老年患者常多病共存，同时容易发生跌倒、压力性损伤、二便失禁、认知障碍等老年综合征，因此疾病的照护措施与一般成年患者不同，老年住院患者的照护需要医护人员为老年患者建立新的、更好的照护模式。多项研究提示，老年急性照护（acute care of the elderly，ACE）单元的管理模式能提高老年人急性照护单元的有效性，预防老年人功能下降，使老年人重返居家生活。

国内外具有不同的急诊模式用来服务老年患者，最大化地提供良好的医疗照护。在美国，有专门的老年急诊室（geriatric emergency room），里面的工作人员均为老年科医生。在美国、加拿大和澳大利亚的急诊科，受过老年医学培训的护士会在急诊室为即将离开急诊的老年患者进行老年综合评估。美国联邦保险和医疗救助创新中心资助的老年急诊科分别于2012—2015年在纽约、芝加哥和帕特森三所医院开展创新项目，项目共通过三个方面对老年人的急诊服务进行改善：①改善急诊室的环境设施，比如可活动的躺椅、防滑不反光的地板、柔和的灯光、加厚的被子、显眼大号的指示牌、墙边的扶手等，使老年患者更适应急诊科的环境；②为急诊室配备更好的人力资源，一方面加强急诊医护人员老年疾病相关知识的培训，另一方面提供多学科团队合作，从而更好地对老年患者进行评估和处理；③建立统一的电子医疗信息系统，使老年患者的就诊信息得到更好的使用和回顾。通过这样的改善，旨在提高老年急诊照护的质量、预防并发症、提高生活质量，同时又能节约医疗成本。

在我国，ACE单元为一种新兴的照护模式，是一种以医生为主导，结合老年人综合评估、以促进患者功能独立为原则的针对住院老年人的多学科照护新模式。该单元包括5个最重要的部分：医疗回顾，多学科团队合作和出院计划，环境改造，早期介入康复治疗以及以患者为中心的护理。四川大学华西医院是全国首家建立老年急性照护单元的医院。这个单元为70岁以上的衰弱老年患者提供急性期照护。其不仅拥有传统病房的医生和护士，而且还有康复师、营养师、临床药师和社会工作者参加的多学科团队为患者进行服务。除了传统的急性疾病的病史采集，多学科团队还常规地对患者进行老年综合评估，根据评估的结果，对影响老年人功能的老年综合征及早进行干预。自建立以来，老年人急性照护单元显著缩短了老年患者的平均住院日，减少了治疗费用中的药品费比例，改善老龄群体的生活质量，实现健康老龄化，使老年人健康幸福地度过晚年。

目前国内大多数医院采用的是为危重患者开通绿色通道优先救治，一般情况下，根据预检护士初步判断患者病情后，安排相关科室就诊的方式进行分诊，缺乏具体的量化指标。为降低医疗风险，国内外使用许多方法来评估急诊患者的疾病严重程度，主要包含：急诊老年患者病情评估工具、急诊老年患者风险评估工具、老年综合评估等。

在疾病恶化早期，采用早期预警评估系统监测评估能早期发现患者潜在的病情变化，可为病情恶化提供预防措施。这些变化若得不到及时的临床监测，将导致一些不良事件发生，如心脏骤停、入住ICU等。NEWS评分是一项预警评估病情变化的工具，用来识别具有潜在危险的患者。NEWS包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平六项评分指标，每个指标0～3分，其中根据英国胸科协会成人急诊吸氧指南，当患者病情需要吸氧时，另计2分，对这些指标评分后将各项得分相加计算出总分，共计20分。这些指标在患者床旁即可快速获得，短时间内即可通过NEWS评分对患者进行早期病情评估，见表4-1。其中体温为腋下温度；意识水平采用快速意识状态评分系统（awake verbal-response painful-response unresponsive-response，AVPU），即A=清醒，V=有无语言应答，P=对疼痛刺激有无反应，U=无反应。NEWS评分对应低危、中危、高危三个危险等级：其中0～4分属低危，5～6分或其中任一单项指标达3分属中危，≥7分属高危，≥12分属极高危；患者的每一次评分都对应相应的危险程度，得分越高危险程度越高，提示患者的病情越危重。若评分持续维持在高水平状态，提示病情进展加重的可能性大，患者预后差。高评分可以提示医护人员进行详细的临床评估，从而施行早期有效的干预方案。NEWS评分的优势在于临床指标容易获得，操作简单，便于动态快速评估，能客观地反映患者状态，可以普遍应用于临床疾病的初步评估中。

APACHE Ⅱ既是衡量危重症患者病情严重程度的标准，也是预测危重症患者临床结局的重要工具。由以下3部分组成：A项（表4-2），急性生理学评分（acute physiology score，APS）；B项，年龄评分；C项，慢性健康状况评分。最后得分为三者之和，分值范围为0～71分，分值越高表示病情越重。其中，APS包含12项生理参数：体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合作用、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞比容、白细胞计数、昏迷评分。APACHE Ⅱ还提出了计算每一个患者死亡危险率（rate，R）的公式：In［R/（1-R）］=3.517+（APECHEⅡ得分×0.146）+0.603×（仅限急诊手术后的患者）+患者进入ICU的主要疾病得分。每位患者的R值相加再除以患者总数，即可得出该患者群体的预计死亡率。各项参数均为入院后前24h内的最差值。APACHE Ⅱ适用于入住急诊ICU的患者进行病情评估，依据APACHE Ⅱ评分及各项检查结果对患者实施针对性的护理干预是改善患者生存质量的关键。APACHE Ⅱ在急诊应用中存在一定的局限性，由于其评价时间长、费用高，不利于在某些医疗设施受限的医院中应用。

由美国Gilboy等在20世纪90年代末期提出，其基本思想是根据患者病情的严重程度和所需医疗资源进行预检分诊。ESI是全面考虑发病率与严重度的综合指标，用百分率表示严重度，计算公式为：病情指数=普遍率×严重度。ESI是一种5级预检分诊工具，是将患者病情的严重程度从1级到5级依次递减预检。从4个决策点出发对急诊就诊患者进行预检分诊。决策点A：患者是否需要实施紧急抢救生命的措施。是，分诊为1级。决策点B：患者是否需要等待。具体包括：①是否处于高度危险状态。②是否存在意识模糊、嗜睡、定向力障碍的症状，见表4-3。③是否存在严重的疼痛、痛苦。是，分诊为2级。决策点C：针对需要2项及以上医疗资源的患者，根据年龄判断生命体征是否平稳。不平稳，将患者分诊为2级；平稳，分诊为3级。决策点D：患者需要使用几项不同的医疗资源。需要1项，分诊为4级；不需要，分诊为5级，见表4-4。

1990年由英国纽卡斯尔大学、皇家维多利亚医院等部门共同研究制定，Rowland等对455例年龄>75岁的急诊就诊后出院的老年患者进行随访，以分析其急诊后再入院的原因，提出7个条目来反映老年人的功能状况，包括移动能力、提取养老金能力、自行更衣能力、购物能力、对护理员的需要、对送餐服务的需要、对日间病房的需要。如果4个或4个以上条目存在问题，则提示老年患者急诊再就诊的风险增加。该量表的局限性在于夸大了日常活动能力对急诊再就诊风险的影响。

由英国爱丁堡玛格丽特女皇学院、爱丁堡大学、爱丁堡市立医院等在1996年共同研究制定，以评估75岁及以上老年患者急诊出院后再损伤风险。量表的形成基于专家意见，共11个条目，涉及记忆力、软组织损伤、利尿剂的使用、小便情况、拐杖等辅助工具的使用、就诊前及出院后独立穿衣、购物、外出的能力。如果2个或者以上的条目存在问题，则认为老年患者是易受伤的，存在功能下降的风险。

是1997年在文献综述和专家意见的基础上首次提出的，包括6个条目：认知障碍，独居或没有照顾者，行走或身体移动困难，过去1个月急诊就诊过或过去3个月住院过，服用>5种药物以及需要家庭随访的专业建议。对6个条目的内容进行评估，以判断患者急诊出院后是否存在住院、入住护理院、急诊再就诊以及功能下降的风险，如果2个及以上条目的回答是肯定的，则提示老年患者是高风险人群。有研究在对美国650例65岁及以上的急诊老年患者进行研究后指出，TRST>2分的患者，急诊出院后30d、120d的急诊再就诊率、住院率都高于TRST<2分的患者。有研究在加拿大对788例>65岁的从急诊出院的患者进行了1年的随访指出，当临界值取2时，曲线下面积为0.61，说明TRST预测再就诊率、住院率的能力一般。而有学者在加拿大开展类似研究，结果显示，TRST不适合作为一个单独的工具来预测老年患者出院30d、120d的再就诊率、住院率。有学者在开展针对TRST预测患者功能下降方面的研究后指出，TRST能识别急诊老年患者就诊时的功能，及预测就诊后功能下降情况，能筛查出急诊出院后存在功能下降的高风险老年患者。除去TRST量表的6个条目，老年患者住院率、急诊再就诊率还受多种因素影响，故不宜单独作为预测工具，但可以尝试作为功能下降的风险筛查工具。

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效手段。专家建议综合医院或老年病专科医院开展全面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者。

CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者。健康老年人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。

CGA的内容：主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面。

全面的疾病评估和管理是CGA的重要内容：与传统的内科诊治过程不同，CGA除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和二便失禁等），而这些问题常被误解为“正常衰老现象”未得到应有的处理。另外，多重用药管理在CGA中不可或缺。在传统的医疗模式中，老年患者常辗转多个专科就诊，普遍存在的问题是该用的药未用，该停的药未停，“处方瀑布”引起药物副作用。

全面的功能评估是CGA的基石，能及时发现问题，并进行有效预防，例如有平衡和步态障碍者存在跌倒的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展；下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。

此外，社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年人很重要。了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，制订合理可行的综合干预措施，明确可以照顾和帮助老年患者的人员等。

CGA的实施者和场所：鉴于CGA涉及的内容宽广和繁杂，在临床实践中，由多学科团队（包括老年科医生、营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等）在门诊、住院部或老人院完成；也可由老年科医生分步进行，在初次就诊时先处理关键问题并给出重要的建议，在随后的就诊中再完善其他的筛查评估，必要时请护士、社会工作者以及其他专科的医生如骨科、内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。

评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。

评估内容包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）的评估包括基本日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）。BADL评估内容包括生活自理活动和开展功能性活动的能力，可通过直接观察或间接询问的方式进行评估。BADL评定方法中临床应用最广、研究最多、信度最高的是Barthel指数。而改良巴氏量表（modified barthel index，MBI）是根据我国国情进行改良后形成的，在康复医学领域得到广泛使用。平衡与步态评估常用的初筛量表有计时起立-行走测试法（timed up and go test，TUGT），但国际上广泛使用，信效度更高，可更好评定受试者平衡功能的是Tinetti量表（Tinetti assessment）。该量表包括平衡与步态两部分。跌倒风险评估采用Morse跌倒评估量表。

目前临床上提倡应用系统评估法，结合多项营养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营养风险筛查（nutrition risk screen 2002，NRS2002）、简易营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）等。MNA是一种专门评价老年人营养状况的方法，已在国外得到广泛应用。但MNA的项目多，调查较烦琐，而微型营养评定法（short form-mini nutritional assessment，MNA-SF）因与MNA有很好的相关性，较高的灵敏度、特异度及指标容易测量，可作为老年人营养不良的初筛工具。2013年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采用NRS2002。采用MNA-SF时注意：优先选测体质指数，无法测得体质指数时，用小腿围代替；营养不良风险患者如需深入评估，需要完成完整版MNA。

包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）和痴呆。目前国内外应用最广泛的认知筛查量表为简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和简易智力状态评估量表（mini cog）。老年人谵妄的评估美国精神病协会指南建议采用意识障碍评估法（confusion assessment method，CAM），该方法简洁、有效，诊断的敏感度和特异度均较高。

包括衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压力性损伤、社会支持、居家环境等评估。