15床患儿王翔，男性，3岁。因“左侧腹股沟难复性斜疝”入院，于11∶30送手术室在全身麻醉下行“左腹股沟斜疝修复术”，于12∶30术毕，返回病房，患儿神志清醒、生命体征平稳。科室当天有6台手术在中午时段接与送，而科室仅有2名护士值班。12∶40在手术室带回的液体输完后，患者家属按铃呼叫护士多次，患者家属未见护士及时到，在发现头皮针软管处有回血后，家属大声呼叫，此时同病室患儿16床王祥的液体也输完，也在按铃呼叫。1分钟后一位实习护生带着两袋药液匆匆赶来，在叫了患儿名字后换上液体。输液十几分钟后，家属起身查看药液输注了多少，发现药袋的名字不是自己小孩的名字，立即叫来责任护士，发现液体输错。实习护生误将16床王祥的药液给15床王翔换上，同时16床王祥正在输注的药液是15床王翔的。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　执行查对制度不到位。实习护生只查对了姓名，未查对床号，导致两个同音不同字同居一间病房的患儿同时发生用药错误。

2．带教老师未做到放手不放眼 实习护生未在护士（带教老师）指导下开展有关工作，而是单独进行护理操作，独立为患者更换液体。《护士条例》规定：在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。

3．主班护士及责任护士的病房管理风险防范意识差 为患者安排床位时，未注意将名字相近似的患者安排在不同房间，同时未将这一情况向全科护士做出警示，造成了易出错的工作环境。

4．带教老师对实习护生的核心制度培训不到位，培训中未关注细节。在换液体时未核对瓶签与巡视卡上患者的床号、姓名、药名等信息是否相符。核对患者名字时不是问患者叫什么名字，而是直接叫患者名字。事后，家属回忆，实习护生仅直接叫了15床患儿的姓名，但未核对床号与手腕带。

5．病房排班欠合理，未做到弹性排班。当天病房有10台手术，中午时间仅按常规安排二名护士上班，造成了特定时间内，护理人力资源不足的状态，手术多、上班护士少。事发时间段责任护士均忙着接、送手术，客观上造成了实习护生独立操作的机会。

1．迅速由教学质控组对全院各科室的实习护生带教情况实行检查。及时通知各科室护士重视带教工作，在带教老师不在场的情况下，实习护生不得独立从事护士工作。

2．对护理工作中涉及查对制度的相关环节进行检查，看操作流程是否完善。如流程不完善，迅速完善，并由科室做好培训，立即执行。如流程完善，则对相关责任人进行告知、警示。

3．对本科室高峰时间段护理人力资源相对不足的时间进行统计，进行预见性的弹性排班，降低因人力相对不足造成的护理风险。

4．将同名患者调整到不同房间、不同护理组，并在护士配药室、护士办公室等处张贴警示，每班重点交接班，警示护士注意勿混淆这两个患者，严格查对，注意护理安全。

5．护士长根据该病房不同时段工作量，合理排班、做到弹性排班。当病房配备的护士数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准时，向相关主管部门申请补充护士。

1．每年带教老师、实习护生培训内容要增加中华人民共和国《护士条例》的学习，使全体人员知法守法，依法执业。

2．在临床护理工作中严格按照核心制度执行的同时，加大力度提高护理人员的执行力。

3．加强实习护生培训，进行细节管理。对工作中涉及查对制度的各操作环节进行识别、培训、考核，力求实习护生熟练掌握。

4．对同姓名或相近姓名患者同时住院时，平诊患者尽量避开同一时间段内住院。如无法安排，则将患者安排在不同医师、不同护理组的床位上。尽可能创造不出错的环境。床位安排做出要求。

一、《2009年CHA患者安全目标》——严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（见附录1）

二、中华人民共和国《护士条例》（见附录7）