采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。

（1）主诉及现病史情况

1）主诉：多为结婚后（同居）×年，未避孕××年（月）未育。

2）婚育史：需了解结婚（同居）时间及尝试怀孕的时间；应详细了解既往生育史，包括既往使其他异性受孕情况。注意在私密场合探询，以获得可靠病史。还应了解女方基本生育力情况，如年龄、月经是否规律、常规检查情况，特别要了解女方输卵管检查通畅情况。

3）性生活史：需了解性生活频率、质量及能否在阴道内射精。

4）生育力检测及治疗史：要详细询问并记录既往生育力检测和治疗情况，尤其是精液分析结果。注明既往治疗方案、是否正确实施及治疗结果等细节。

（2）既往史：主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。要重点询问与生育相关的疾病和因素，包括炎症、发热史、对生育有影响的不良生活习惯、环境与职业因素等。高温环境作业者、有电磁辐射与放射线接触史者、长途驾驶员等对生育有一定影响 ^［16］。

（3）家族史、遗传性疾病史：父母身体状况、有无近亲结婚，有无遗传性疾病史，母亲生育情况及兄妹健康生育情况等。

（4）过敏史、手术外伤史：有药物、试剂等过敏史者，选择进一步治疗方案时要考虑。了解泌尿生殖系统手术外伤史，还要注意有无骨盆外伤史等。

（5）配偶病史：主要了解月经史、生育史、避孕史（女方是否曾使用宫内节育器 ^［17］）、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活工作因素等。

（1）体检应在温暖的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。

（2）全身检查：重点应注意体型及第二性征。测量身高、体重及血压 ^［18］，注意体态和外形（躯干肢体比例，第二性征，体毛分布），有无男性乳房发育等。

（3）生殖系统检查：应注意有无外生殖器官器畸形，还要检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等。嘱患者做 Valsalva动作以判断是否存在精索静脉曲张并予分度。

（4）直肠指诊：主要检查前列腺情况。精囊一般不易触及，如有明显触痛或其他异常发现，需进行经直肠超声检查。

（5）其他检查：射精功能障碍可进行神经反射检查，具体参阅《早泄诊断与治疗指南》。

（1）常规项目

1）精液分析：包括分析精子和精浆特征与参数，结果会受许多因素干扰，只能提供判断男性生育力的可能性。仅通过一份精液标本的评估无法确定一位男性精液质量的特征。进行2～3次精液分析有助于获取基线数据 ^［19］。

世界卫生组织2010年公布了《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第5版，2010年） ^［20］标准化程序进行精液分析和质量控制（表1-1）。无精子症精液分析应特别慎重，至少要进行3次以上严格的精液采集和分析以确诊 ^［21］。如精液分析报告提示圆形细胞增多、白细胞增多等均需进一步检测（表1-2）。

由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第5版的相关推荐参考值在一定范围内尚有争议，总体而言不少地方存在第4版 ^［22］与第5版并存的局面。尽管如此，第5版提出的有关精液分析质量控制的概念、方法值得推荐和参照执行（表1-3）。

2）生殖系统超声：根据患者体检及精液分析情况，考虑合并隐睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况时，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。阴囊超声主要检测双侧睾丸、附睾、精索静脉及近端输精管。通过测量睾丸上下径、左右径、前后径，并使用公式校正后计算睾丸容积（容积=睾丸上下径×左右径×前后径×0.7）。如发现无精子症患者有双侧附睾细网状改变，考虑存在附睾或输精管的梗阻 ^［23］。对于精索静脉曲张，可得到明确诊断。

经直肠超声主要检测前列腺、精囊、输精管和射精管。可发现的一系列表现包括，射精管囊肿、射精管扩张（宽度大于2mm）、射精管结石或钙化、精囊扩张（前后径大于15mm）以及精囊发育不良或不发育（前后径小于7mm）、输精管发育不全和前列腺钙化灶/不均质等。

（2）推荐项目：除了常规项目，还可选择下列有关检查：

1）抗精子抗体（AsAb）检测：大量研究资料表明10%～30%的不育患者血清或精浆中可检测到AsAb ^［24］。具体的检测方法参见《男科实验室检查手册》。

2）性激素检测：性激素检测主要针对可疑生精功能受损、性腺功能低下及性功能（性欲）异常的患者进行。

3）外周血染色体核型等遗传学检测：对于有家族史、怀疑有染色体异常（如Klinefelter’s综合征）或精液分析异常（特别是严重少、弱、畸精子症）患者，可进行染色体核型分析等遗传学检测。对严重少弱精子症及无精子症患者建议同时进行Y染色体微缺失检测。

4）支原体、衣原体检测：已有较多研究 ^{［25，26］}支持支原体、衣原体感染是导致精子浓度、活力及形态异常的原因之一。对精液参数异常患者，尤其是精液白细胞增多、合并尿道分泌物的患者应进行支原体和衣原体检测。

5）精子存活率检测：主要用于反映活精子所占比例，可用染色排除法或低渗肿胀实验来鉴定。

6）射精后尿离心检测：主要针对无精液症或精液量少者，根据射精后尿离心检测是否找到精子可辅助诊断逆行射精或部分逆行射精。

7）精子-宫颈黏液体内试验：即性交后试验，其目的是测定宫颈黏液中的活动精子数目，以及评估性交几小时后精子的存活状态。同时也可以用于评估男性或配偶AsAb阳性的意义 ^［27］。特别当男方手淫取精困难，无法进行精液常规检查时，可以通过性交后试验来了解精液的状况。性交后9～14小时子宫颈内黏液中存在任何快速前向运动精子，可以排除宫颈因素以及男方或女方的精子自身免疫因素导致不育的可能。当观察到非前向运动精子显示颤动现象，提示宫颈黏液中或者精子表面可能存在AsAb。但也有观点认为，性交后试验缺乏临床意义 ^［28］。

8）精子-宫颈黏液体外试验：可应用几项体外穿透试验来详细评估精子-宫颈黏液相互作用。通常在性交后试验为阴性结果后才进行，并且使用供者精液和供者宫颈黏液作为对照，进行交叉试验可以提供更多的信息。

9）精子处理技术：根据每份精液的具体情况选择上游法或密度梯度法。

10）诊断性睾丸/附睾取精术：无精子症患者因诊断和治疗需要，可考虑实施诊断性睾丸/附睾取精术。常用的几种手术方法：

开放手术活检：剪切下的睾丸组织，放入Bouin液中而不能使用甲醛。应同时做涂片细胞学检查以了解精子存在情况。

经皮睾丸穿刺活检术：比睾丸开放活检更为简便，但获取的标本量少，可能无法进行病理组织学检查。

睾丸细针精子抽吸术（testicular sperm aspiration，TESA）：有研究 ^［29］认为使用睾丸细针抽吸术损伤小，且可以进行多点抽吸，而另一些研究 ^［30］则认为该技术不像开放活检那样得到有效的病理诊断。

其他方法包括，经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperpaspiration，PESA）、显微外科附睾精子抽吸术（microscopic epididymal sperpaspiration，MESA）、显微外科睾丸切开取精术。

任何一种手术方法获得的精子可考虑超低温冷冻保存以备ICSI使用。

睾丸活检病理结果推荐使用Johnsen评分法见表1-4 ^［31］。

11）其他：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺素等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变，尤其在无法解释的PRL水平持续增高或者促性腺激素不足病例中更有必要，这些患者可能还需要进一步检查，如GnRH测定和其他垂体激素功能检查测定。以往为明确输精管道通畅性而进行的输精管精囊造影，现认为其操作本身及造影剂可能会导致输精管道的进一步梗阻，已不再使用。

（3）可选择项目

1）阴囊红外线温度测定法：亚临床型或I度精索静脉曲张等患者，可进行该检测。

2）输精管探查术：为了鉴别梗阻性无精子症或睾丸生精功能障碍无精子症，明确梗阻部位、范围及梗阻原因，可选择输精管探查术。该操作必须在同时准备进行输精管道再通手术的情况下实施。

3）活性氧（reactive oxygen species，ROS）检测：ROS的检测对于预测精子是否会因氧自由基的攻击而受损伤有着重要的意义 ^［32］。

另外，人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA检测精子形态等试验尚处于探索阶段，主要用于科研，可供临床选用。

男性不育症可简要分为4大类16小类：

（1）不明原因性不育；

（2）单纯精浆异常；

（3）男性免疫性不育。

（1）医源性因素；

（2）全身性因素；

（3）先天性异常；

（4）获得性睾丸损伤；

（5）精索静脉曲张；

（6）附属性腺感染性不育；

（7）内分泌原因。

（1）特发性少精子症；

（2）特发性弱精子症；

（3）特发性畸形精子症；

（4）梗阻性无精子症；

（5）特发性无精子症。

分别叙述如下：

1.性交和/或射精功能障碍 勃起功能障碍请参阅《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》；射精功能障碍引起的不育包括不射精、逆行射精和严重早泄请参阅《早泄诊断与治疗指南》。

2.精子和精浆检测异常与否

（1）不明原因性不育：指病史、体检以及精子和精浆检测都无异常发现的男性不育患者。

（2）单纯性精浆异常：指患者精液分析的精子检测指标正常，但精浆检测有异常发现。

（3）男性免疫性不育：大量研究资料表明10%～30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb，但血清AsAb是否有临床意义还存在争议 ^{［24，27，28］}。

3.病因明确的男性不育症 这些诊断首先要求患者必须有正常的勃起和射精能力，精浆检测正常，但精子指标有异常。根据病史、生殖腺毒素接触史、体检和辅助检查可以得出明确原因。

（1）医源性因素：由于用药、放疗或者手术因素（如某些手术可能导致逆行射精或不射精、损伤输精管造成部分或完全性输精管梗阻）导致的男性不育。

（2）全身性原因：消耗性疾病和生殖腺毒素接触导致精子质量异常、生育力降低。

（3）先天性异常：由于睾丸下降不全、先天性输精管缺如或其他先天生殖管道发育异常、染色体核型异常等遗传性病因导致的精子质量异常乃至无精子症。

（4）获得性睾丸损伤：腮腺炎、梅毒、结核引发睾丸炎导致精子质量下降乃至无精子症。睾丸外伤、睾丸肿瘤也会降低男性生育力。

（5）精索静脉曲张：由于精索静脉扩张、扭曲、瓣膜功能障碍，导致静脉血液回流障碍，影响睾丸功能，出现精液参数和精子功能异常引起男性不育。

（6）附属性腺感染性不育：是导致男性不育的可能原因之一，但并非绝对会导致生育力降低或不育。关于前列腺炎与不育的关系仍存在争议。

（7）内分泌原因：下丘脑-垂体-性腺轴系任何一个环节的异常均可导致睾酮水平降低即性腺功能低下，引起精液异常而降低生育力，有的会出现性功能障碍而导致男性不育。性腺功能低下主要包括：继发性性腺功能低下和原发性性腺功能低下。具体见表1-5。

4.其他病因

（1）特发性少-弱-畸形精子症：仅有精液分析异常而没有上述各种异常，临床可诊断为特发性少精子症、特发性弱精子症或特发性畸形精子症。有的同时具备以上三个诊断的两个或三个。

（2）梗阻性无精子症：指由于双侧输精管道梗阻导致精液中未见精子和生精细胞。

（3）特发性无精子症：临床上均表现为非梗阻性无精子症，其病因不明，诊断往往依靠排除法。

根据患者的病史、生殖腺毒素接触情况、体格检查以及辅助检查结果等，明确发病部位（睾丸前、睾丸性或睾丸后不育），按照诊断流程可以得出初步诊断（详见附录1、附录2）。

（1）男性不育的治疗成功与否，只能间接通过配偶临床妊娠来评估。故其诊断治疗方案的选择，要遵照循证医学原则，参考女性年龄与生育力状况。

（2）按照精液参数对男性不育症的分类，如分为无精子症、少弱精子症或畸形精子症，这只是对精液参数的基本评估，不能据此对男性不育做出病因诊断。

（3）对男性不育症要分类诊断，对因处理。

（4）如果精液分析结果异常，则需结合病史进一步分析原因。在精液物理参数异常时，尤其要重视询问患者标本采集时的情况，是否有部分精液遗漏，禁欲天数，运送情况等。如精液量少，pH值低于7.0，需考虑射精不完全、射精管梗阻、部分逆行射精等情况，如精液中未查及精子，还要排除先天性双侧输精管缺如等。

（1）近90%夫妇在12个月内可自然受孕。曾认为12个月经周期或1年未避孕的性生活之后，或35岁以上妇女在6个月经周期或6个月未避孕的性生活之后仍未怀孕才考虑进行男性不育症的评估 ^［33］。现在观点认为男性生育状况评估随时可以进行，主要取决于夫妇对生育的要求，尤其对有家族原因或怀疑夫妇任何一方有异常时，无需尝试自然怀孕1年以上即可以接受评估 ^［34］。

（2）男性生育状况的评估应该包括基本项目及特殊项目，前者主要用于一般筛查，包括病史、体检、精液分析；后者主要用于确诊和疾病分类，根据基本项目的检测结果及患者的不同要求，包括生殖系统超声、内分泌激素检测、精浆检测、染色体检测及睾丸取精术等。

（3）由于男性生育状况的波动变化性，评估也应有时效性和空间性。不同实验室、不同时间、治疗的不同阶段都可能影响评估结果。因此，建议男性生育状况的准确评估应该是在没有治疗干预（尤其是药物治疗）的前提下，由具备合格的质控系统和资质的单一实验室在3～6个月内进行，并进行严密随访。

（4）对初次就诊的患者，如果精液分析检测结果正常，排除患者夫妇的性生活异常，完成女方生育能力评价后，考虑到精液参数波动性，一次检测可能存在偏差，可继续尝试怀孕2个月，2个月后再进行一次精液常规分析。

（5）如近期有感染、发热、劳累者，考虑身体状况导致的精液质量异常，需在身体状态恢复后再次复查。发热达39℃以上者，对睾丸生精功能影响较大，建议2个月后复查精液。

（6）精液分析参考值范围的准确定义是获得生育所必需的最低水平，因此根据精液分析结果可初步了解男性的生育力状况。如检测结果低于参考值水平，提示有不育可能；高于参考值水平，则提示具有生育能力。但一些不育患者的检测结果可高于最低值，而有些已生育者的检测结果可却低于最低值。