患者杨女士，28岁，怀孕已经临近预产期，于5月7日19∶00进入某医院待产。在待产室3号病床上安顿下来后，医院给杨女士做了相应检查，被告知胎位、胎心均正常。19∶30杨女士的病床前走来了一名护士，杨女士说：“当时张护士没有跟我讲什么便要给我打针，我以为是医师嘱咐的也没多问，护士随后给我扎上了静脉针。”针打完后没多久杨女士身体产生了强烈的不适，扭动身子不停地喊肚子痛，额头不断地渗出汗滴。随即叫来医师护士，医务人员对患者进行检查后，立即停止输液，组织人员将患者送到手术室，急诊行剖宫产术。据医院调查，值班医师在护士站口头嘱咐张护士给待3床刘某滴注催产素加强宫缩，当时，原待3床刘某因宫口开全由另一名护士已经送到了产房，张护士未经认真查对，导致出现意外。

可预防性临床不良事件。

1．直接原因　护士在用药时没有按照查对制度及身份识别制度正确地对患者进行身份核对，导致身份识别错误而用错药。

2．护士对患者身份识别安全意识不足 护士没有认真执行身份识别制度，仅以床号作为唯一的身份确认方式；护士未认真执行注射操作规范，未严格执行“三查七对制度”。

3．医师护士违反医嘱执行制度，在非抢救情况下护士执行医师的口头医嘱。

4．环境因素对医务人员的影响 待产室及产房是高风险工作区域，患者流动性大，在待产室和产房的时间长短不一，护士对每一位患者的病情及详细信息不够熟悉。孕产妇出于对分娩的恐惧和担心，又没有家属陪伴，往往心情紧张，对医务人员的依赖性更高、更强，对医务人员的医疗行为只会依从，不会提出任何质疑。待产室和产房临产的大部分孕妇因宫缩频繁、疼痛难忍而大声叫喊，而未临产的产妇则在待产室来回走动，导致环境拥挤、嘈杂，对护士的工作造成干扰，容易造成护士注意力分散。

5．制度缺失或制度执行不到位 ①医院没有制订详细的患者身份识别流程指引，只是禁止医护人员仅以房间号或床号作为患者身份识别的唯一依据，但工作责任心不强的医务人员往往不能自觉主动地认真执行。②科室没有制订患者转床后的处理流程，孕产妇在待产室和产房之间流动性很快，如果不仔细核对，很容易出现错误。③产房没有按照要求严格执行全程助产责任制，产妇进入产程后，应该由一位助产士专职负责产妇的一般处理、产程观察、接产，直到产后2小时送回爱婴区。④产房孕产妇和新生儿的病情发展迅速，急救时医师会使用口头医嘱，而护士在大声复述后执行，抢救完毕后医师再补开医嘱签名。医师及护士有时出现对制度的松懈，医师在非抢救时下口头医嘱，护士为图方便或不便得罪医师而盲目执行，也体现了医院管理上的漏洞。

1．对患者进行紧急剖宫产术，保证母婴的安全。

2．安抚患者及家属情绪，防止矛盾激化。

3．制订患者身份识别流程指引，产房待产妇佩戴“身份识别带”作为身份识别标志。在待产妇临产进入产房时，主管助产士进行接待，首先查看患者病历首页上书写的内容（一般该页上的内容是由待产妇建病历时自己本人书写），按照首页上的内容将姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等相关信息正确地书写于手腕带上，经双人核对，待产妇确认无误后系于待产妇的右手手腕上，松紧适宜，并向其讲解使用目的，取得配合。

4．待产妇在待产过程中，根据病情需要，正确执行医嘱，如给药、护理操作（阴道检查、胎心监护、接产等）时，严格执行查对制度，除按要求进行“三查七对”外还要再次查对“身份识别带”以确定待产妇的身份，以确保正确地对待产妇实施正确的操作。

5．加强制度的落实，严格执行查对制度及医嘱执行制度。一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。医院制订相应的管理及处罚措施并认真执行，防止类似的事情再次发生。

6．认真执行全程助产责任制：产妇进入产程后，由一位助产士专职负责产妇的一般处理、产程观察、接产，直到产后2小时送回爱婴区。产妇分娩的全过程无需更换助产士，没有交接班，助产士对患者的病情及信息掌握全面。

7．制订患者转床后的处理告知流程：患者由待产室转往产房后，在相应的病历文书、记录单上做好标记，在医护办公室黑板上做好提示记录，并口头告知当班的所有医师及助产士，做好详细的交接班。

1．严格安全管理制度　产房是医疗单位高风险区域之一，其护理质量管理是医院质量管理的重要环节，直接影响母婴安全。为了杜绝和减少不良事件的发生，产房要健全各项工作制度，优化护理工作流程，制定风险防范措施和应急处理程序。

2．严格执行各项护理制度 用规章制度来约束护理活动，以达到预防风险事件发生的目的。要求护理人员具有高度的责任心，注重工作细节，严格执行医嘱执行制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、抢救制度等。

3．规范护理人员的职业行为，增强护理人员的安全意识，增强对助产人员业务及理论知识的培训，提高产房工作人员的整体素质。

4．加强产房护理人员法律知识的培训，强化安全质量教育，提高护理安全认识。特别是对新上岗的护理人员必须把法律知识和常规制度的学习列为岗前培训的内容。

5．加强医护沟通与协作，及时交流信息，明确责任，共同做好孕产妇的管理，为孕产妇提供安全、优质的医疗服务。