患儿张某，男性，3岁。因烧伤入院，于2008年6月23日行清创植皮术手术。6月24日责任护士王护士按医嘱为患儿常规输入液体，在第二瓶液体快输完，家属准备叫责任护士王护士换液体时，家属发现正在输注的5%的葡萄糖包装袋上的保质期是2008年5月，而当天已经是2008年6月24日，已经过期的液体输入了患儿体内，于是赶紧叫来王护士拔掉输液液体。经查，治疗班李护士摆液体时没认真核对有效期，责任护士王护士为患儿接瓶时未核对药液有效期，导致差错发生。随后，马上检查科室治疗室的液体，发现还有三袋同品名的药液过期。严密观察及监测患儿病情及生命体征，未出现异常。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　责任护士王护士查对制度未落实，为患儿接瓶时未核对药液有效期，导致差错发生。

2．摆药、配药、加药各环节责任护士均未认真履行三查七对制度。科室管理中，核对职责未细化、未落实到人。按医院工作常规，一瓶药品需经摆药、核对、配药、换液等环节后才能最终给患者用上。经过如此多的环节，每个环节的护士均应检查药品，包括药名、剂量、浓度、药瓶的完整性、溶液有无沉淀、变质、混浊和有效期。因未责任到人，人人负责就变成了人人不负责。

3．科室对备用药品管理不善，未落实病区药品管理制度，致药物过期。

4．药品存放未按日期放置，未履行近有效期的药品先使用的原则。

5．对科室备用药品，未定期检查。对接近有效期3个月的药品未及时取出，尽快适应或与药房及时更换。

1．检查护士对查对制度的理解及工作中涉及的各个环节的落实情况，找出存在问题。以确保查对制度在人的环节得到有效落实。

2．开展全院药物大检查。

3．细化工作职责。对摆药、配药、换液中涉及查对的各个环节，责任到人。确保人人对自己的所做事情负责任。

4．每班取药人员保证取回的药品质量符合要求，保证放置顺序符合要求。

5．每月定时由专人对科室存放的药品进行全面检查，如：定于每月1日，由科室专管药物的护士对全科的所有药物进行检查，对本月月末（大月为31号，小月为30号）之前到期的所有药物全部清理，近几日内可使用完的逐一安排使用完，否则按规定流程报废处理。对接近有效期3个月内的药品及时与药房联系更换，以确保药品质量，避免过期。

1．定期组织查对制度的培训与考核。注重方法与内涵的教育。

2．定期检查护理工作各个环节的质量检查。确保细节的落实。

3．指定专人管理药品，建立明细账目，定期检查，管理的护士要掌握各类备用药品的领取、使用时间，领取方法，做到定期清点、合理安排使用次序，提高使用率，尽量防止浪费，确保病区药品管理制度的落实。

4．如有可能，可建议医院建立静脉药物配制中心，可以规范全院的药物管理、规范配制与用药，保障护理安全。

《护理管理工作规范》（第4版）——病区药品管理制度（见附录2）