3剂后又下2枚。
二诊（2008年12月9日）：
饮食见增，舌苔转薄白，脉见缓象。原方继进3剂，又大便2次，为不成形软便。原方去玄明粉，大黄减为3g，加生姜6g、大枣3枚，再进3剂。
三诊（2008年12月15日）：
患儿手足转温，饮食大增，大便能自行排出，请求根治之方。遂改为配方颗粒，处方：制附子3g，酒大黄3g，生白术10g，陈皮6g，炙甘草3g。每日1剂，分2次冲服，10天后改为隔日1剂，1月后停药观察，嘱其禁食冷冻、冷藏食品。随访观察2年未见复发。
注：
小儿冷积便秘日益增多已成为一个趋势，囿于小儿为“纯阳之体”，有病多从热化，冷秘常被忽视，甚至见到亦少用温下之法。此案用温下法获得满意疗效，同时经温通之后患儿整体健康水平明显提高，当然，由于小儿为“稚阴稚阳”之体，“易寒易热”“易虚易实”，温通之法，十祛七八，中病即止，不可过剂，以防热热之弊，亦当谨记。郑师如是讲。
例3.四逆汤加减治疗麻疹合并肺炎心衰
杨某，男，6岁，河南清丰人，1967年3月2日初诊。
主诉：
发热，咳嗽，喘促11天。
现病史：
患儿于11天前始发热、咳嗽、流涕，按风热咳嗽治疗3天，发热、咳嗽渐重，以“上呼吸道感染”住院治疗。经用青霉素、地塞米松以及中药桑菊饮、麻杏石甘汤等治疗，高热见退而喘促加重。3天前见身有皮疹，疑为药物疹。病情进一步加重而邀郑师会诊。诊见：嗜睡神疲，面色青灰，喘促痰鸣，口唇发绀，面部及胸、背部散在灰色疹点隐隐，四肢欠温，呕恶不食，下利清谷，日10余次，舌淡紫，苔白水滑，脉细数而微弱。体温35.5℃，心率127次/min，呼吸43次/min，两肺可闻及细小湿啰音及痰鸣音。腹部凹陷，肝大，脾未触及。
中医诊断：
麻疹。
西医诊断：
麻疹合并肺炎心衰。
辨证：
疹毒内陷，心脾阳衰。
治法：
回阳救逆，暖中补土。
方药：
四逆汤合桂附理中汤加减。
处方：
制附子（先煎）9g，人参9g，干姜6g，肉桂6g，炒白术10g，炙甘草6g。1剂，急煎，频频予之。
二诊（1967年3月3日）：
神振志清，面灰大减，四肢转温，喘轻泻减，体温36℃，心率90次/min，呼吸28次/min，两肺啰音及痰鸣音大减。守法再调。
处方：
桂枝6g，制附子6g，人参6g，炒白术6g，干姜6g，五味子6g，丹参10g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，水煎分3次服。
三诊（1967年3月6日）：
神振身温，阳复脉通，喘平痰消，泻止纳食，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。体温36.5℃，心率82次/min，呼吸26次/min，两肺啰音基本消失。
处方：
人参6g，炒白术6g，茯苓6g，姜半夏3g，陈皮3g，五味子6g，炒白果6g，款冬花6g，炙甘草6g，生姜2片，大枣2枚。3剂，每日1剂，水煎分3次服。药后诸症悉平，痊愈出院。
注：
郑师在其所记病例中写道：该患儿本为麻疹，误而未透，见高热、咳喘而投激素及中药寒凉之剂，治上犯中，致冰伏胃阳、疹毒内陷、阳衰正败之变证。土寒则不能生金，阳衰则寒水凌心。暖中补土、回阳救逆乃救危之要，故投四逆汤合桂附理中汤温振脾肾之阳。此刻宣肺则难平其喘，化瘀亦难救其心，非温肾不能治其寒，非暖土不能救其金，此即“临证察机”之所在。
（冯 斌 郑 攀）