第四章　用药失误案例分析与预防

药物治疗是护士重要的护理操作之一，理想的药物治疗是使患者在最低的用药风险及费用下治愈或缓解疾病，达到维持或提高生活质量的目的。但在药物治疗中实际潜在着目前已知及未知的风险，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题，其所造成的事件或危害被定义为药物灾害，包括药物不良反应（ADR）和用药失误（ME）。

用药失误又称用药错误、用药疏失、药物治疗错误、药疗失误、药疗差错，是指药物使用过程中发生的、任何能导致药物错误使用的可预防事件。

用药失误定义包含9个方面信息：①用药失误影响患者药物治疗质量及安全。②用药失误不一定都会产生不幸的结果，即不是真的发生了不幸的结果才称为用药失误，所以用药失误不完全等同于药物不良事件（ADE）。③用药失误有许多是潜在的、并未表现为药物不良事件，易被忽视。④用药失误和药物不良反应的含义不同：用药失误是一种失误、差错。而药物不良反应是合格药品在正常用法用量下，即没有医护人员用药失误的情况下出现的、与用药目的无关的或意外的有害反应，药物不良反应不属于差错，是药品固有的属性，或由于患者机体原因所致。但两者有一定关联，用药失误引起的药物不良反应可预防：如已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克；如由用药剂量过大而引起的肾损害等，可调整剂量来避免。⑤用药失误在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门，失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素。⑥用药失误有显性和隐性的。显性的影响是即时的，而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的。⑦用药失误发生的根本原因是不适当的使用药物，包括药物使用不足、使用过度和使用错误。⑧用药失误应依据药品说明书和有关批准的药物治疗标准或公认的用药原则，结合患者的具体病情来判断。⑨用药失误是可预防的。

用药失误的发生，总是潜伏在开药、发药和给药这三个基本过程中。对用药失误进行正确分类，有助于理解用药失误、追踪失误根源并制订有效的预防策略。

美国用药安全研究所（ISMP）用药失误分类如下：

不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）。

用错药品，包括在计算机系统中选错患者。

调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量。

调配的药品剂型不同于医嘱。

错误的药品准备／制剂（如错误的药物稀释方法）。

被贴错标签的药品。

不同时间的双重剂量给药。

在给药过程中不适当／不正确的技术，包括不适当地压碎药片。

使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）。

在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者。

给药失败，未给患者使用预定应使用的药物［患者拒绝、存在用药禁忌或其他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外］。

超过有效期的药品。

因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品。

不恰当的给药时间间隔。

用药失误是医疗机构中普遍存在的、影响和威胁患者安全的重要问题。目前，世界上还没有任何一个国家和组织可以做到完全避免用药失误。“用药失误”已经成为一个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题。因此，如何安全、有效、合理地使用药物，尽可能地减少用药失误，既是临床药学研究的重要内容，也是临床护理必须高度重视的问题，报告、分析、研究用药失误对于评估、提高医疗机构的医疗质量，保障患者药物治疗安全意义重大。保护患者安全是每一个医务人员的神圣职责，医务人员应在用药的过程中恪尽职守。