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十一、尿路结石治疗经验
尿路结石(包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石,下简称“本病”)是泌尿系常见疾病。西医手术疗法部分患者疗效肯定,部分患者则再度形成结石,部分患者(如高龄、体弱、多病等)非手术所宜,故手术疗法非万全之策,且多数患者不愿手术。然而非手术疗法之中医中药治疗本病,则有着较大之优越性。
考祖国医学古典医籍中无“尿路结石”病名,但根据《金匮要略》、华佗《中藏经》等记载,隶属石淋、砂淋和血淋范畴。李老在半世纪临床实践中,以严谨的治学精神创制出“琥金通淋排石汤”,治疗尿路结石多例,疗效较为满意。
(一)病因病机
《高注金匮要略》所云三焦亢热,且阴阳之液两伤于邪火,而“久煎癃闭之膀胱,此煎水成碱,煮水成盐之象而成砂,石淋者是也”;华氏《中藏经》谓:“砂淋者,此由肾气弱”,“虚伤真气,邪热渐强,结聚而成砂”,为“虚热日甚,煎结而生,又非一时之作也”;《外台秘要》指出:“肾主水,水结则化石,故客砂石,肾虚为热所乘,热则成淋,其病之状,小便则茎里痛,溺不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂从小便而出,甚者塞痛,令闷绝”。
李老指出,《丹溪心法》“诸淋所发,皆肾虚膀胱生热也”之语揭示了本病病机的实质,即肾主水,蒸化和调节津液的输布及废液的排泄,湿热蕴结下焦,邪热乖张,久病及肾,肾虚气化不利,尿液受其煎熬,日积月累,尿中杂质结成砂石。小者成砂为“砂淋”;大者成石为“石淋”;尿石损伤血络,迫血妄行而下溢,血尿出焉,是为“血淋”。砂石阻塞尿道,阻遏气机,气机不畅,久则气滞血瘀,血气交阻,不通则出现不同程度之腰腹疼痛。
(二)治则方药
李老认为,本病溯源虽责之肾虚,但多属实证、热证。《素问·至真要大论》曰:“必伏其所主,而先其所因”,故一经确诊,当急击勿失,深符“邪去正安”之要旨。故清利湿热,通淋排石为基本治法。
1.琥金通淋排石汤 组成:
琥珀末6～9g,海金沙9g(均另包冲服),金钱草60～90g,瞿麦、萹蓄、车前子(布包煎)、猪苓、茯苓、泽泻各9～15g,怀牛膝10g,滑石(布包煎)18g,木通6g,甘草梢3g。
方义与加减:
方中琥珀末、海金沙、金钱草三药皆清热利尿、通淋排石之要药,功效卓著,且海金沙更长于通水道而泻膀胱湿热;瞿麦、萹蓄、猪苓、茯苓、车前子、木通、泽泻合六一散,功擅清利湿热,通淋排石;车前子、滑石皆滑利溺窍之品,推荡结石;川牛膝与诸药协同,尤可引领诸药推荡结石下行,功不可没。
加减法:
湿热致病变证多端,当药随证转,“实者泄之”,“虚者补之”。①促进结石排出可酌情加枳实、厚朴、大黄(后下)、芒硝(冲服);②气虚则无力排石,合四君子汤加黄芪;③血虚者合四物汤;④气滞血瘀者加枳壳、木香、莪术、甲珠、皂刺等。
2.辅助治疗措施
20世纪90年代初期开始,李老从临床实践中摸索到一套辅助治疗措施:①吃核桃:喝汤药后,吃核桃2～3个,常服之往往以其入肾及滑利作用而助结石排出。②饮糖茶水跑跳:药后30分钟,饮温糖茶水500～1000ml。30分钟后,开始跳跃或跑步15～30分钟(时间及活动强度依其体力而定)。③拍打腰腹:手掌微屈成空心状,肾结石拍打患侧腰部,输尿管、膀胱结石拍打患侧下腹部,每次10～15分钟,每日3～5次(多次则更好)。④憋尿后小解:小便须待膀胱高度充盈再憋尿至不可忍耐时,突然用劲小便,藉助冲力引石下行,尿至事先备好的痰盂或便盆等容器内,观察有无结石排出。
以上拍打、跑跳,有振动和松解结石的作用,与近些年来研制应用于临床的碎石机有异曲同工之妙,然而碎石机对某些患者尚有“石虽碎,排不出”之缺憾,需另用中药利尿排石。而本法为集扶、化、排于一体的综合措施,起到化石或推荡结石,促其下移及排出,配合药物治疗,甚有助益,堪称佳妙。
患者排石后,应每天坚持适当体育活动,如酌选适合身体情况的广播体操、太极拳、五禽戏、快步走或慢跑等。再于1～3个月内,晨参苓白术丸,夜知柏地黄丸各6～10g,四川大金钱草30g每日,浓煎取汁送服,俾脾肾双补,通畅泌尿道,以防止再度形成结石。
(三)验案举隅
验案1:肾盂结石
刘某,女,77岁,乌鲁木齐化工厂家属。2010年3月11日初诊。
主诉及病史:
腰痛、尿血半个月,来我院经检B超及腹部平片均证实左肾盂有一1.2cm×0.5cm之阳性结石,断为“左肾盂结石”。
诊查:
精神委顿,腰部胀痛,小便尿血,溺窍涩痛,心烦眠差,舌苔薄白,脉细弦数。
辨证:
湿热化火,熏灼津液,砂淋为患,损伤血络。
治法:
清热止血,利尿排石。
处方:
金钱草、白茅根各30g,琥珀末6g(冲服),瞿麦、萹蓄、猪苓、茯苓、泽泻、丹参各15g,怀牛膝、枳壳各10g,滑石20g、海金沙15g、车前子10g(另布包煎),甘草3g。
服药7剂,小便畅利,涩痛消失,尿血逐日好转及至消失,腰胀痛及眠差均显著好转,精神渐振。再进15剂,诸症消失。服至60剂,持时两个半月,于6月10日复查B超及腹部平片,均证实左肾盂结石消失。
验案2:输尿管结石并肾盂积水
黄某,男,58岁,乌鲁木齐市天山百货大楼职工。1983年7月20日初诊。
主诉及病史:
左侧腰腹部阵发性绞痛4月余。发作时其痛难忍,并沿腹股沟向左侧大腿内放射,经用解痉剂疼痛缓解。近三个月疼痛发作频繁,伴左腰部酸困不适,乃于6月14日为我院外科收住。查体:四测正常,心肺(-),腹平软,肝脾未触及,左肾区叩击痛(+),肠鸣音活跃。胸透见主动脉迂曲沿长,X线腹部平片见左侧输尿管远端有一0.3cm×0.5cm大、小密度增高影,提示为左侧输尿管远端结石,静脉肾盂造影亦证实之,且与B超检查皆见左肾轮廓增大,提示左肾盂积水。诊断:①左侧输尿管下端结石;②左肾盂积水。经用呋喃妥因及解痉剂治疗月余,症状未见减轻,于7月20日邀中医科会诊。
诊查:
症见苔白,脉沉弦。
辨证:
湿热蕴结下焦,阻遏溺窍,通降失调,气机失畅,气滞血瘀。
治法:
清利湿热,通淋排石,行气化瘀。
处方:
琥珀末6g,海金沙10g(均另包冲服),金钱草90g,猪苓、瞿麦各15g,木通、莪术、红花各12g,皂刺、川牛膝各10g,车前子(布包煎)30g,木香、大黄各6g,滑石(布包煎)18g,甘草梢3g。
药进10剂后,左肾区痛著减,发作次数减少,左腰酸困亦好转,脉沉弦转缓。守方续进15剂后,患者于8月15日晨感左下腹胀痛,上午12时服中药约15分钟后感左下腹疼痛较甚,即行自我按摩,自觉结石下移,午后排出结石一块,诸症悉除。18日X线腹部平片复查,输尿管及膀胱区均未见阳性结石;B超复查证实未见结石,双侧肾盂未见扩大。再进原方以清余蕴,观察旬日,痊愈出院。