患者无名氏1，男性，因“车祸后昏迷”由好心路人于10月15日15∶40送入急诊抢救室抢救治疗。患者无名氏2，男性，因高楼坠落致“颅脑损伤昏迷”于10月15日15∶55由“120”急救车接送入急诊抢救室抢救。两位患者入院后，抢救室对患者均给予了一系列的抢救措施，包括抽血查血型、血常规等化验。无名氏2因病情危重送入手术室行急诊手术，在术中拟输血，交叉配型时发现与门诊所验血型不符。医院立即对此事进行调查发现：两名患者均为不明身份，抢救室护士按照常规为其佩戴“手腕带”作为身份识别的标志，因无法知晓患者详细信息，腕带上均只填写了“无名氏／男”。而病历记录及检查化验单也只填写了“无名氏／男”其他相关信息为空白。当值班护士将血液标本和化验单先后送至检验科化验时，检验技师未能通过有效的信息进行身份核对，将两位患者的化验报告发错。幸亏及时发现，未产生不良影响。

临床迹近失误。

1．直接原因　护士对患者身份标识不详细，导致患者身份识别困难，差点造成配血错误。

2．护士对患者身份识别的安全意识不足，对意识不清、身份不明的患者身份标识不完善。①抢救室护士只按照常规为意识不清的患者佩戴“腕带”，“腕带”标注的信息不全面，“腕带”不能作为有效途径来确认患者身份。②急诊抢救室护士送检的血标本标签所示内容不详细，不能作为确认患者身份的有效途径。③急诊抢救室医师所开具的化验申请单所提供的患者信息太简单，给检验科识别患者身份带来困难。④检验科工作人员工作责任心不强，对两张相似的化验单未作仔细辨认，以确认其正确身份。⑤检验科工作人员在发现异常化验单时，没有及时与急诊抢救室的医务人员进行沟通。

3．制度缺失和急救流程不完善 科室没有建立对意识不清、身份不明患者（无名氏）的身份识别制度，缺乏详细的标识方法指引，医护人员按工作习惯以无名氏称呼。医院缺乏对身份不明患者的救治细化流程，对于多人同时抢救的身份识别无法正确处理。

1．急诊抢救室医师护士对两名患者进行身份确认，重新抽血进行血型检测及交叉配血，防止出现错误。

2．科室制订意识不清、身份不明患者（无名氏）的身份标识方法指引。急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏序号，以A、B、C、D．．．．．．标示，然后给患者戴上手腕带并注明：姓名（无名氏＋序号）、性别、来院时间（具体到年月日分钟）、来源地（120接到的地点或发现患者的第一现场），初步诊断等内容。例如：无名氏A／男／2008－10－15 15∶40／龙华大浪路口。如需急诊检查、化验、手术、住院，各类申请单均填写无名氏＋序号、性别、来源地、初步诊断等内容。在诊治的同时查找患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。患者身份得到确认后，换上标有患者正确姓名、性别、年龄等信息的手腕带。同时急诊室护士应在急诊病历上做好记录，并通知医师更改患者信息。

3．医院制订救治身份不明患者的细化流程。细化交接流程，做好登记，详细记录患者的基本病情和随身物品明细，通过所带的资料，如各种证件、名片、字条、通信录、手机所存号码、车票等有效证件，联系警务人员负责设法寻找无名氏患者的家属、单位、朋友或同乡，尽快识别患者身份情况。细化救治通道流程，接诊患者后立即安置抢教室，监测生命体征，评估病情，填写患者病历卡，佩戴腕带，通知相关科室医师诊治，及时汇报医务科及科主任，及时开通绿色通道，合理安排人员护送完善各项检查等，让医务人员在繁忙紧急的抢救过程中，有制度可依，保障医疗护理安全。

1．医院制订意识不清、身份不明患者（无名氏）的身份识别制度，建立无名氏患者抢救绿色通道，使抢救程序规范化、制度化，保证无名氏患者得到及时的诊治，并通过多种途径尽快确定患者的身份。

2．医院各部门加强沟通协作，对难以识别和判断的患者要与临床科室加强沟通，以确认患者的身份。

3．建立长效机制，加强医务人员安全教育，组织学习《急诊抢救流程》、《患者身份识别制度》等，严格执行医疗规范，保证医疗安全。