6月25日9∶00，医师在患儿张某的医嘱单上开出手写医嘱：5%葡萄糖150ml＋氢化泼尼松7．5mg静脉滴注qd，而计算机录入医嘱为5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg静脉滴注qd，临嘱当日执行一次。平时该科室一直使用氢化可的松，今天为首次开始使用氢化泼尼松。主班李护士处理医嘱未发现医嘱单的手写医嘱与计算机录入医嘱不一致。25日为手抄医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签，李护士和张护士核对医嘱单与医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签一致后执行，执行的是5%葡萄糖150ml＋氢化泼尼松7．5mg静脉滴注1次，用药与医嘱单一致，未错，25日下午总查对医嘱时未能发现医嘱单与计算机录入医嘱不一致，以致打印的26日医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签药物错误；26日为打印的医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签，与医嘱单不一致，打印瓶签为5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg静脉滴注qd，加药护士为前一天的主班李护士，她清晰记得加入的药是氢化泼尼松，虽然瓶签是5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg，她未仔细核对，没发现瓶签上是氢化可的松，加入的药仍为氢化泼尼松，与医嘱单上手写医嘱一致，虽然当日2处错误，但结果输入的药物与医嘱单一致，26日下午总核对医嘱未发现医嘱单与打印的27日医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签药物不一致；27日护士给患者输入的是5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg静脉滴注qd，与医嘱单不一致，27日下午总核对医嘱发现医嘱单与计算机录入医嘱不一致，医嘱执行单（治疗单）、巡视卡、瓶签错误，问题才被发现及阻断。

可预防性临床护理不良事件。

医师录入计算机医嘱错误，手写医嘱单与计算机医嘱不一致。医师手写医嘱单为5%葡萄糖150ml＋氢化泼尼松7．5mg静脉滴注qd，而计算机录入医嘱为5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg静脉滴注qd，这是错误发生的根源。《护理管理工作规范（第4版）》医嘱护嘱执行制度：“医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医师将医嘱直接书写在医嘱本上或计算机上。为避免错误，护士不得代录入医嘱”。医师开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复后签名。该案例中，医师开出医嘱后未自查一遍，手写医嘱与计算机录入医嘱不相符时，仍签名确认。医师开出正确的医嘱是避免用药失误的基本前提。

平时该科室一直使用的氢化可的松，今次开始使用氢化泼尼松，改变为氢化泼尼松时未告知其他医师护士。《护理管理工作规范（第4版）》安全用药制度中静脉输注药物（液体）制度：“新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物的相关知识”。

医师手写医嘱单与录入计算机的医嘱不一致，主班李护士在25日处理医嘱时，应核对手写医嘱单与计算机医嘱是否一致，若该主班护士处理医嘱时认真查对，就会及时发现医师手写医嘱单与计算机医嘱不一致的问题，从而断绝此用药失误的发生，而该主班护士未能及时发现。

《护理管理工作规范（第4版）》查对制度规定：“医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次”。25日、26日下午的每日总查对医嘱，2位护士虽然进行了总查对，但未能做到有效核对，没有发现手写医嘱单与录入计算机的医嘱不一致，以致打印的26日、27日治疗单、巡视卡、瓶签药物错误，最终导致氢化泼尼松误用成氢化可的松。

“服药、注射、输液前必须严格执行‘三查七对’。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”。“备药后必须经双人核对方可执行”。“输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名方可使用”。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，并且做到有效查对，以防差错和事故发生。26日加药护士为前一天的主班李护士，她未仔细核对所加药物与瓶签5%葡萄糖150ml＋氢化可的松7．5mg是否相符，凭记忆加入氢化泼尼松，阴错阳差的与医嘱单上手写医嘱一致。27日下午总核对医嘱有效，发现手写医嘱单与计算机录入医嘱不一致，立即如实报告及上报，积极采取措施，观察用药后反应。仔细分析发生的原因，及时整改。

1．及时停止患者用药，立即口头报告值班医师或管床医师、护理组长或高级责任护士，评估氢化泼尼松误用成氢化可的松可能造成的伤害，加强巡视、密切观察用药后反应，积极采取挽救或抢救措施，向患者做好沟通解释工作。同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．组织医师、护士讨论分析失误发生的原因、预防的方法，警示医务人员避免同样或类似错误的再次发生。

3．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。

4．对医师进行有效教育和培训，使他们认识到医嘱／处方失误带来的危害。

5．对护士进行教育和培训，使他们知晓查对制度不是会背就掌握了，要切实落实在日常工作中，形成习惯。主班护士处理先手写医嘱再录入计算机的医嘱时，应仔细核对计算机医嘱，打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行。医嘱必须经双人查对无误方可执行。双人查对医嘱时，应逐字逐项核对清楚，不可看到“氢化……”，就认为是一个药了，对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行。备药后必须经第二人核对方可执行。

6．使用中国药学会医院药学专业委员会2012年5月2日推荐的四个药品管理标识，对“听似”“看似”药品进行标示管理。

医师将医嘱直接输入计算机，打印医嘱单，核对无误后交护士执行，避免手写医嘱与计算机医嘱并行，避免人为增加工作量、增加查对步骤、增加失误几率。

医师应当积极全面学习新知识，包括文献回顾、与药剂师磋商、请他科医师会诊、参加专业的继续教育培训课程等。医师要加强药物相关知识的学习，对药物名称相似的药物加强区分，提高用药警惕性。医师开出医嘱后必须认真进行自查，确保医嘱无误。

定期考核各项临床常用制度，并要求护理人员在临床工作中严格按照各项制度执行。护士要严格、有效执行医嘱查对制度，善于发现医嘱错误，及时与医师有效沟通。执行医嘱过程中，确实做好双人核对制度，互相监督，及时发现错误。

高尚的职业道德、良好的工作作风是防范医疗事故的根本所在。因此，我们在工作中应注重自身行为，对患者高度负责，做到“四勤”，认真观察病情，按时用药，准确记录，发现问题即时汇报。

护士长要组织护理人员积极参加护理部及本科室的业务学习，业务查房，不断总结经验和教训，要求护士应加强责任心，学习掌握多项技能和操作技巧，提高技术水平，在平时工作中落实各项制度，遵循护理常规，从而杜绝医疗护理纠纷的发生。

使用中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”设计的药品管理标识，对高危药品、读起来发音相似的药品、看起来外观相似的药品、一种药品有多种规格的药品进行标示管理。

《护理管理工作规范》（第4版）——查对制度（见附录2）