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第三节 医疗事故鉴定处理
凡是患者对治疗过程中的服务质量或治疗结果不满意，而发生与医疗方争执的案例通称为“医疗纠纷”。这并不是说，一发生医疗纠纷，就是医方的过失。医疗纠纷的解决途径有两种，一是双方协商，达成书面协议。一旦达成协议后，就不能再采取第二途径，除非又找到了一些新的重要的能说明协议不公平的证据。第二途径就是法律诉讼，法庭取证的重要依据就是“医疗事故”鉴定。
一、 医疗事故的鉴定
1. 鉴定组织
医疗事故技术鉴定由医学会主持。由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县 （市） 地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
医学会内成立专家库，专家可以是卫生专业技术人员，也可以是法医，且不受行政区域的限制。
2. 鉴定程序
医疗事故技术鉴定由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。每次参加鉴定的专家由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取，共同组成。专家组进行医疗事故技术鉴定实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。鉴定实行回避制度。具体程序如图3-1所示。
图3-1 医疗事故技术鉴定具体程序
【案例】 拔牙引起医疗事故鉴定1例分析
［来源：朱光第，陈华. 华南国防医学杂志，2008，22（3）：4］
1. 案例资料
某女，36岁，因左下第三磨牙冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊，经拍片，初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生，行第三磨牙拔除术。局部麻醉后，用剪刀剪开左下7齿远中的牙龈，彻底分离，充分显露第三磨牙的牙冠部，在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙，以消除邻牙阻力；用牙挺先挺出第三磨牙远中的大部，再取出牙冠的残余部分。据手术者介绍，劈冠锤击5～6下，整个拔牙过程很快，历时约5分钟，出血不多。患者术中感觉到剧烈疼痛，拔牙后回家继续流血，肿痛难忍，不能张口进食；两天后，面部越来越肿，颈部皮肤出现青紫色。术后第3、4天复诊时，医生认为系拔牙术后感染，给予抗生素治疗。拔牙后15天，该院x线片检查，报告左下颌骨粉碎性骨折，即行颌间结扎固定。6天后转上级医院，在上级医院拔除两侧上颌第三磨牙、行上下牙弓结扎固定。4个月后复查，颜面左右基本对称、开口度正常、全景片骨折线消失。目前患者自感左面疼痛、咬合无力、下唇麻木。
2. 争议焦点
患方观点：行拔牙术时，医方的错误，是导致左侧下颌骨骨折的主要原因，故认定为医疗事故。于是，向当地医学会提出医疗事故鉴定申请。
医方观点：下颌骨骨折是下颌阻生第三磨牙拔除术的并发症之一，也是医源性骨折的主要原因；医方的医疗行为没有违反有关医疗法规、诊疗规范和常规操作，故不构成医疗事故。
当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见：骨折的原因：①发生骨折区域骨质横断面积较小（高度、厚度不足）；②左下第三磨牙水平低位阻生；③医师操作存在不当。鉴定结果：属于4级医疗事故，医方承担次要责任。省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见：对当地鉴定结果患方表示不能接受，按照有关规定，向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请。省医疗事故鉴定专家一致认为，本案例系拔除水平阻生的下颌第三磨牙导致下颌骨的完全性骨折，医生的手术操作不当与骨折的发生有直接的关系。最后鉴定意见：属4级医疗事故，医方承担主要责任。
3. 讨论
下颌骨骨折作为下颌第三磨牙拔除术的偶见并发症、在口腔颌面外科学教科书中已有记载。发生此类并发症是否属可容许的并发症，医方是否可以免责，是事故鉴定中最有争议的问题。本案例中，医方也把这一点作为免责的主要论据。作者认为，问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期，手术中是否采取了有效的预防措施；如果术前已有相当的预见、确实采取了具体预防措施，依然出现并发症，则应视为疑难的病例或难免的并发症，医生应适当免责，但医方必须提供充分的证据。本案例系门诊手术，对病情判断无详细记载，整个手术记录仅一句话：“局麻下拔除”；同时，发生下颌骨骨折后未能及时发现，延误15天之后才确诊。由此说明医方对此并发症没有足够认识，预防措施欠缺，因此不具备免责的法律依据。本案例提醒临床医生，即使门诊手术操作也应该严格照章办事、完善病历资料。
本案例医方在诊断上有一定的失误，处理上缺乏经验。据术前X线片，当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为下颌第三磨牙的“水平阻生”，而医生的原诊断是“近中水平阻生”。细微的误差、概念的模糊，使其对拔牙阻力的分析产生错误。一般说来，水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力，还有颊侧、远中或舌侧牙槽骨处的阻力。有经验的术者多要作下颌第二磨牙颊侧的龈切口、翻开龈瓣，适当凿去牙槽骨；充分显露阻生牙，采用适宜的方式劈冠，以解除所有各个方向上的阻力；最后从阻力最小的方向挺出牙齿。所以，拔除此类阻生牙的难度较大，手术时间多较长。如果操作正确，出现完全性骨折并不多见。
根据上述两方面的分析，做出医方承担主要责任的鉴定意见。双方对此鉴定，未再提出异议。
二、 医疗事故的处理
处理医疗事故争议必须遵循公开、公平、公正的基本原则。对医疗事故争议的处理有三种途径，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。即：医患双方协商解决、卫生行政部门调解和向人民法院提出诉讼解决三种途径。无论是协商解决还是调解解决，都应当制作协议书，协议书应载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议上签名。鼓励医患双方协商解决，但人民法院的判决具有强制性，法律效力最强。
医疗事故的赔偿要根据医疗事故等级、医疗过失在医疗事故损害后果中的责任程度和医疗事故后果与患者原有疾病状况之间的关系确定具体赔偿数额。赔偿的项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金十个项目。
卫生行政部门应当依照有关法律法规的规定，对发生医疗事故的口腔诊所和医务人员作出处理。口腔诊所发生医疗事故的，可以根据医疗事故的等级和情节，给予责令改正、警告、责令限期停业整顿、吊销执业许可证等处分；对直接责任医务人员可给予行政处分、纪律处分，责令停止执业活动、吊销执业证书等处分，构成医疗事故罪的，依法追究刑事责任。
在我国的口腔诊所里，发生了医疗事故，口腔诊所会不动声色地组织人来调查，调查的目的是找出责任人，确定各自的责任有多大，然后悄悄进行行政处理。他们认为让别的口腔诊所知道自己口腔诊所里发生了医疗事故是耻辱。国外的口腔诊所在发生了医疗事故之后则是立即公开调查。公开的目的是让同行引起警觉，避免发生同样的事情。调查的主要目的并不是为了揪出责任人，而要搞清楚是在哪个环节上出了漏洞，是什么原因造成的疏漏，应该怎样来防范它，这叫“对事不对人”。
【案例】 口腔科临床医疗差错事故2例分析
［来源：王文革. 云南苍洱律师事务所］
案例1：原告因需施拔牙术而到某市人民医院就诊，拔牙后患侧下唇一直有麻木、迟钝的感觉和患侧上下牙咬不拢，原告多次到被告处复诊，但是被告一直未能找出原因，三周后才发现患侧下颌骨角部骨折，原告在另一家医院手术治疗下颌骨角部骨折后与某市人民医院（该医院认为下颌骨角部骨折是拔牙手术的并发症，不予赔偿）协商未果，而将该医院诉诸法院，经司法鉴定后认定：患者下颌骨角部骨折虽是拔牙术的并发症，但是该医院在为原告拔牙时劈冠、挺牙时用力的大小及方向有不当之处，对下颌骨角部保护不足，对患侧角部骨折的结果有过错，此过错与下颌骨角部骨折有因果关系，最终此案以医院赔偿原告的相关损失而结案，该医院及该医务人员的声誉受到较大影响。
案例2：患者因施拔牙术而到某医院就诊，拔牙术中发现患侧下颌角部骨折，术者将相关的病情与患者谈清楚，在取得患者同意后，对患者实施了颌间牵引固定术，同时在医务科和患者律师的参与下，双方以协议的方式秘密结束此案，医院声誉未受到影响。
［分析］
比较案例1和案例2可以看出：同样的一个损害结果，但由于两家医院管理部门和医务人员的法律意识的差别，不同的理念出现了不同的结果，案例1中的医院管理人员还停留在《医疗事故处理办法》的不是医疗事故就不赔偿的旧观念，更不知道举证责任倒置对医疗纠纷案件的影响，才使医院声誉受到不必要的损害。
分析以上案例可以看出：除了提高业务素质及诊疗水平和医疗服务的质量这一根本出路外，医疗机构通常想通过医疗技术鉴定委员会鉴定为不是医疗事故的方法来免除己方的责任已是行不通的，关键是提供医疗服务时没有过错的证据。因为根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，目前医疗纠纷案件中，对于不是医疗事故的案件，人民法院可以通过司法鉴定来确定医务人员在提供医疗服务时有无过错这一方式来明确医方是否要赔偿患者的损失，医疗纠纷案件的审理模式已发生很大的变化。因此口腔医务人员在提供口腔医疗服务时，还要意识到自己正在履行医疗合同义务，要注意和收集相关的证据以证明自己已经遵照相关的技术规范提供医疗服务，以证明没有过错，以避免一些不必要的医疗纠纷诉讼，必要时能够胜诉。
【案例】 商河法院判决推翻医疗鉴定案
［来源：记者严玲玲 通讯员陈宜森. 大众网-生活日报，时间：2005-12-29］
李先生和一个口腔诊所的医疗纠纷可谓百转千回。本来，医疗鉴定的结论写明牙医应该免责，但是患者因为多次治不好告到了法院，而诊所却没能证明自己无过错，根据医疗纠纷举证倒置原则，这家诊所日前被商河法院认定有过错，需赔偿患者医疗费1549元。
这是一起发生在商河的医疗损害赔偿纠纷案。李先生在收到济南市医学会认为不属医疗事故的鉴定后，开始感到非常绝望。他是在2004年10月到这家口腔诊所内补牙的，过了不到两个月，诊所的胡医生又为他的左侧两颗牙做了牙套固定。诊所虽然收钱不多，前后只有70元，但令李先生想不到的是，两颗牙齿治疗后却不能咬合了。这不仅导致他感觉特别不舒服，而且还直接影响了吃东西。
此后，李先生又多次到诊所治疗，但诊所都没有给他治好。2005年8月，李先生不得不先后7次到省城的大医院进行治疗。后经济南市医学会鉴定，这起纠纷不属医疗事故。为此，诊所“理直气壮”地表示不承担李先生的经济损失。
但是，事情到了法院后却出现了转机。法院认为，本案虽不属医疗事故，但李先生经诊所治疗后牙齿无法咬合的事实却存在。对此，根据医疗纠纷举证责任倒置的原则，诊所应当提供证据，证明自己的医疗行为没有过错，李先生牙齿的无法咬合也不是自己造成的。据此，法院认为诊所既然无法举证，就应当对患者李先生适当予以赔偿。
［评论］
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条 第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多医师对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一，患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二，举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。第三，由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取得证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，我们完全没有必要对这个问题过度的担心。